作者:占伊揚(yáng)1，王潔2，賈堅(jiān)1，

戴冠群1，梁艷1，徐艷玲1，

張陽(yáng)陽(yáng)1，費(fèi)嬌嬌1，徐瑞彤1單位:1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2.南京醫(yī)科大學(xué)第八章

全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究第一節(jié)全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的概述第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本步驟和程序第三節(jié)全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的倫理問(wèn)題第四節(jié)基于循證醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本概念、意義全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本步驟和程序全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的倫理問(wèn)題；循證醫(yī)學(xué)概述；循證全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的概述第一節(jié)（一）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的定義全科醫(yī)學(xué)的科學(xué)研究是指利用科學(xué)的原理和方法對(duì)全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域涉及的問(wèn)題進(jìn)行闡述和分析，并提出解決方法和措施。由于全科醫(yī)學(xué)涉及領(lǐng)域較廣，全科醫(yī)學(xué)的研究目標(biāo)可以是某一領(lǐng)域內(nèi)的問(wèn)題，也可以是涉及幾個(gè)領(lǐng)域的問(wèn)題，全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究所用的科研方法隨著研究目標(biāo)的不同而不同。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本概念（二）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的目的更好的促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)展和完善全科醫(yī)學(xué)的理論體系，提高全科/家庭醫(yī)療的效率和品質(zhì)鞏固全科醫(yī)學(xué)的專業(yè)地位和?？频匚煌ㄟ^(guò)研究來(lái)確定和拓展醫(yī)學(xué)上的獨(dú)特領(lǐng)域，并能以嚴(yán)肅的態(tài)度實(shí)踐和發(fā)展可用于全科/家庭醫(yī)療的臨床診療技能指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)教育與服務(wù)的開(kāi)展評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)計(jì)劃（包括醫(yī)學(xué)生、住院醫(yī)生等），以提高教育和培訓(xùn)的實(shí)效全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的范疇全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.專業(yè)性研究主要包括全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論研究、教育研究和臨床醫(yī)療服務(wù)研究，承擔(dān)者多為從事全科醫(yī)學(xué)教育、服務(wù)和研究的人員2.非專業(yè)性研究如家庭社會(huì)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、兒童教育學(xué)等，此部分研究多由全科醫(yī)學(xué)相關(guān)領(lǐng)域的專家來(lái)承擔(dān)（四）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的內(nèi)容全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的內(nèi)容豐富，可涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，包含全科醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題研究，流行病學(xué)研究，衛(wèi)生服務(wù)研究，全科醫(yī)學(xué)教育研究，行為學(xué)、心理學(xué)及社會(huì)學(xué)方面的研究，人類學(xué)研究等等。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（五）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的學(xué)科基礎(chǔ)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的觀念，即醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的科學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2.臨床流行病學(xué)現(xiàn)代臨床流行病學(xué)是將流行病學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)方法引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，從病人的個(gè)體診治擴(kuò)大到群體特征的研究，用嚴(yán)格的設(shè)計(jì)、衡量和評(píng)價(jià)來(lái)探討疾病的病因、發(fā)病機(jī)理、診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后的規(guī)律。（五）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的學(xué)科基礎(chǔ)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）3.社會(huì)醫(yī)學(xué)立足于社區(qū)是全科醫(yī)學(xué)區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)專科的顯著特點(diǎn)之一。社會(huì)醫(yī)學(xué)或社區(qū)醫(yī)學(xué)是社會(huì)學(xué)和醫(yī)學(xué)的結(jié)合，綜合研究人群健康和社會(huì)因素的關(guān)系，根據(jù)社會(huì)和社區(qū)主要的衛(wèi)生問(wèn)題，制訂有效的防治措施，促進(jìn)社區(qū)人群的身心健康。4.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)就是研究如何使有限的經(jīng)濟(jì)資源能滿足社會(huì)和居民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，達(dá)到衛(wèi)生資源的最佳配置和合理使用的目的。（六）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.選題和立題全科醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，全科醫(yī)學(xué)的科研首先應(yīng)從日常醫(yī)療、衛(wèi)生保健的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，從中選擇迫切需要解決的而結(jié)合文獻(xiàn)閱讀確定又是尚未解決的、可選作研究的課題。在立題的時(shí)候要考慮到課題的必要性及其可行性。2.制定研究方案一般在研究方案中應(yīng)明確下列問(wèn)題：研究對(duì)象、樣本及樣本量，收集資料的方法，統(tǒng)計(jì)分析方法，主要評(píng)價(jià)或研究指標(biāo)，研究的進(jìn)度及經(jīng)費(fèi)預(yù)算，研究所需的人力、物力及必要的條件。（六）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）3.收集資料一般有文獻(xiàn)法、試驗(yàn)法和調(diào)查法。文獻(xiàn)法是任何研究選題所必須采用的方法；試驗(yàn)法是在研究課題的要求和需要下，設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行觀察、記錄，取得所需的資料；現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查是據(jù)所需的信息設(shè)計(jì)調(diào)查表格或選用統(tǒng)一的量表，通過(guò)信訪、訪談等方式獲得資料。4.整理分析資料整理分析資料是對(duì)所收集的資料進(jìn)行審核，補(bǔ)充不完整的部分，剔除不真實(shí)、不合要求的部分，并按分析資料的要求進(jìn)行分類。（六）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）5.解釋結(jié)果描述研究結(jié)果的含義、意義、應(yīng)用前景，從正面解釋陽(yáng)性結(jié)果、闡述研究成果，并從反面指出研究存在的不足、分析解釋陰性結(jié)果，建議進(jìn)一步的研究方向和內(nèi)容。4.論文的寫作和發(fā)展研究論文的撰寫是科研工作的最后一道程序，也是十分重要的工序。其目的是總結(jié)研究工作的發(fā)現(xiàn)，上升到理論高度，用于指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐。因此必須重視論文的寫作和發(fā)表，不能“只顧耕耘，不問(wèn)收獲”。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本步驟和程序基本步驟和程序包括研究問(wèn)題的確立研究設(shè)計(jì)預(yù)試驗(yàn)研究資料的收集、整理與分析科研報(bào)告和論文的撰寫研究結(jié)果的發(fā)表、推廣與應(yīng)用（一）研究問(wèn)題的確立（選題）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）1.提出問(wèn)題所有的科研均始于一個(gè)問(wèn)題。提出研究問(wèn)題、形成科研假設(shè)是研究的第一步，也是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。2.查閱文獻(xiàn)查閱文獻(xiàn)和提出問(wèn)題確立問(wèn)題是相互結(jié)合相互伴隨進(jìn)行的，當(dāng)然文獻(xiàn)的檢索、閱讀和分析也應(yīng)該是伴隨整個(gè)科研過(guò)程的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的、持續(xù)的過(guò)程。（一）研究問(wèn)題的確立（選題）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）3.形成假設(shè)假設(shè)（hypothesis）也稱假說(shuō)，指對(duì)已確立的研究問(wèn)題提出一個(gè)預(yù)期性的研究結(jié)果，或是對(duì)研究問(wèn)題作出一種因果關(guān)系的預(yù)測(cè)。簡(jiǎn)言之，假說(shuō)就是假定的答案。哥倫布有一句名言：“沒(méi)有假說(shuō)，實(shí)驗(yàn)無(wú)從談起?！?.科研立項(xiàng)科技立項(xiàng)是科技管理部門中的一項(xiàng)工作，就是科技管理中項(xiàng)目的確立，也是指科研工作的一個(gè)程序，是指通過(guò)申請(qǐng)、審批等流程，建立一個(gè)科研項(xiàng)目課題。科學(xué)研究前需要確定課題的立項(xiàng)依據(jù)、研究?jī)?nèi)容和目標(biāo)、研究方法、技術(shù)路線、預(yù)期結(jié)果、項(xiàng)目人員及經(jīng)費(fèi)預(yù)算等，并進(jìn)行可行性論證，撰寫并提交項(xiàng)目申請(qǐng)書等材料到有關(guān)歸口部門（單位），進(jìn)行申請(qǐng)、審核、審批再確定能否立項(xiàng)。（一）研究問(wèn)題的確立（選題）全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）3.形成假設(shè)假設(shè)（hypothesis）也稱假說(shuō)，指對(duì)已確立的研究問(wèn)題提出一個(gè)預(yù)期性的研究結(jié)果，或是對(duì)研究問(wèn)題作出一種因果關(guān)系的預(yù)測(cè)。簡(jiǎn)言之，假說(shuō)就是假定的答案。哥倫布有一句名言：“沒(méi)有假說(shuō)，實(shí)驗(yàn)無(wú)從談起?！?.科研立項(xiàng)科技立項(xiàng)是科技管理部門中的一項(xiàng)工作，就是科技管理中項(xiàng)目的確立，也是指科研工作的一個(gè)程序，是指通過(guò)申請(qǐng)、審批等流程，建立一個(gè)科研項(xiàng)目課題?？茖W(xué)研究前需要確定課題的立項(xiàng)依據(jù)、研究?jī)?nèi)容和目標(biāo)、研究方法、技術(shù)路線、預(yù)期結(jié)果、項(xiàng)目人員及經(jīng)費(fèi)預(yù)算等，并進(jìn)行可行性論證，撰寫并提交項(xiàng)目申請(qǐng)書等材料到有關(guān)歸口部門（單位），進(jìn)行申請(qǐng)、審核、審批再確定能否立項(xiàng)。（二）研究設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）2.科研設(shè)計(jì)的類型與方法（1）按研究性質(zhì)主要分為:①量性研究（quantitativeresearch）②質(zhì)性研究（qualitativestudy）（2）按研究時(shí)序主要分為：①回顧性研究（retrospectivestudy）②前瞻性研究（prospectivestudy）（3）按設(shè)計(jì)內(nèi)容主要分為：①觀察性研究（observationalstudy）②實(shí)驗(yàn)性研究（experimentalstudy）③觀察性研究（observationalstudy）（1）專業(yè)設(shè)計(jì):①研究對(duì)象②研究因素③效應(yīng)和指標(biāo)（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)：①對(duì)照②隨機(jī)③重復(fù)④盲法1.科研設(shè)計(jì)的主要內(nèi)容（二）研究設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）4.研究資料的收集、整理與分析科研實(shí)施的過(guò)程就是不斷地收集資料的過(guò)程，這是整個(gè)科研過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)?？蒲薪Y(jié)果要從收集到的原始數(shù)據(jù)或原始資料中推論出來(lái)，資料的真實(shí)性與準(zhǔn)確性直接關(guān)系到研究結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地收集原始資料數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)分析的前提和基礎(chǔ)，是研究結(jié)果正確可靠的保證。又稱可行性研究或試驗(yàn)研究，是指在科研方案正式實(shí)施之前，為保證科研工作的順利進(jìn)行，按科研設(shè)計(jì)方案先做一個(gè)小規(guī)模（選擇少量研究對(duì)象）的預(yù)試驗(yàn)（pilotstudy）。一般是在大規(guī)?；虼髽颖镜难芯吭O(shè)計(jì)中，考慮在研究開(kāi)始前進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，其樣本量可選擇總體設(shè)計(jì)樣本量的10%～20%。3.預(yù)試驗(yàn)（二）研究設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）4.研究結(jié)果的發(fā)表、推廣與應(yīng)用研究結(jié)果總結(jié)成文和推廣應(yīng)用既是一項(xiàng)科研活動(dòng)的終點(diǎn)，往往又是再一次科研工作的起點(diǎn)。一方面成文的研究結(jié)果和論文需要盡快發(fā)表以推廣應(yīng)用，產(chǎn)生實(shí)際的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，把科學(xué)技術(shù)潛在生產(chǎn)力轉(zhuǎn)變成為現(xiàn)實(shí)生產(chǎn)力；另一方面，科技新知識(shí)、新理論、新技術(shù)、新方法也必須接受實(shí)踐檢驗(yàn)，在實(shí)踐中進(jìn)一步豐富、發(fā)展和完善。科研報(bào)告和論文是科研工作的書面總結(jié)，也是科研工作的論證性文章。撰寫科研報(bào)告或論文有一定的格式要求，要求寫作不僅是用文字將研究數(shù)據(jù)材料統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)確而規(guī)范地表達(dá)出來(lái)，還要通過(guò)邏輯推理，論證結(jié)果的科學(xué)性、實(shí)用性，要求立題新穎、論點(diǎn)突出、目的明確、論據(jù)可靠、描述清晰、可讀性強(qiáng)，即做到求新、求真、求規(guī)范。5.科研報(bào)告和論文的撰寫全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究意義第二節(jié)全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量、增進(jìn)人民健康科研旨在研究人類生命本質(zhì)及其疾病的發(fā)生、發(fā)展、防治、消滅的規(guī)律，以達(dá)到增進(jìn)人類健康，提高人們勞動(dòng)能力和延長(zhǎng)壽命的目的。隨著社會(huì)不斷進(jìn)步，我國(guó)的醫(yī)學(xué)模式和疾病譜已發(fā)生了顯著的變化，有組織、有目的地開(kāi)展科學(xué)研究，可以深入系統(tǒng)地總結(jié)以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加深對(duì)人的生命和疾病現(xiàn)象及其發(fā)生、發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，可以不斷發(fā)展醫(yī)學(xué)新理論，開(kāi)拓研究新領(lǐng)域，攻克技術(shù)新難關(guān)，不斷尋求維護(hù)人類健康和防治疾病的最佳途徑和方法，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量，滿足人民對(duì)醫(yī)療技術(shù)日益增長(zhǎng)的需要。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能促進(jìn)學(xué)科建設(shè)，指導(dǎo)全科醫(yī)學(xué)教育與服務(wù)的開(kāi)展學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的主要環(huán)節(jié)，沒(méi)有高水平的科研支持，學(xué)科建設(shè)將成為空談?，F(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)應(yīng)培養(yǎng)既掌握臨床醫(yī)療技術(shù)，又能從事科學(xué)研究的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，通過(guò)科研工作，不但可以鞏固執(zhí)業(yè)醫(yī)師已有的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，掌握和跟蹤國(guó)內(nèi)及國(guó)際最新醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)和趨勢(shì)，擴(kuò)大醫(yī)學(xué)知識(shí)范圍，活躍思維方式，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)務(wù)實(shí)的科研作風(fēng)。更重要的是通過(guò)科學(xué)研究可以培養(yǎng)出一批能刻苦鉆研，敢于設(shè)想、敢于創(chuàng)新、敢于實(shí)踐的具有較高科學(xué)素質(zhì)的全科醫(yī)生。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究可以間接評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)計(jì)劃以提高教育和培訓(xùn)的實(shí)效我們?nèi)漆t(yī)生作為新時(shí)代的主力軍，必然要擔(dān)負(fù)起這個(gè)重任，只有我們積極投身科研行列，嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)，勇于探索，才能使整個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展步入高速路?？蒲兄肥翘剿髦?，是未知之路，遇到一些挫折與挑戰(zhàn)是肯定的，但通過(guò)大家的努力，克服一切困難，向前推進(jìn)，這對(duì)于培養(yǎng)我們的堅(jiān)韌以及承受力都給予了很好的鍛煉。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究能促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)研究在解決防病治病和保護(hù)人民健康中的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題時(shí)，必定會(huì)產(chǎn)生一些有價(jià)值的科技成果。這些科技成果一方面直接發(fā)揮明顯的社會(huì)效益，另一方面通過(guò)技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)入股或吸收外資聯(lián)合生產(chǎn)等多種形式的開(kāi)發(fā)，可轉(zhuǎn)化為生產(chǎn)力，創(chuàng)造更多的社會(huì)財(cái)富，產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，可使醫(yī)院的科學(xué)研究步入以科研養(yǎng)科研的良性循環(huán)，并為醫(yī)院的發(fā)展提供良好的經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)條件。全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的倫理問(wèn)題第三節(jié)我國(guó)衛(wèi)生部1988年頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》是一份重要的指導(dǎo)性文件，包括以下幾條內(nèi)容：（一）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主要規(guī)范救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義。千方百計(jì)為病人解除病痛。尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁。文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。廉潔奉公，自覺(jué)遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。為病人保守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密?；W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中遵循倫理原則的重要性（二）全科診療思維的倫理特征1.以病人為中心（patientcentered）全科醫(yī)療思維是把人作為一個(gè)整體，充分考慮病人的各種需求。全科醫(yī)學(xué)這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)服務(wù)模式涉及生物、心理和社會(huì)多層次的服務(wù)。從時(shí)間、空間維度看，全科醫(yī)療的服務(wù)過(guò)程是人的“出生”-“成長(zhǎng)”-“中老年保健”-“臨終死亡關(guān)懷”的持續(xù)性、綜合性的照顧，實(shí)現(xiàn)全方位、多層次的關(guān)懷，高度重視人的生命質(zhì)量，處處體現(xiàn)著人文關(guān)懷和人道主義精神，標(biāo)志著人道主義精神在現(xiàn)代醫(yī)療中的回歸。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）全科診療思維的倫理特征2.以醫(yī)患互動(dòng)合作為模式醫(yī)患之間的交往已不再局限于病人就診期間，而是一種不受時(shí)間、空間、疾患類型、患病與否、是否就診等因素限制的伙伴式的、連續(xù)性的頻繁交流。這樣可以充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性，以積極的精神狀態(tài)主動(dòng)配合醫(yī)生的治療，醫(yī)患共同協(xié)商合作實(shí)現(xiàn)診療的最優(yōu)化。因此，全科診療思維又是一種醫(yī)患伙伴關(guān)系的互動(dòng)式、合作式共同參與的診療模式。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）全科診療思維的倫理特征3.以問(wèn)題為導(dǎo)向（problemoriented）這里所指的問(wèn)題是臨床問(wèn)題，不僅僅是指疾病，而對(duì)于全科醫(yī)生來(lái)說(shuō)更加強(qiáng)調(diào)的是病人主訴、常見(jiàn)癥狀、體征、診斷性試驗(yàn)檢查結(jié)果以及與病人的疾病和健康有關(guān)的心理、行為、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化、宗教、家庭、人際關(guān)系等方面的問(wèn)題。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）全科診療思維的倫理特征4.以為人民健康服務(wù)為根本宗旨在我國(guó)，“為人民服務(wù)”是社會(huì)主義道德建設(shè)的核心，同樣也是醫(yī)學(xué)道德的根本宗旨，因此，社會(huì)主義醫(yī)德基本原則中“全心全意為人民身心健康服務(wù)”的基本要求是該思想在醫(yī)療職業(yè)中的具體化。全科醫(yī)生運(yùn)用全科診療思維處理社區(qū)常見(jiàn)健康問(wèn)題的基本策略顯然不同于?？漆t(yī)生，其診療目標(biāo)不僅僅是緩解癥狀或治愈疾病，而是集預(yù)防、保健、臨床、康復(fù)、計(jì)劃生育和健康教育為一體的可持續(xù)的健康服務(wù)，是全科醫(yī)生為人民健康服務(wù)這一根本宗旨的全面體現(xiàn)，更好地踐行了社會(huì)主義醫(yī)德的核心原則及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的要求。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）恪守尊重自主醫(yī)學(xué)研究必須遵守的倫理標(biāo)準(zhǔn)是促進(jìn)和確保對(duì)所有人類受試者的尊重，保護(hù)他們的健康和權(quán)力。尊重原則肯定人人都有追求幸福的權(quán)利及為人的尊嚴(yán)，保證醫(yī)患雙方平等交往的基本原則，相比其它原則，更具有人本意義。尊重原則中要處理好病人的自主決定于醫(yī)生的特殊干涉權(quán)之間的矛盾。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、全科醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的倫理原則（二）有利不傷害醫(yī)學(xué)研究的首要目的是產(chǎn)生新知識(shí)，但它不能逾越受試者的權(quán)利及利益之上。涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究只有在其研究目的的重要性超過(guò)給受試者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)時(shí)才能進(jìn)行。必須徹底貫徹風(fēng)險(xiǎn)最小化的原則，必須對(duì)受試者的個(gè)體及群體的可預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)及負(fù)擔(dān)與可預(yù)測(cè)的受益進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，并進(jìn)行比較。當(dāng)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)受益或已得到?jīng)Q定性結(jié)果的確鑿證據(jù)是醫(yī)生必須評(píng)估是否該繼續(xù)、修正或立即停止研究。如研究過(guò)程中出現(xiàn)受試者受傷害必須得到適當(dāng)?shù)难a(bǔ)償和治療。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）公平正義要求研究者必須平等對(duì)待所有的受試者，同時(shí)也確保所有同意參與研究的受試者，均能受到公平一致的善意對(duì)待。醫(yī)學(xué)研究應(yīng)應(yīng)不分性別、年齡、膚色、種族、經(jīng)濟(jì)狀況及社會(huì)地位高低，特別是對(duì)待老人、孕婦、囚犯、兒童、精神障礙及其它無(wú)民事行為能力的人等弱勢(shì)群體應(yīng)當(dāng)給予更多的關(guān)注。在受試者招募、納入、排除、分組等程序上必須公平公正，不能有所偏差。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（四）醫(yī)療為善所有的醫(yī)學(xué)研究均是從利于病人受益、提高生命、生活質(zhì)量，消除或降低疾病損害的原則進(jìn)行。對(duì)待他人是否道德不僅在于尊重他的決定及保護(hù)他免遭傷害，還在于盡力確保他的健康，在人體醫(yī)學(xué)研究中病人的健康必須高于科學(xué)研究自身。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（五）知情同意例如研究某種藥物對(duì)某種疾病的治療效果，需招募受試者，參與試驗(yàn)研究的受試者必須是給予充分知情同意下自愿參加的。在確保潛在受試者理解信息后，醫(yī)生或其他一位具備資格的人必須征求受試者自由表達(dá)的知情同意，并書面同意。如果無(wú)法書面同意，非書面同意必須正式記錄，并有證人。對(duì)于一個(gè)不能給予知情同意的受試者，醫(yī)生必須從合法授權(quán)人那里征的知情同意。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（六）生命價(jià)值生命價(jià)值屬性是指生命體在一定的社會(huì)關(guān)系中扮演一個(gè)有意義的社會(huì)角色所表現(xiàn)出來(lái)的社會(huì)屬性。準(zhǔn)生命與之的區(qū)別在于是否具有價(jià)值屬性及意識(shí)。因此從事干細(xì)胞研究如果確實(shí)對(duì)人類健康有益的科學(xué)研究是一種選擇。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（七）保密原則參加研究的受試者的個(gè)人信息，資料存儲(chǔ)、管理、運(yùn)用上必須遵守受試者的資料所有權(quán)、隱私權(quán)和保密性。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）基于循證醫(yī)學(xué)的全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐第四節(jié)（一）循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）是20世紀(jì)90年代興起的一門新興學(xué)科。DavidSackett教授將其定義為：慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人的技能和經(jīng)驗(yàn)，并充分考慮病人的價(jià)值和期望，從而做出合理的醫(yī)療決策。其實(shí)質(zhì)是現(xiàn)代臨床醫(yī)療診治決策的科學(xué)方法學(xué)，然而，在實(shí)際運(yùn)用中應(yīng)強(qiáng)調(diào)其醫(yī)學(xué)人文學(xué)的價(jià)值，因循證醫(yī)療實(shí)踐的核心思想是“最佳研究證據(jù)”“臨床醫(yī)生技能與經(jīng)驗(yàn)”以及“病人期望與價(jià)值觀”三者的完美結(jié)合，即“僅有證據(jù)不足以作出臨床決策”。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）一、循證醫(yī)學(xué)的概述（二）臨床流行病學(xué)是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)基礎(chǔ)20世紀(jì)30年代Johnr.Paul首先提出了臨床流行病學(xué)的概念，后經(jīng)幾十年的發(fā)展，特別是從20世紀(jì)60年代后，流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理及方法拓展到與臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，極大豐富和發(fā)展了臨床研究的方法學(xué)。在臨床研究實(shí)踐中，提高了對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的整體規(guī)律的宏觀認(rèn)識(shí)，深化了對(duì)疾病診斷、治療和防治方法的科學(xué)觀，有效地提升了臨床醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的水平，為現(xiàn)代臨床流行病學(xué)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（三）實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的意義目前，循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用已深入至醫(yī)療衛(wèi)生各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，紐約時(shí)報(bào)曾將循證醫(yī)學(xué)稱為“震蕩世界的偉大思想之一”，是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命。循證醫(yī)學(xué)的作用和價(jià)值總結(jié)如下：第一，學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的方法學(xué)能夠促進(jìn)醫(yī)生不斷更新自身理論水平，形成批判性思維，從而提高臨床決策能力；第二，實(shí)施循證醫(yī)療能夠節(jié)約醫(yī)療資源，減少不必要的浪費(fèi)；第三，循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵將病人的價(jià)值觀、期望值、信仰等問(wèn)題納入其中，從而指導(dǎo)醫(yī)生遵循生物社會(huì)心理模式，提供人性化的服務(wù)，提升病人滿意度，促進(jìn)醫(yī)患和諧；最后，有學(xué)者提出，循證醫(yī)學(xué)能夠促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，這為我國(guó)目前全科醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀提供一條出路。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（一）循證全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐的目的運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的理論和方法指導(dǎo)全科醫(yī)生開(kāi)展工作是保障服務(wù)質(zhì)量的有效途徑，這尤其體現(xiàn)在基層單位開(kāi)展預(yù)防保健、慢性病管理、康復(fù)醫(yī)療、健康管理等工作中。首先通過(guò)有效的溝通，建立積極的醫(yī)患關(guān)系并在全面采集病史、體檢以及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等檢查資料的基礎(chǔ)上，應(yīng)用自己的知識(shí)與臨床技能，發(fā)現(xiàn)和診斷個(gè)人、家庭、社區(qū)的疾病與健康問(wèn)題，再結(jié)合當(dāng)前醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)并考慮病人的意愿與臨床醫(yī)療的具體環(huán)境做出診治決策，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病與健康問(wèn)題的有效療和照顧。全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）二、循證全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐完整的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐包括5個(gè)步驟提出明確的臨床問(wèn)題系統(tǒng)全面查找證據(jù)嚴(yán)格評(píng)估證據(jù)后效評(píng)價(jià)，止于至善全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）循證全科醫(yī)療實(shí)踐的步驟臨床醫(yī)生采取三種模式在實(shí)踐中運(yùn)用證據(jù)：“拷貝”模式：完全遵照有威望專家的意見(jiàn)做決定，缺失尋證查證評(píng)估取證的過(guò)程，有主觀片面之嫌“運(yùn)用”模式：檢索嚴(yán)格評(píng)價(jià)過(guò)的證據(jù)資源如證據(jù)總結(jié)用于決策，可節(jié)約大量尋證時(shí)間，但完整性可能不足“實(shí)踐”模式：完全遵照上述步驟實(shí)施循證實(shí)踐，雖內(nèi)容相對(duì)全面，但時(shí)間花費(fèi)較大全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）循證全科醫(yī)療實(shí)踐的步驟如何選擇亟待解決的問(wèn)題：在全科醫(yī)療領(lǐng)域中涉及面最廣的問(wèn)題在論斷與鑒別診斷、預(yù)防與治療過(guò)程中最需要解決的問(wèn)題醫(yī)患雙方最關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題目前最有可能解決的問(wèn)題全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）循證全科醫(yī)療實(shí)踐的步驟PICO標(biāo)題患病人群或健康問(wèn)題（patientsproblem）與診斷治療有關(guān)的病人特征（年齡性別、地域、種族、環(huán)境、職業(yè)）等待解決的健康問(wèn)題（現(xiàn)患疾病以及其他有臨床意義的癥狀等）干預(yù)措施或暴露因素（interventionexposure）暴露的危險(xiǎn)因素診斷性試驗(yàn)方法預(yù)防與治療方法比較干預(yù)或暴露措施（comparisoncontrol）對(duì)照組的干預(yù)措施、治療藥物、診斷方法可能是空白對(duì)照臨床結(jié)局（outcome）希望達(dá)到的治療目標(biāo)及效果（如病死率、治愈率等）

PCO原則全科醫(yī)學(xué)概論（第5版）（二）循證全科醫(yī)療實(shí)踐的步驟1.提出明確的臨床問(wèn)題例1：一位50歲的女性更年期失眠病人，因擔(dān)心副作用未曾使用安眠藥，有朋友推薦褪黑素學(xué)（melatonin）可以治療失眠（insomnia）。于是她向全科醫(yī)生詢問(wèn)，