2025年醫(yī)保基礎(chǔ)政策解讀考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高（）元/人/年，達(dá)到（）元/人/年。A.30，670B.40，680C.20，660D.50，690答案：A2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，在職職工個(gè)人賬戶由（）和（）兩部分構(gòu)成。A.個(gè)人繳費(fèi)全部、單位繳費(fèi)的30%B.個(gè)人繳費(fèi)的50%、單位繳費(fèi)的50%C.個(gè)人繳費(fèi)全部、單位繳費(fèi)的20%D.個(gè)人繳費(fèi)的80%、單位繳費(fèi)的20%答案：C3.2025年起，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲模ǎ唧w由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。A.2%B.3%C.4%D.5%答案：B4.參保人員在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元，居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元（以中等統(tǒng)籌地區(qū)為例）。A.800，1200B.1000，1500C.600，1000D.1200，1800答案：B5.國家醫(yī)保藥品目錄2025年調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年獲批的創(chuàng)新藥B.罕見病治療藥物C.已進(jìn)入省級臨時(shí)目錄的藥品D.療效不明確的輔助用藥答案：D6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員未辦理備案但屬于“急診搶救”情形的，其報(bào)銷比例（）。A.降低10個(gè)百分點(diǎn)B.與備案人員一致C.降低5個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷答案：B7.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的（）確定，支付比例不低于（）。A.50%，60%B.40%，65%C.30%，70%D.60%，50%答案：A8.DRG支付方式改革中，“分組”的核心依據(jù)是（）。A.患者年齡B.疾病診斷和手術(shù)操作C.醫(yī)院等級D.住院天數(shù)答案：B9.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對定點(diǎn)零售藥店的重點(diǎn)檢查內(nèi)容不包括（）。A.串換藥品B.虛記費(fèi)用C.為非參保人員刷卡D.藥品明碼標(biāo)價(jià)答案：D10.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級評估結(jié)果有效期為（），到期需重新評估。A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B11.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費(fèi)基數(shù)可在當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的（）之間選擇。A.60%-300%B.50%-200%C.70%-250%D.80%-350%答案：A12.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳后（）享受待遇；超過3個(gè)月補(bǔ)繳的，設(shè)置（）待遇等待期。A.立即，3個(gè)月B.次日，1個(gè)月C.次月，6個(gè)月D.無等待期，12個(gè)月答案：A13.2025年醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)（）場景全覆蓋，包括掛號、就診、購藥、結(jié)算等。A.一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)答案：B14.門診慢特病病種范圍2025年擴(kuò)展至（）種以上，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實(shí)際確定。A.20B.25C.30D.35答案：C15.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次2025年目標(biāo)是基本實(shí)現(xiàn)（）統(tǒng)籌。A.縣級B.市級C.省級D.國家級答案：C16.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).只能轉(zhuǎn)移至新參保地個(gè)人賬戶C.自動清零D.可轉(zhuǎn)移或一次性提?。ú糠值貐^(qū)）答案：B17.2025年起，藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)原則上按（）確定。A.中選價(jià)格B.原醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)C.市場平均價(jià)格D.中選價(jià)格的80%答案：A18.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的中醫(yī)適宜技術(shù)診療費(fèi)用，醫(yī)保支付比例可在原基礎(chǔ)上提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B19.新生兒參保實(shí)行“（）”政策，出生后（）內(nèi)辦理參保登記的，自出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.落地即保，90天B.按月參保，30天C.年度參保，60天D.自愿參保，180天答案：A20.醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基金累計(jì)結(jié)存原則上不超過（）個(gè)月的平均支付水平。A.3B.6C.9D.12答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍包括（）。A.未就業(yè)的本地戶籍居民B.持有居住證的外地戶籍居民C.在校大中專學(xué)生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：ABC2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)保支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.交通事故中由第三方承擔(dān)的C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.符合規(guī)定的住院床位費(fèi)答案：ABC3.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.個(gè)人賬戶可支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費(fèi)用B.提高門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至購買商業(yè)健康保險(xiǎn)D.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)答案：AB4.國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.保基本、強(qiáng)基層B.以臨床價(jià)值為導(dǎo)向C.動態(tài)調(diào)整、有進(jìn)有出D.優(yōu)先納入價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥答案：ABC5.異地就醫(yī)直接結(jié)算“備案渠道”包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站D.撥打12333熱線答案：ABCD6.醫(yī)保基金監(jiān)管的“負(fù)面清單”行為包括（）。A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目C.按規(guī)定上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)D.串換藥品、耗材答案：ABD7.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)方向有（）。A.全面推行DRG/DIP支付B.探索門診按人頭付費(fèi)C.中醫(yī)特色優(yōu)勢病種按療效付費(fèi)D.所有病種均實(shí)行單病種付費(fèi)答案：ABC8.大病保險(xiǎn)的“傾斜支付”對象包括（）。A.特困人員B.低保對象C.普通參保居民D.返貧致貧人口答案：ABD9.長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，資金籌集渠道包括（）。A.職工醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)B.個(gè)人繳費(fèi)C.財(cái)政補(bǔ)助D.福利彩票公益金答案：ABCD10.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.解除勞動關(guān)系證明（限職工醫(yī)保）C.原參保地醫(yī)保參保憑證D.近期1寸免冠照片答案：AC三、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（）答案：√2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金一律不予支付。（）答案：×（急診搶救除外）3.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)高于非中選藥品的，參保人員使用非中選藥品需按標(biāo)準(zhǔn)全額自付。（）答案：×（需自付差額部分）4.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）5.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)與基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。（）答案：×（單獨(dú)計(jì)算）6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“分解住院”方式降低次均費(fèi)用的行為屬于醫(yī)保基金欺詐騙保。（）答案：√7.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，可選擇只繳納統(tǒng)籌基金部分，不建立個(gè)人賬戶。（）答案：√8.醫(yī)保電子憑證與身份證、社保卡具有同等效力，可作為就醫(yī)購藥的身份憑證。（）答案：√9.參保人員因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)保基金全額支付。（）答案：×（按規(guī)定由基本醫(yī)保支付，不足部分由相關(guān)部門補(bǔ)助）10.2025年醫(yī)?；饘?shí)行“收支兩條線”管理，納入財(cái)政專戶，專款專用。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共6題）1.簡述2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。答案：①參保對象不同：居民醫(yī)保覆蓋非就業(yè)居民，職工醫(yī)保覆蓋就業(yè)人員及靈活就業(yè)人員；②繳費(fèi)方式不同：居民醫(yī)保按年繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助，職工醫(yī)保按月繳費(fèi)、單位和個(gè)人共擔(dān)；③個(gè)人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)靈活就業(yè)人員可選擇不設(shè)），居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶；④待遇水平不同：職工醫(yī)保住院和門診報(bào)銷比例通常高于居民醫(yī)保；⑤繳費(fèi)年限要求不同：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（一般20-30年）可享受退休待遇，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。2.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制在待遇優(yōu)化方面有哪些具體措施？答案：①提高普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例，政策范圍內(nèi)支付比例不低于50%，退休人員適當(dāng)提高；②擴(kuò)大門診慢特病病種范圍至30種以上，優(yōu)化準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷流程；③規(guī)范門診特殊病種待遇，統(tǒng)一同一病種在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付政策；④探索將部分高頻、費(fèi)用較高的門診檢查、治療項(xiàng)目納入統(tǒng)籌支付范圍；⑤強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診保障，引導(dǎo)參保人員首診在基層。3.國家醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的主要流程包括哪些環(huán)節(jié)？答案：①申報(bào)階段：企業(yè)提交藥品申報(bào)材料，經(jīng)形式審查后進(jìn)入專家評審；②評審階段：由臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域?qū)＜覍λ幤返呐R床價(jià)值、經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)保基金影響等進(jìn)行綜合評審；③談判/競價(jià)階段：對擬納入的專利藥、獨(dú)家藥品開展價(jià)格談判，對非獨(dú)家藥品進(jìn)行競價(jià)；④公布階段：經(jīng)國家醫(yī)保局審核后，發(fā)布新版藥品目錄及調(diào)整結(jié)果；⑤落地執(zhí)行階段：各統(tǒng)籌地區(qū)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成目錄落地，調(diào)整醫(yī)保信息系統(tǒng)。4.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的具體要求是什么？答案：①先備案：參保人員需在就醫(yī)前通過線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保網(wǎng)廳）或線下（經(jīng)辦窗口、定點(diǎn)醫(yī)院）渠道完成備案，備案時(shí)需選擇就醫(yī)地；②選定點(diǎn)：備案后，在就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)；③持碼卡就醫(yī)：就醫(yī)時(shí)需使用醫(yī)保電子憑證或社會保障卡作為身份憑證，結(jié)算時(shí)直接按參保地政策報(bào)銷，只需支付個(gè)人自付部分。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強(qiáng)化了哪些措施？答案：①推進(jìn)智能監(jiān)控全覆蓋，利用大數(shù)據(jù)篩查異常診療行為；②開展“雙隨機(jī)、一公開”檢查，擴(kuò)大檢查覆蓋面；③建立醫(yī)保基金社會監(jiān)督員制度，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)欺詐騙保行為；④加大處罰力度，對欺詐騙保機(jī)構(gòu)和個(gè)人依法處騙取金額2-5倍罰款，納入失信聯(lián)合懲戒；⑤強(qiáng)化部門協(xié)同，聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門開展專項(xiàng)整治；⑥落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員信用管理，建立黑名單制度。6.簡述DRG支付方式的核心原理及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。答案：核心原理：根據(jù)患者的疾病診斷、手術(shù)操作、年齡、并發(fā)癥等因素，將病例分入不同的診斷相關(guān)組（DRG），每組對應(yīng)一個(gè)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在該組內(nèi)“結(jié)余留用、超支自負(fù)”。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①引導(dǎo)規(guī)范診療行為，減少過度檢查、過度用藥；②推動成本控制，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；③促進(jìn)分級診療，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治輕癥患者；④倒逼醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理，提升醫(yī)療質(zhì)量和效率；⑤可能導(dǎo)致部分復(fù)雜病例收治積極性下降，需通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制平衡。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：張某為某市企業(yè)職工（參加職工醫(yī)保），2025年5月因突發(fā)急性闌尾炎在該市三級醫(yī)院住院治療，住院總費(fèi)用1.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用1.5萬元，目錄外費(fèi)用0.3萬元。該市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)1000元，報(bào)銷比例80%（退休人員提高5%，張某為在職）。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：①起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元（需個(gè)人自付）；②目錄內(nèi)費(fèi)用扣除起付線后：15000-1000=14000元；③統(tǒng)籌基金支付：14000×80%=11200元；④個(gè)人自付部分=起付線+目錄外費(fèi)用+目錄內(nèi)自付部分=1000+3000+（14000-11200）=1000+3000+2800=6800元。案例2：李某為某縣農(nóng)村居民（參加居民醫(yī)保），2025年7月因患尿毒癥需長期門診透析治療，已申請辦理門診慢特病（尿毒癥）。該縣居民醫(yī)保政策：門診慢特病不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例70%，年度最高支付限額10