2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治紀(jì)委督導(dǎo)反饋問題排查報(bào)告2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治開展以來，XX省紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合省醫(yī)保局、衛(wèi)健委、審計(jì)廳等部門組建5個(gè)專項(xiàng)督導(dǎo)組，采取“四不兩直”調(diào)研、大數(shù)據(jù)比對(duì)、全鏈條追溯、多部門聯(lián)查等方式，對(duì)16個(gè)地市、82家三級(jí)醫(yī)院、127家基層衛(wèi)生院、315家定點(diǎn)零售藥店及12家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展實(shí)地督導(dǎo)，覆蓋住院、門診、藥店購藥等全場(chǎng)景，調(diào)取醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)1200余萬條，走訪患者及家屬687人次，查閱病歷、財(cái)務(wù)憑證等資料4.2萬份。經(jīng)系統(tǒng)排查，共梳理突出問題5大類23項(xiàng)，具體情況如下：一、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套保問題依然存在，隱蔽性、團(tuán)伙性特征突出（一）虛記服務(wù)項(xiàng)目套取基金。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用“時(shí)間差”“項(xiàng)目拆分”等手段虛增服務(wù)量，XX市第一人民醫(yī)院2024年1月至2025年3月住院病歷顯示，神經(jīng)外科同一護(hù)理組在3小時(shí)內(nèi)為12名患者完成“特級(jí)護(hù)理”（標(biāo)準(zhǔn)為每小時(shí)至少1次巡視），經(jīng)調(diào)取監(jiān)控核實(shí)，實(shí)際僅開展4次常規(guī)巡查，涉及虛記護(hù)理次數(shù)237次，違規(guī)使用基金1.8萬元；XX縣中醫(yī)院將“靜脈注射”拆分為“靜脈穿刺”“藥物配置”等3個(gè)項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)，2024年以來累計(jì)多收468例，套取基金12.3萬元。（二）偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告騙保。個(gè)別醫(yī)院與檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)內(nèi)外勾結(jié)，通過“空檢”“替換樣本”等方式偽造檢查結(jié)果。督導(dǎo)組調(diào)取XX市中心醫(yī)院2024年腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，23例患者連續(xù)3個(gè)月檢測(cè)值無波動(dòng)且均高于正常值上限，經(jīng)核查患者實(shí)際未進(jìn)行抽血，系醫(yī)生與某第三方檢驗(yàn)公司串通，通過偽造電子報(bào)告騙取基金，涉及金額47.6萬元；XX區(qū)婦幼保健院將120例孕婦無創(chuàng)DNA檢測(cè)樣本集中送檢后，將未檢測(cè)的58例樣本編造虛假結(jié)果，套取基金32.8萬元。（三）掛床住院、虛假入院問題未根治?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)利用農(nóng)村患者對(duì)政策不熟悉的漏洞，通過“誘導(dǎo)住院”“空床住院”套保。XX縣XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2025年1-4月收治的112例“高血壓”“糖尿病”患者中，37例實(shí)際未在院接受治療，僅在入院當(dāng)天進(jìn)行簡單檢查后離院，醫(yī)院每日虛記床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，涉及違規(guī)金額9.2萬元；XX鄉(xiāng)衛(wèi)生院通過給村醫(yī)“人頭費(fèi)”（每介紹1例住院患者獎(jiǎng)勵(lì)200元）誘導(dǎo)村民住院，2024年以來累計(jì)違規(guī)收治“掛床”患者213例，套取基金28.7萬元。二、過度診療、不合理用藥問題頻發(fā)，加重基金負(fù)擔(dān)（一）無指征檢查濫用。部分醫(yī)院為增加收入，對(duì)普通患者過度開展高值檢查。XX省腫瘤醫(yī)院2024年門診收治的“甲狀腺結(jié)節(jié)”患者中，89例無惡性特征卻進(jìn)行PET-CT檢查（單次費(fèi)用約1.2萬元），經(jīng)專家評(píng)審，僅12例符合指征，違規(guī)使用基金92.4萬元；XX市第二人民醫(yī)院對(duì)“上呼吸道感染”患者常規(guī)開具胸部CT（費(fèi)用260元），2024年以來累計(jì)為1378例患者進(jìn)行無指征檢查，涉及金額35.8萬元。（二）超量、超范圍用藥普遍。部分醫(yī)生違反臨床路徑，開具“大處方”“人情方”。XX縣人民醫(yī)院心內(nèi)科2024年1-12月出院患者中，42%的患者同時(shí)使用5種及以上心血管藥物，其中17例存在“阿司匹林+氯吡格雷+華法林”三重抗栓（僅適用于特定手術(shù)患者），經(jīng)藥學(xué)專家評(píng)估，89%屬超范圍用藥，涉及金額21.6萬元；XX區(qū)XX藥店2024年銷售記錄顯示，某糖尿病患者1年內(nèi)購買胰島素筆32支（常規(guī)用量為每年8-12支），經(jīng)追溯系藥店與患者串通，通過“拆單”“虛開”方式套取醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，累計(jì)違規(guī)金額4.7萬元。（三）高值耗材過度使用。骨科、心內(nèi)科等領(lǐng)域存在“能保守治療卻手術(shù)、能使用國產(chǎn)耗材卻用進(jìn)口”現(xiàn)象。XX市中醫(yī)院骨科2024年收治的“腰椎間盤突出”患者中，28例符合保守治療指征卻實(shí)施椎間融合術(shù)，額外使用國產(chǎn)融合器（單價(jià)8000元），經(jīng)測(cè)算多支出基金22.4萬元；XX市中心醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)“穩(wěn)定性心絞痛”患者常規(guī)植入心臟支架，2024年以來為53例患者植入支架（其中21例狹窄程度＜70%，不符合指南推薦），涉及違規(guī)使用基金106萬元。三、藥品耗材采購環(huán)節(jié)亂象滋生，利益輸送問題凸顯（一）采購價(jià)格虛高。部分藥品耗材實(shí)際采購價(jià)與醫(yī)保支付價(jià)存在“價(jià)差空間”，XX省藥械集中采購平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，某品牌心血管支架（中選價(jià)850元）在XX市XX醫(yī)院實(shí)際采購價(jià)僅720元，但仍按850元向醫(yī)保報(bào)銷，2024年以來累計(jì)套取差價(jià)14.3萬元；某中藥注射劑（醫(yī)保支付價(jià)68元/支）在XX縣衛(wèi)生院采購價(jià)僅45元，通過虛增采購量、虛報(bào)價(jià)格套取基金27.9萬元。（二）“帶金銷售”暗流涌動(dòng)。部分藥械企業(yè)通過“學(xué)術(shù)會(huì)議贊助”“專家評(píng)審費(fèi)”等隱蔽方式向醫(yī)院輸送利益。督導(dǎo)組在XX市第三人民醫(yī)院審計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，2024年3月至2025年2月，某制藥公司以“臨床研討會(huì)”名義向醫(yī)院支付費(fèi)用58萬元，其中42萬元用于科室聚餐、專家旅游，16萬元以“咨詢費(fèi)”名義發(fā)放給醫(yī)生，涉及心內(nèi)科、呼吸科等5個(gè)科室12名醫(yī)務(wù)人員；XX縣XX鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張某收受某醫(yī)藥代表現(xiàn)金12萬元，違規(guī)將其代理的高價(jià)藥納入采購目錄，2024年以來采購該藥品3200盒，多支出基金41.6萬元。（三）庫存管理漏洞明顯。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品耗材入庫、出庫記錄不完整，存在“賬實(shí)不符”問題。XX區(qū)婦幼保健院2024年庫存臺(tái)賬顯示某兒童退燒藥庫存1200盒，但實(shí)地盤點(diǎn)僅680盒，經(jīng)核查系工作人員王某（藥劑科主任）將520盒藥品以“買一送一”形式私下銷售給藥店，套取醫(yī)?；?.3萬元；XX市XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2024年采購的1000支胰島素筆（醫(yī)保支付價(jià)450元/支）中，320支未錄入系統(tǒng)直接用于“人情處方”，涉及違規(guī)金額14.4萬元。四、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理存在漏洞，智能監(jiān)管效能未充分釋放（一）數(shù)據(jù)采集不精準(zhǔn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接不順暢，導(dǎo)致數(shù)據(jù)漏傳、錯(cuò)傳。XX省醫(yī)保智能審核系統(tǒng)2025年1-4月預(yù)警數(shù)據(jù)顯示，XX市XX醫(yī)院23%的門診處方未上傳藥品規(guī)格（如“阿司匹林”未區(qū)分25mg/片與100mg/片），導(dǎo)致系統(tǒng)無法準(zhǔn)確判斷是否超量；XX縣XX鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院47%的住院病歷缺少“手術(shù)等級(jí)”“麻醉方式”等關(guān)鍵信息，智能審核規(guī)則無法觸發(fā)，2024年以來漏審違規(guī)費(fèi)用11.7萬元。（二）異常數(shù)據(jù)處置滯后。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)預(yù)警信息核查不及時(shí)，存在“重預(yù)警、輕處置”現(xiàn)象。XX市醫(yī)保中心2024年收到智能審核預(yù)警信息1.2萬條，僅核查3800條（核查率31.7%），其中“同一患者30天內(nèi)重復(fù)購買胰島素超過3支”預(yù)警426條，僅處置78條，導(dǎo)致XX糖尿病?？漆t(yī)院通過“拆單開藥”套取基金23.5萬元；XX縣醫(yī)保局對(duì)“單張?zhí)幏浇痤~超過5000元”的127條預(yù)警未及時(shí)核查，經(jīng)查系某藥店為8名患者虛開“中藥調(diào)理方”，涉及金額63.8萬元。（三）跨部門數(shù)據(jù)共享不足。醫(yī)保、公安、市場(chǎng)監(jiān)管等部門數(shù)據(jù)壁壘未完全打通，導(dǎo)致騙保行為難以及早發(fā)現(xiàn)。XX市某“空殼”藥店2024年通過偽造購藥記錄套取基金87萬元，其工商注冊(cè)信息顯示經(jīng)營地址為居民住宅，但醫(yī)保部門未與市場(chǎng)監(jiān)管部門共享注冊(cè)地址核查數(shù)據(jù)，直至群眾舉報(bào)后才發(fā)現(xiàn)；XX縣某診所2024年為17名死亡患者（戶籍已注銷）開具“慢性病用藥”，因醫(yī)保部門未與公安部門共享死亡人員信息，導(dǎo)致違規(guī)使用基金5.2萬元。五、基層監(jiān)管力量薄弱，責(zé)任落實(shí)存在“上熱中溫下冷”現(xiàn)象（一）監(jiān)管隊(duì)伍能力不足。部分縣區(qū)醫(yī)保部門編制少、專業(yè)人才缺，XX市XX區(qū)醫(yī)保局僅有3名專職監(jiān)管人員（轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)127家），2024年以來僅開展2次全覆蓋檢查；XX縣醫(yī)保監(jiān)管科科長李某（非醫(yī)學(xué)背景）對(duì)病歷審核、藥品配伍等專業(yè)知識(shí)掌握不足，2024年核查的32起違規(guī)案例中，11起因“未發(fā)現(xiàn)過度診療問題”被上級(jí)駁回。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任虛化。部分醫(yī)院內(nèi)部質(zhì)控流于形式，XX省人民醫(yī)院2024年內(nèi)部醫(yī)保自查報(bào)告顯示“零違規(guī)”，但督導(dǎo)組抽查50份病歷發(fā)現(xiàn)，17份存在“無指征使用抗生素”問題，涉及金額3.4萬元；XX縣中醫(yī)院醫(yī)?？朴韶?cái)務(wù)科人員兼任，2024年未開展1次內(nèi)部培訓(xùn)，導(dǎo)致3名醫(yī)生因“不熟悉醫(yī)保目錄”超范圍開藥，違規(guī)使用基金7.6萬元。（三）部門協(xié)同監(jiān)管缺位。部分地方醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制未有效運(yùn)轉(zhuǎn)，XX市2024年僅開展1次多部門聯(lián)查（計(jì)劃4次），導(dǎo)致某民營醫(yī)院通過“虛假住院+虛記檢查”套保長達(dá)10個(gè)月（2024年2月至12月），涉及金額112萬元；XX縣醫(yī)保局與公安局“行刑銜接”不暢，2024年發(fā)現(xiàn)的2起涉嫌騙保案件（涉案金額超5萬元）未及時(shí)移送，直至2025年3月督導(dǎo)組介入后才啟動(dòng)刑事程序。問題成因分析一是利益驅(qū)動(dòng)下的“逐利性醫(yī)療”未根本扭轉(zhuǎn)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)（尤其是民營醫(yī)院、基層機(jī)構(gòu)）存在“以藥養(yǎng)醫(yī)”“以檢養(yǎng)醫(yī)”路徑依賴，將醫(yī)?；鹨暈椤疤粕狻?，通過虛構(gòu)服務(wù)、過度診療等方式套取資金彌補(bǔ)運(yùn)營缺口。二是制度執(zhí)行存在“空轉(zhuǎn)”。盡管國家和省級(jí)層面出臺(tái)了醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理?xiàng)l例、智能審核規(guī)則等制度，但部分地方在落實(shí)中搞“變通”，對(duì)“關(guān)鍵少數(shù)”（如院長、科主任）的監(jiān)督制約不到位，內(nèi)部質(zhì)控、處方點(diǎn)評(píng)等制度流于形式。三是監(jiān)管技術(shù)支撐不足。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)雖已覆蓋主要違規(guī)場(chǎng)景，但對(duì)“低標(biāo)準(zhǔn)入院”“輕度過度診療”等模糊行為識(shí)別能力有限，跨部門數(shù)據(jù)共享仍停留在“文件層面”，未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交互。四是問責(zé)追責(zé)偏軟偏松。部分地方對(duì)違規(guī)行為“重經(jīng)濟(jì)處罰、輕紀(jì)律處分”，2024年XX省醫(yī)保部門查處的237起案件中，僅12名責(zé)任人被黨紀(jì)政務(wù)處分（占比5.1%），導(dǎo)致違法成本低、震懾效果弱。下一步整改建議（一）強(qiáng)化全鏈條治理，嚴(yán)打“監(jiān)守自盜”。對(duì)虛構(gòu)服務(wù)、偽造報(bào)告等惡意騙保行為“零容忍”，建立“一案雙查”機(jī)制，既查醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為，又查醫(yī)保經(jīng)辦、衛(wèi)生監(jiān)管等部門履職情況。2025年6月底前，對(duì)全省2024年以來查處的醫(yī)?；鸢讣_展“回頭看”，重點(diǎn)核查是否存在“以罰代刑”“降格處理”問題，對(duì)涉案金額超5萬元或涉及公職人員的案件提級(jí)辦理。（二）完善制度漏洞，規(guī)范醫(yī)療行為。修訂《XX省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》，明確“特級(jí)護(hù)理”“靜脈注射”等服務(wù)的操作標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)費(fèi)規(guī)則；制定《臨床檢查檢驗(yàn)合理性評(píng)價(jià)指南》，對(duì)CT、MRI等檢查的適用指征、頻次作出量化規(guī)定；建立藥品耗材“采購價(jià)-支付價(jià)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息平臺(tái)實(shí)時(shí)上傳采購發(fā)票，杜絕“低買高報(bào)”套取差價(jià)行為。（三）提升智能監(jiān)管效能，織密數(shù)據(jù)“天網(wǎng)”。2025年8月底前完成全省醫(yī)保信息平臺(tái)3.0版升級(jí)，新增“住院患者在院時(shí)長監(jiān)測(cè)”“藥品劑量合理性校驗(yàn)”等23項(xiàng)智能審核規(guī)則；推動(dòng)醫(yī)保與公安（戶籍）、民政（死亡）、市場(chǎng)監(jiān)管（注冊(cè)地址）等部門數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，建立“死亡人員自動(dòng)停?！薄翱諝C(jī)構(gòu)自動(dòng)預(yù)警”機(jī)制；對(duì)預(yù)警信息實(shí)行“紅黃綠”分級(jí)處置，紅色預(yù)警（涉案金額超1萬元）24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)核查，黃色預(yù)警（5000-1萬元）3個(gè)工作日內(nèi)反饋，綠色預(yù)警（5000元以下）5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。（四）壓實(shí)主體責(zé)任，建強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立醫(yī)保管理部門（二級(jí)以上醫(yī)院配備5名以上專職人員，基層機(jī)構(gòu)配備2名以上），將醫(yī)?；鹗褂们闆r納入醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、院長年薪考核重要指標(biāo)；2025年9月底前完成全省醫(yī)保監(jiān)管人員輪訓(xùn)（重點(diǎn)培訓(xùn)病歷審核、數(shù)據(jù)比對(duì)等技能），每個(gè)縣區(qū)至少配備3名具有醫(yī)學(xué)或藥學(xué)背景的專職監(jiān)管員；推動(dòng)醫(yī)保、衛(wèi)健、審計(jì)等部門建立“聯(lián)合檢查、結(jié)果互認(rèn)”機(jī)制，2025年每季度開展1次跨部門聯(lián)查，減少重復(fù)檢查。（五）強(qiáng)化警示震懾，培育合規(guī)文化。選取10起典型案例（如“偽造檢查報(bào)告騙保”“基