2025年醫(yī)保基金管理突出問題自查自糾臺帳一、基金使用不規(guī)范問題1.具體問題描述：XX市第一人民醫(yī)院（三級甲等）呼吸內(nèi)科存在虛構(gòu)“低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療”項目行為。2025年3月，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過“治療項目執(zhí)行記錄缺失”規(guī)則預(yù)警，經(jīng)人工核查1-2月該科室醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)共開具該治療項目320例，其中280例無患者治療設(shè)備使用記錄、護理執(zhí)行簽字及患者知情同意書，涉及違規(guī)金額14.8萬元（單價530元/次，平均每例2次）。-涉及單位/科室：XX市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科、醫(yī)?？?問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年3月15日（智能監(jiān)控預(yù)警+人工復(fù)核）-責(zé)任主體：呼吸內(nèi)科（直接責(zé)任，項目開具及執(zhí)行管理）、醫(yī)保科（院內(nèi)醫(yī)保監(jiān)管責(zé)任）-整改措施：①立即暫停該科室“低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療”項目醫(yī)保結(jié)算（3月16日執(zhí)行）；②開展1-3月全院該項目專項病歷核查，抽取500例病歷交叉核驗治療記錄與收費一致性（3月20日啟動，4月5日完成）；③對呼吸內(nèi)科主任、分管副主任及涉事醫(yī)師進行約談，扣發(fā)3-4月績效獎金（3月25日完成）；④修訂醫(yī)院《醫(yī)療服務(wù)項目收費管理辦法》，明確“治療類項目需同步上傳設(shè)備使用日志、護理執(zhí)行記錄至HIS系統(tǒng)，否則不得計費”（4月10日發(fā)布）；⑤與醫(yī)保部門對接，將HIS系統(tǒng)治療記錄字段與醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)強制關(guān)聯(lián)，未匹配則無法提交結(jié)算（4月20日完成系統(tǒng)改造）。-整改時限：2025年4月30日（系統(tǒng)改造及制度修訂）-整改進展：截至2025年5月10日，已完成病歷核查，確認(rèn)280例違規(guī)，追回醫(yī)保基金14.8萬元；科室責(zé)任人已處理；系統(tǒng)關(guān)聯(lián)規(guī)則已上線，4月20日后新產(chǎn)生的該項目均需同步上傳執(zhí)行記錄。-責(zé)任人：王某某（呼吸內(nèi)科主任）、陳某某（醫(yī)?？瓶崎L）-備注：該問題為智能監(jiān)控“治療項目無執(zhí)行記錄”規(guī)則首次觸發(fā)的典型案例，已納入市醫(yī)保局“虛構(gòu)服務(wù)”警示案例庫。2.具體問題描述：XX區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一級）存在“串換藥品劑型”違規(guī)行為。2025年4月，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核2025年第一季度門診慢特病結(jié)算數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)，該中心為高血壓患者開具的“苯磺酸氨氯地平片（5mg×28片/盒，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)4.2元/盒）”，實際發(fā)放“苯磺酸氨氯地平片（5mg×7片/盒，市場價格1.2元/盒）”，涉及患者42人次，多計醫(yī)?；?260元（每盒多計4.2-1.2=3元，人均3盒）。-涉及單位/科室：XX區(qū)XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診、藥房-問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月20日（經(jīng)辦機構(gòu)人工審核+藥品出入庫數(shù)據(jù)比對）-責(zé)任主體：全科門診（處方開具）、藥房（藥品發(fā)放）、醫(yī)保科（審核責(zé)任）-整改措施：①追回多計基金1260元（4月25日完成）；②對涉事醫(yī)師（張某某）、藥師（李某某）進行院內(nèi)通報批評，扣發(fā)4月績效（4月28日執(zhí)行）；③建立“藥品出入庫-處方-發(fā)放”三聯(lián)核對機制，每日由醫(yī)?？瞥椴?%門診慢特病處方（5月1日起實施）；④升級HIS系統(tǒng)，處方藥品規(guī)格與庫存藥品規(guī)格強制匹配，不匹配則無法完成發(fā)藥（5月15日完成系統(tǒng)改造）。-整改時限：2025年5月31日（系統(tǒng)改造及機制落實）-整改進展：截至2025年6月1日，基金已追回，責(zé)任人已處理；三聯(lián)核對機制運行正常，系統(tǒng)匹配功能上線后未再發(fā)現(xiàn)類似問題。-責(zé)任人：張某某（全科醫(yī)師）、李某某（藥房組長）、趙某某（醫(yī)?？聘笨崎L）-備注：問題根源為藥房庫存管理混亂，已同步整改藥品采購及庫存盤點制度。二、審核監(jiān)管不到位問題3.具體問題描述：XX縣醫(yī)保經(jīng)辦中心審核一科在2025年2月審核某民營醫(yī)院“白內(nèi)障超聲乳化術(shù)”住院費用時，未發(fā)現(xiàn)該院將“普通病房床位費（30元/日）”串換為“單獨病房床位費（120元/日）”，涉及12例患者（平均住院5日），多計醫(yī)?；?400元（每例多計90元/日×5日=450元）。-涉及單位/科室：XX縣醫(yī)保經(jīng)辦中心審核一科、XX民營醫(yī)院醫(yī)?？?問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月（市醫(yī)保局組織異地交叉檢查）-責(zé)任主體：審核一科（人工審核責(zé)任）、民營醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄔ簝?nèi)監(jiān)管責(zé)任）-整改措施：①追回多支付基金5400元（5月10日完成）；②對審核一科科長（周某某）、經(jīng)辦人員（吳某某）進行誡勉談話，扣發(fā)5月績效（5月15日執(zhí)行）；③升級智能審核規(guī)則庫，增加“床位費項目與住院類型、疾病診斷的匹配校驗”（5月20日完成）；④建立“人工審核+智能審核+交叉復(fù)核”三級審核機制，每月抽取10%住院病歷由外縣經(jīng)辦人員交叉復(fù)核（6月1日起實施）；⑤約談民營醫(yī)院負(fù)責(zé)人，要求其完善《住院床位管理辦法》，明確不同病房類型的收治標(biāo)準(zhǔn)（5月25日完成）。-整改時限：2025年6月30日（機制落實及規(guī)則升級）-整改進展：截至2025年6月20日，智能審核規(guī)則已上線，三級審核機制運行首月交叉復(fù)核發(fā)現(xiàn)2例類似問題，均已糾正；民營醫(yī)院已修訂床位管理辦法。-責(zé)任人：周某某（審核一科科長）、林某某（民營醫(yī)院院長）-備注：該問題暴露人工審核對“床位費”等低金額高頻項目的疏漏，已納入經(jīng)辦機構(gòu)“小微違規(guī)”重點監(jiān)管清單。4.具體問題描述：XX市醫(yī)保中心智能監(jiān)控科未及時更新“高值耗材使用合理性”監(jiān)控規(guī)則，導(dǎo)致2025年1-4月某骨科醫(yī)院超適應(yīng)癥使用“人工髖關(guān)節(jié)假體”（限定用于股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，實際用于骨關(guān)節(jié)炎患者）18例，涉及醫(yī)?；?5萬元（均價2.5萬元/例）。-涉及單位/科室：XX市醫(yī)保中心智能監(jiān)控科、XX骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科-問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月（國家醫(yī)保局飛行檢查）-責(zé)任主體：智能監(jiān)控科（規(guī)則維護責(zé)任）、關(guān)節(jié)外科（診療規(guī)范執(zhí)行責(zé)任）-整改措施：①追回違規(guī)基金45萬元（5月20日完成）；②對智能監(jiān)控科科長（鄭某某）進行通報批評，要求其牽頭梳理20項高值耗材監(jiān)控規(guī)則，6月10日前完成更新（5月25日啟動）；③骨科醫(yī)院開展1-5月人工髖關(guān)節(jié)假體使用病歷專項核查，邀請省骨科質(zhì)控中心專家參與評審（5月30日啟動，6月20日完成）；④將“超適應(yīng)癥使用高值耗材”納入醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》，扣減科室質(zhì)控分并與績效掛鉤（6月1日發(fā)布）；⑤市醫(yī)保中心與市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《高值醫(yī)用耗材臨床使用管理指引》，明確12類耗材的適應(yīng)癥及臨床路徑（6月15日發(fā)布）。-整改時限：2025年6月30日（規(guī)則更新及制度印發(fā)）-整改進展：截至2025年7月1日，智能監(jiān)控規(guī)則已更新，骨科醫(yī)院核查發(fā)現(xiàn)超適應(yīng)癥使用23例（含飛行檢查的18例），追回基金57.5萬元；《管理指引》已印發(fā)至全市醫(yī)療機構(gòu)。-責(zé)任人：鄭某某（智能監(jiān)控科科長）、孫某某（骨科醫(yī)院關(guān)節(jié)外科主任）-備注：國家醫(yī)保局飛行檢查將此問題列為“高值耗材監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)”典型案例，要求全省舉一反三。三、內(nèi)控管理薄弱問題5.具體問題描述：XX區(qū)醫(yī)保局財務(wù)科未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保基金財務(wù)管理制度》中“按月核對銀行賬戶”的規(guī)定，導(dǎo)致2025年1-4月兩筆異地就醫(yī)回款（3月12日28萬元、4月25日28萬元）未及時入賬，形成“賬外資金”，直至2025年5月內(nèi)部審計時發(fā)現(xiàn)。-涉及單位/科室：XX區(qū)醫(yī)保局財務(wù)科-問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月10日（內(nèi)部審計）-責(zé)任主體：財務(wù)科（基金財務(wù)管理責(zé)任）-整改措施：①立即將兩筆資金入賬，調(diào)整財務(wù)賬目（5月12日完成）；②修訂《醫(yī)保基金財務(wù)管理制度》，明確“銀行賬戶每日核對、月度對賬報告需經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)簽字”（5月18日發(fā)布）；③安裝財務(wù)系統(tǒng)與銀行系統(tǒng)直連對賬模塊，實現(xiàn)資金到賬自動提醒（5月25日完成系統(tǒng)采購，6月10日上線）；④對財務(wù)科科長（李某某）、會計（王某某）進行黨紀(jì)處分（黨內(nèi)警告），扣發(fā)5-6月績效（5月30日執(zhí)行）；⑤開展全局財務(wù)人員“基金安全”專題培訓(xùn)（6月15日完成）。-整改時限：2025年6月30日（系統(tǒng)上線及培訓(xùn)完成）-整改進展：截至2025年6月20日，直連對賬模塊已上線，每日自動核對銀行流水與財務(wù)賬；財務(wù)制度已修訂，月度對賬報告由分管副局長簽字確認(rèn)；專題培訓(xùn)覆蓋32名財務(wù)及相關(guān)崗位人員。-責(zé)任人：李某某（財務(wù)科科長）、王某某（主辦會計）-備注：該問題違反《社會保險基金財務(wù)制度》（財社〔2021〕190號）第二十三條“基金應(yīng)定期對賬”規(guī)定，已報市醫(yī)保局備案。6.具體問題描述：XX縣醫(yī)保經(jīng)辦中心信息科未落實“用戶權(quán)限分級管理”要求，2025年4月發(fā)現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中“普通審核崗”人員（陳某某）擁有“基金支付審批”權(quán)限，導(dǎo)致其違規(guī)審批2筆合計12萬元的虛構(gòu)門診特殊病費用（4月10日、4月25日）。-涉及單位/科室：XX縣醫(yī)保經(jīng)辦中心信息科、審核二科-問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月（系統(tǒng)日志審計）-責(zé)任主體：信息科（系統(tǒng)權(quán)限管理責(zé)任）、審核二科（人員管理責(zé)任）-整改措施：①追回違規(guī)支付的12萬元（5月15日完成）；②立即收回陳某某“基金支付審批”權(quán)限，調(diào)整為“僅審核”權(quán)限（5月10日執(zhí)行）；③全面梳理業(yè)務(wù)系統(tǒng)用戶權(quán)限，按照“操作-審核-審批”三級權(quán)限設(shè)置，6月5日前完成23名工作人員權(quán)限重置（5月20日啟動）；④修訂《醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理辦法》，明確“權(quán)限申請需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人、分管領(lǐng)導(dǎo)雙審批”（6月1日發(fā)布）；⑤對信息科科長（周某某）、審核二科科長（吳某某）進行誡勉談話，扣發(fā)5-6月績效（5月25日執(zhí)行）；⑥開展信息系統(tǒng)安全培訓(xùn)，覆蓋全體業(yè)務(wù)人員（6月10日完成）。-整改時限：2025年6月30日（權(quán)限重置及制度修訂）-整改進展：截至2025年6月25日，權(quán)限重置已完成，新制度已執(zhí)行；培訓(xùn)覆蓋45人，系統(tǒng)日志審計頻率由月度調(diào)整為周度。-責(zé)任人：周某某（信息科科長）、吳某某（審核二科科長）-備注：該問題屬于“系統(tǒng)權(quán)限越權(quán)操作”典型案例，已推送至省醫(yī)保局信息安全風(fēng)險庫。四、數(shù)據(jù)信息失真問題7.具體問題描述：XX市XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（承擔(dān)醫(yī)保按人頭付費簽約服務(wù)）在2025年第一季度上傳的“高血壓患者規(guī)范管理率”數(shù)據(jù)中，將28例未按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求完成季度隨訪的患者標(biāo)記為“規(guī)范管理”，導(dǎo)致醫(yī)保部門按95%的規(guī)范管理率（實際82%）結(jié)算，多支付3.2萬元。-涉及單位/科室：XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)科、醫(yī)?？?問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年4月（醫(yī)保部門現(xiàn)場核查公衛(wèi)服務(wù)記錄）-責(zé)任主體：公衛(wèi)科（數(shù)據(jù)填報責(zé)任）、醫(yī)?？疲〝?shù)據(jù)審核責(zé)任）-整改措施：①重新核算規(guī)范管理率為82%，追回多支付的3.2萬元（4月20日完成）；②對公衛(wèi)科科長（劉某某）、具體填報人員（張某某）進行批評教育，扣發(fā)4月績效（4月25日執(zhí)行）；③建立“公衛(wèi)服務(wù)記錄-系統(tǒng)數(shù)據(jù)-醫(yī)保結(jié)算”三方核驗機制，每月由醫(yī)?？瞥槿?0%簽約患者電話回訪（5月1日起實施）；④升級家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，增加“隨訪記錄上傳”強制字段（隨訪時間、方式、內(nèi)容），未填寫則無法標(biāo)記為“規(guī)范管理”（5月15日完成系統(tǒng)改造）；⑤開展公衛(wèi)人員“數(shù)據(jù)真實性”專題培訓(xùn)（5月20日完成）。-整改時限：2025年5月31日（系統(tǒng)改造及機制落實）-整改進展：截至2025年6月5日，三方核驗機制運行首月發(fā)現(xiàn)5例數(shù)據(jù)不符，已糾正；系統(tǒng)強制字段功能上線后，數(shù)據(jù)填報完整率提升至98%。-責(zé)任人：劉某某（公衛(wèi)科科長）、鄭某某（醫(yī)?？聘笨崎L）-備注：該問題影響醫(yī)保按人頭付費的精準(zhǔn)性，已納入市醫(yī)保局“簽約服務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量”重點監(jiān)管范圍。8.具體問題描述：XX縣某二級醫(yī)院在上傳2025年1-3月“日間手術(shù)”醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)時，將“普通門診手術(shù)”（非日間手術(shù)）120例錯誤標(biāo)記為“日間手術(shù)”，導(dǎo)致多享受日間手術(shù)醫(yī)保支付比例優(yōu)惠（提高5%），多計基金9.6萬元（平均每例多支付800元）。-涉及單位/科室：XX縣XX醫(yī)院外科、醫(yī)?？?問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月（醫(yī)保部門調(diào)取手術(shù)室登記本與結(jié)算數(shù)據(jù)比對）-責(zé)任主體：外科（手術(shù)類型登記責(zé)任）、醫(yī)?？疲ńY(jié)算數(shù)據(jù)審核責(zé)任）-整改措施：①追回多計基金9.6萬元（5月10日完成）；②對涉事外科醫(yī)生（王某某）、醫(yī)?？茖徍藛T（李某某）進行約談，扣發(fā)5月績效（5月15日執(zhí)行）；③修訂《日間手術(shù)管理辦法》，明確“日間手術(shù)需同時滿足入院-出院≤24小時、有日間手術(shù)專用病歷”（5月20日發(fā)布）；④在HIS系統(tǒng)中增加“日間手術(shù)”標(biāo)識校驗規(guī)則（需同時填寫入院時間、出院時間、專用病歷號），不符合則無法標(biāo)記（5月25日完成系統(tǒng)改造）；⑤開展全院“日間手術(shù)”政策培訓(xùn)（5月30日完成）。-整改時限：2025年5月31日（系統(tǒng)改造及制度修訂）-整改進展：截至2025年6月10日，系統(tǒng)校驗規(guī)則已生效，5月25日后未發(fā)現(xiàn)錯誤標(biāo)記；培訓(xùn)覆蓋120名醫(yī)護人員，日間手術(shù)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確率提升至100%。-責(zé)任人：王某某（外科主治醫(yī)師）、李某某（醫(yī)?？茖徍藛T）-備注：該問題反映醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)保支付方式改革（DIP/DRG）配套政策理解不到位，已聯(lián)合衛(wèi)生健康部門開展專項培訓(xùn)。五、政策執(zhí)行偏差問題9.具體問題描述：XX市XX區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科未及時落實2025年《關(guān)于完善“雙通道”藥品管理的通知》（X醫(yī)保發(fā)〔2025〕12號）要求，未在文件印發(fā)后30日內(nèi)（2025年3月1日前）完成符合條件的零售藥店準(zhǔn)入評估，導(dǎo)致轄區(qū)內(nèi)3家符合條件的藥店（XX大藥房、XX連鎖、XX醫(yī)藥）至5月仍未納入“雙通道”定點，76名參?；颊?-5月購買“雙通道”藥品（如抗丙肝藥索磷布韋維帕他韋片）需全額墊付，涉及墊付金額21.4萬元。-涉及單位/科室：XX區(qū)醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)管理科-問題發(fā)現(xiàn)時間：2025年5月（市醫(yī)保局督導(dǎo)檢查）-責(zé)任主體：醫(yī)藥服務(wù)管理科（政策落實責(zé)任）-整改措施：①立即啟動“雙通道”藥店準(zhǔn)入評估程序，5月20日前完成材料審核、現(xiàn)場評估（5月10日啟動）；②5月25日前將3家藥店納入“雙通道”定點，并同步更新醫(yī)保信息系統(tǒng)（5月25日完成）；③對醫(yī)藥服務(wù)管理科科長（陳某某）進行通報批評，扣發(fā)5-6月績效（5月20日執(zhí)行）；④建立“政策落實臺賬”，明確文件執(zhí)行時限、責(zé)任人和督辦節(jié)點（5月30日發(fā)布）；⑤對76名患者墊付的21.4萬元費用，6月10日前完成手工報銷（5月28日啟動報銷流程）。-整改時限：2025年6月10日（費用報銷完成）-整改進展：截至2025年6月5日，3家藥店已納入“雙通道”定點；21.4萬元墊付費用已報銷70%（15萬元），剩余部分6月10日前完成；“政策落實臺賬”已建立，覆蓋2025年1-5月18份政策文件。-責(zé)任人：陳某某（醫(yī)藥服務(wù)管理科科長）-備注：該問題違反《“雙通道”藥品管理暫行辦法》（國醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號）“準(zhǔn)入評估應(yīng)在30日內(nèi)完成”規(guī)定，已報市醫(yī)保局備案。1