2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m督導(dǎo)工作方案2025年醫(yī)保基金自查自糾督導(dǎo)工作堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的二十大和二十屆三中全會精神，嚴(yán)格落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及國家醫(yī)保局關(guān)于加強基金監(jiān)管的決策部署，聚焦“強監(jiān)管、堵漏洞、保安全”核心目標(biāo)，通過“機構(gòu)全面自查、區(qū)域交叉互查、專班重點督查、問題閉環(huán)整改”四步聯(lián)動，切實防范和打擊醫(yī)?；鹗褂妙I(lǐng)域違法違規(guī)行為，守牢人民群眾“看病錢”“救命錢”安全底線，為深化醫(yī)保制度改革、推進(jìn)健康中國建設(shè)提供堅實保障。一、組織架構(gòu)與職責(zé)分工成立2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m督導(dǎo)工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），由市醫(yī)保局主要負(fù)責(zé)同志任組長，分管基金監(jiān)管、待遇保障、經(jīng)辦服務(wù)的負(fù)責(zé)同志任副組長，成員包括市醫(yī)保局基金監(jiān)管處、待遇保障處、規(guī)劃財務(wù)處、信息中心主要負(fù)責(zé)人，市醫(yī)保中心分管負(fù)責(zé)同志，以及市衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、審計局相關(guān)業(yè)務(wù)處室負(fù)責(zé)人。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、業(yè)務(wù)指導(dǎo)組、數(shù)據(jù)監(jiān)測組、督導(dǎo)檢查組4個工作專班，明確職責(zé)如下：1.綜合協(xié)調(diào)組（市醫(yī)保局辦公室牽頭）：負(fù)責(zé)統(tǒng)籌工作進(jìn)度，制定任務(wù)清單、時間表、路線圖；協(xié)調(diào)跨部門信息共享與聯(lián)動執(zhí)法；收集整理工作動態(tài)，編發(fā)簡報，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報進(jìn)展。2.業(yè)務(wù)指導(dǎo)組（市醫(yī)保局基金監(jiān)管處牽頭）：制定自查自糾操作指南，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)、違規(guī)認(rèn)定依據(jù)及處理規(guī)范；組織對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的政策培訓(xùn)；解答自查過程中遇到的疑難問題。3.數(shù)據(jù)監(jiān)測組（市醫(yī)保局信息中心、市醫(yī)保中心聯(lián)合組建）：依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，梳理2023-2024年醫(yī)?；鹗褂卯惓?shù)據(jù)，形成“高風(fēng)險機構(gòu)清單”“高頻違規(guī)行為清單”“可疑費用臺賬”，為自查和督導(dǎo)提供數(shù)據(jù)支撐。4.督導(dǎo)檢查組（由市醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局、審計局抽調(diào)骨干組成，分3個片區(qū)工作組）：負(fù)責(zé)對區(qū)域交叉檢查、重點機構(gòu)抽查的具體實施，核查自查報告真實性，對疑似違規(guī)問題現(xiàn)場取證，提出處理建議。二、自查范圍與重點內(nèi)容（一）自查范圍覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)（含定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店）、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，以及與醫(yī)?；鹬苯酉嚓P(guān)的藥品/耗材生產(chǎn)流通企業(yè)（重點核查集中帶量采購中選產(chǎn)品的供應(yīng)、配送及價格執(zhí)行情況）。（二）重點內(nèi)容堅持“問題導(dǎo)向、精準(zhǔn)聚焦”原則，圍繞“四個維度”開展自查：1.定點醫(yī)療機構(gòu)：重點核查住院服務(wù)、門診慢特病管理、藥品/耗材使用等環(huán)節(jié)。-住院服務(wù)：是否存在“掛床住院”（患者未實際在院接受治療但計收床位費）、“分解住院”（將應(yīng)一次住院完成的治療拆分為多次）、“無指征住院”（無明確入院指征或符合出院標(biāo)準(zhǔn)仍延遲出院）；是否虛記、多記診療項目（如將一級護(hù)理計為特級護(hù)理）、串換項目（將低價項目串換為高價項目）、重復(fù)收費（同一項目在同一時段重復(fù)計費）；是否存在偽造、篡改病歷（如虛構(gòu)檢查報告、虛增手術(shù)記錄）套取基金行為。-門診慢特病：是否嚴(yán)格執(zhí)行準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病患者未達(dá)診斷指標(biāo)納入慢特?。?；是否超量開藥（單次處方超過醫(yī)保規(guī)定天數(shù)）；是否存在“空刷”醫(yī)?？ǎㄎ磳嶋H提供服務(wù)但刷卡記賬）。-藥品/耗材使用：是否存在“過度用藥”（無指征使用高價藥、超療程用藥）；是否違規(guī)使用自費藥品（未告知患者自行替換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品）；高值耗材是否“一物一碼”全程可追溯，是否存在虛記使用數(shù)量（如實際使用1個關(guān)節(jié)置換假體但計收3個）。2.定點零售藥店：重點核查藥品銷售、醫(yī)保刷卡、庫存管理等環(huán)節(jié)。-藥品銷售：是否存在“串藥”（將非醫(yī)保藥品（如保健品、日用品）刷為醫(yī)保藥品）；是否“空刷”醫(yī)?？ǎㄎ磳嶋H售藥但刷卡套取現(xiàn)金）；是否銷售假劣藥品（結(jié)合市場監(jiān)管部門藥品抽檢結(jié)果核查）。-醫(yī)保刷卡：是否落實“人卡一致”核驗（未核對參保人身份導(dǎo)致他人冒刷）；是否違規(guī)為非定點機構(gòu)代刷醫(yī)保卡（如為私人診所代收費用）。-庫存管理：是否存在“賬實不符”（系統(tǒng)庫存與實際庫存差異超過10%）；是否違規(guī)采購未中標(biāo)藥品（集中帶量采購中選品種未優(yōu)先使用）。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：重點核查審核支付、協(xié)議管理、信息系統(tǒng)安全等環(huán)節(jié)。-審核支付：是否存在“審核不嚴(yán)”（未按規(guī)定核減不合理費用）；是否“超范圍支付”（對不符合醫(yī)保目錄的項目、超限額費用違規(guī)報銷）；是否“延遲支付”（無正當(dāng)理由拖延向定點機構(gòu)撥付醫(yī)?；穑?。-協(xié)議管理：是否嚴(yán)格執(zhí)行定點醫(yī)藥機構(gòu)準(zhǔn)入退出機制（對多次違規(guī)機構(gòu)未及時處理）；是否存在“違規(guī)續(xù)簽協(xié)議”（與已解除協(xié)議機構(gòu)重新簽訂協(xié)議）。-信息系統(tǒng)安全：是否存在數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險（用戶權(quán)限管理不嚴(yán)、日志記錄不完整）；是否“違規(guī)修改數(shù)據(jù)”（未經(jīng)審批調(diào)整參保人報銷比例或費用明細(xì)）。4.藥品/耗材生產(chǎn)流通企業(yè)：重點核查集中帶量采購執(zhí)行、價格誠信、配送服務(wù)等環(huán)節(jié)。-集中帶量采購：是否按約定供應(yīng)中選產(chǎn)品（供應(yīng)率低于90%）；是否“虛高報價”（成本與中標(biāo)價差異超過合理范圍）；是否“串換產(chǎn)品”（供應(yīng)非中選產(chǎn)品冒充中選產(chǎn)品）。-價格誠信：是否存在“價格欺詐”（同一產(chǎn)品在不同地區(qū)價差超過30%且無合理理由）；是否“哄抬價格”（非中選產(chǎn)品價格異常上漲）。-配送服務(wù)：是否按合同約定時限配送（超過72小時未送達(dá)且無合理理由）；是否“斷供棄標(biāo)”（無正當(dāng)理由停止供應(yīng)中選產(chǎn)品）。三、實施步驟與時間安排本次自查自糾督導(dǎo)工作自2025年3月啟動，至12月底結(jié)束，分五個階段推進(jìn)：（一）動員部署階段（3月1日-3月15日）1.領(lǐng)導(dǎo)小組召開全市動員會議，印發(fā)《》及操作指南。2.各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)召開專題培訓(xùn)會，解讀政策要求、明確自查標(biāo)準(zhǔn)。3.數(shù)據(jù)監(jiān)測組完成2023-2024年醫(yī)保數(shù)據(jù)清洗，生成“兩清單一臺賬”（高風(fēng)險機構(gòu)清單、高頻違規(guī)行為清單、可疑費用臺賬），3月10日前推送至各機構(gòu)作為自查參考。（二）機構(gòu)全面自查階段（3月16日-5月31日）1.所有定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)企業(yè)對照自查重點，開展“拉網(wǎng)式”自查，形成《自查問題清單》及整改方案（需經(jīng)機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人簽字蓋章）。2.自查需覆蓋2023年1月1日至2024年12月31日期間的醫(yī)?；鹗褂们闆r（對2022年及以前的歷史問題，如涉及重大金額或持續(xù)違規(guī)，一并納入自查）。3.定點醫(yī)療機構(gòu)需重點核查住院病歷50份（三級醫(yī)院）、30份（二級醫(yī)院）、20份（一級及以下機構(gòu)），門診處方100張（含慢特病處方30張）；定點藥店需抽查醫(yī)保刷卡記錄200條，核對庫存臺賬與銷售記錄；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)需抽查審核支付檔案100份，檢查協(xié)議管理流程50項。4.5月31日前，各機構(gòu)將自查報告、問題清單、整改方案報送屬地醫(yī)保部門；市本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、三級醫(yī)院直接報送領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。（三）區(qū)域交叉檢查階段（6月1日-8月31日）1.由督導(dǎo)檢查組牽頭，按照“回避原則”劃分3個片區(qū)（A片：東城區(qū)、西城區(qū)；B片：南城區(qū)、北城區(qū)；C片：開發(fā)區(qū)、縣域），開展交叉檢查。2.交叉檢查采取“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場核查”方式：-數(shù)據(jù)篩查：運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，對機構(gòu)自查報告中“零問題”“低問題”機構(gòu)，以及數(shù)據(jù)監(jiān)測組推送的高風(fēng)險機構(gòu)，重點分析費用增長異常（月均增速超過20%）、次均費用偏高（高于同級別機構(gòu)均值30%）、耗材占比異常（超過40%）等指標(biāo)。-現(xiàn)場核查：每組配備醫(yī)保基金監(jiān)管、臨床醫(yī)療、藥品管理、信息系統(tǒng)等領(lǐng)域?qū)＜遥ㄟ^調(diào)閱病歷（抽查比例不低于自查階段的30%）、核對財務(wù)憑證（重點核查藥品耗材采購發(fā)票與使用記錄）、訪談醫(yī)護(hù)人員（隨機訪談10-15人）、查看監(jiān)控錄像（抽查住院部、藥房關(guān)鍵時段影像）等方式，驗證自查真實性。3.交叉檢查結(jié)束后，各片區(qū)工作組形成《交叉檢查報告》，列出“未自查發(fā)現(xiàn)問題清單”“自查問題瞞報漏報清單”，8月31日前提交領(lǐng)導(dǎo)小組。（四）重點督查與整改階段（9月1日-11月30日）1.領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)交叉檢查結(jié)果，確定10%的“高風(fēng)險機構(gòu)”開展重點督查（三級醫(yī)院3家、二級醫(yī)院5家、藥店2家），由市醫(yī)保局聯(lián)合衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局組成聯(lián)合督查組，采取“四不兩直”（不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場）方式，對疑似重大違規(guī)問題（如虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金超過50萬元、串換藥品涉及金額超過30萬元）進(jìn)行深入調(diào)查，固定證據(jù)。2.建立“問題整改臺賬”，實行“銷號管理”：-對自查發(fā)現(xiàn)的問題，機構(gòu)需在10個工作日內(nèi)完成整改，退回違規(guī)資金，修訂內(nèi)部管理制度（如完善病歷審核流程、加強醫(yī)保藥師培訓(xùn)）。-對交叉檢查、重點督查發(fā)現(xiàn)的問題，屬地醫(yī)保部門下達(dá)《整改通知書》，限定30個工作日內(nèi)完成整改；對拒不整改或整改不到位的，暫停醫(yī)保結(jié)算直至解除服務(wù)協(xié)議。-對涉嫌欺詐騙保的，及時移送公安機關(guān)；對公職人員失職瀆職的，移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)。3.整改期間，業(yè)務(wù)指導(dǎo)組定期開展“回頭看”，通過電話回訪患者（抽查比例5%）、復(fù)查病歷（抽查整改問題相關(guān)病歷20份）、核對資金退回憑證（核查違規(guī)金額100%到賬），確保整改實效。（五）總結(jié)提升階段（12月1日-12月31日）1.各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門、領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位梳理工作成果，形成《2025年醫(yī)?；鹱圆樽约m督導(dǎo)工作總結(jié)報告》，重點分析違規(guī)行為高發(fā)領(lǐng)域（如住院服務(wù)、慢特病管理）、機構(gòu)類型（如基層醫(yī)療機構(gòu)、單體藥店）、區(qū)域分布（如縣域藥店違規(guī)率偏高），提出針對性改進(jìn)措施。2.領(lǐng)導(dǎo)小組召開總結(jié)會議，通報典型案例（選取5-10例具有代表性的違規(guī)事件），推廣優(yōu)秀經(jīng)驗（如某醫(yī)院通過智能審核系統(tǒng)將違規(guī)費用率從8%降至2%）。3.結(jié)合自查自糾結(jié)果，修訂《定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，增加“自查真實性承諾”“違規(guī)行為量化扣分”等條款；完善醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則庫（新增“分解住院智能識別模型”“慢特病處方超量預(yù)警模塊”）；推動建立“醫(yī)保-衛(wèi)健-市場監(jiān)管-公安”聯(lián)合執(zhí)法長效機制，實現(xiàn)線索共享、案件共查、結(jié)果共用。四、保障措施（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)導(dǎo)小組每月召開1次專題會議，研究解決工作推進(jìn)中的難點問題；各工作專班實行“周例會”制度，及時溝通進(jìn)展、協(xié)調(diào)資源。各統(tǒng)籌區(qū)政府需將自查自糾工作納入年度考核，對因責(zé)任落實不到位導(dǎo)致基金重大損失的，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)。（二）加強技術(shù)支撐升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，接入電子病歷、醫(yī)學(xué)影像、藥品追溯等數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“診療行為-費用記錄-藥品耗材使用”全鏈條比對；引入AI輔助審核，對“掛床住院”“串換項目”等行為識別準(zhǔn)確率提升至90%以上；建立“疑點數(shù)據(jù)快速推送”機制，發(fā)現(xiàn)異常線索24小時內(nèi)推送至檢查人員。（三）注重宣傳引導(dǎo)通過官方網(wǎng)站、微信公眾號、短視頻平臺等渠道，發(fā)布《醫(yī)?；鹗褂妹靼准垺罚占啊澳男┬袨樗氵`規(guī)”“如何舉報欺詐騙?！钡戎R；對自查自糾中主動整改、成效顯著的機構(gòu)，通過“紅榜”公示；對頂風(fēng)作案、情節(jié)嚴(yán)重的機構(gòu)，通過“黑榜”曝光（需提前