2025年醫(yī)?？荚囶}庫(含參考答案)一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要由統(tǒng)籌基金和（）構(gòu)成？A.風(fēng)險(xiǎn)儲備金B(yǎng).個(gè)人賬戶C.財(cái)政補(bǔ)貼D.企業(yè)年金答案：B2.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）。A.不可補(bǔ)繳，終止醫(yī)保關(guān)系B.可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇C.需繼續(xù)逐年繳費(fèi)至規(guī)定年限，期間不享受醫(yī)保待遇D.自動轉(zhuǎn)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保答案：B3.下列不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“甲類藥品”特征的是（）。A.臨床治療必需B.使用廣泛C.療效確切D.費(fèi)用較高答案：D4.2025年起，某地職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額調(diào)整為（）。A.當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?%B.上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的5%C.與住院最高支付限額合并計(jì)算D.不低于5000元答案：D5.參保人員因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，若第三方責(zé)任明確且有賠付能力，基本醫(yī)療保險(xiǎn)（）。A.全額支付B.部分支付C.不予支付D.先行支付后追償答案：C6.關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式，下列表述正確的是（）。A.同一病種不同病情的病例支付標(biāo)準(zhǔn)相同B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)C.鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、規(guī)范診療D.僅適用于門診費(fèi)用結(jié)算答案：C7.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于（）。A.580元B.640元C.700元D.760元答案：B8.參保人員申請辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，可通過（）渠道完成。A.僅參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口B.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPC.就診醫(yī)院收費(fèi)窗口D.商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)答案：B9.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于（）。A.繳納配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)B.購買健身卡C.支付體檢費(fèi)用D.報(bào)銷美容整形費(fèi)用答案：C10.醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時(shí)，檢查人員不得少于（）。A.1人B.2人C.3人D.4人答案：B11.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.0元（取消起付線）B.100元C.200元D.300元答案：A12.參保人員因患癌癥需使用靶向藥“奧希替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定支付范圍為“表皮生長因子受體（EGFR）敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者”。若患者不符合限定條件，其費(fèi)用（）。A.全額報(bào)銷B.按比例報(bào)銷C.由醫(yī)院承擔(dān)D.不予報(bào)銷答案：D13.醫(yī)?；鸬臅?jì)核算應(yīng)當(dāng)遵循（）。A.收付實(shí)現(xiàn)制B.權(quán)責(zé)發(fā)生制C.收付實(shí)現(xiàn)制與權(quán)責(zé)發(fā)生制結(jié)合D.歷史成本法答案：A14.定點(diǎn)零售藥店通過“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品記賬）套取醫(yī)?；?，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最輕的處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處騙取金額1倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.移交司法機(jī)關(guān)答案：B15.參保人員李某（職工醫(yī)保）2025年1月因高血壓住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄費(fèi)用2萬元，統(tǒng)籌基金起付線1000元，支付比例85%，則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付（）。A.16150元B.17000元C.17850元D.18000元答案：A（計(jì)算：(20000-1000)×85%=16150元）16.下列不屬于長期護(hù)理保險(xiǎn)保障范圍的是（）。A.日常生活照料B.醫(yī)療護(hù)理C.康復(fù)訓(xùn)練D.美容護(hù)理答案：D17.醫(yī)保電子憑證的生成依據(jù)是（）。A.參保人員身份證號B.社會保障卡卡號C.手機(jī)號D.醫(yī)保編號答案：A18.2025年某地啟動醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)升級，新增功能不包括（）。A.藥品用量異常預(yù)警B.重復(fù)收費(fèi)自動攔截C.患者滿意度分析D.高值耗材使用軌跡追蹤答案：C19.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額（）。A.可一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動劃轉(zhuǎn)至新參保地個(gè)人賬戶C.留存原參保地D.按比例折算為統(tǒng)籌基金答案：B20.關(guān)于醫(yī)保藥品集中帶量采購，下列表述錯(cuò)誤的是（）。A.通過“以量換價(jià)”降低藥品價(jià)格B.中選藥品需在醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用C.非中選藥品不得在醫(yī)院銷售D.患者使用中選藥品自付費(fèi)用降低答案：C二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的有（）。A.城鎮(zhèn)各類企業(yè)職工B.無雇工的個(gè)體工商戶C.在校大學(xué)生D.現(xiàn)役軍人答案：ABC2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金來源包括（）。A.個(gè)人繳納的全部保費(fèi)B.單位繳納的部分保費(fèi)C.利息收入D.財(cái)政補(bǔ)貼答案：ABC3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的情形包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.因自殺產(chǎn)生的D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD4.2025年醫(yī)保政策中，關(guān)于門診共濟(jì)保障機(jī)制的表述正確的有（）。A.個(gè)人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的門診費(fèi)用B.門診統(tǒng)籌覆蓋所有參保人員C.門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%D.個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用答案：ABCD5.異地就醫(yī)直接結(jié)算的“三個(gè)目錄”指（）。A.就醫(yī)地藥品目錄B.參保地診療項(xiàng)目目錄C.就醫(yī)地服務(wù)設(shè)施目錄D.參保地支付標(biāo)準(zhǔn)答案：ACD6.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的方式包括（）。A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.飛行檢查D.大數(shù)據(jù)篩查答案：ABCD7.下列屬于醫(yī)?；鹬С龇秶挠校ǎ?。A.參保人員住院費(fèi)用B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購費(fèi)用C.符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工資答案：AC8.關(guān)于DIP（按病種分值付費(fèi)），下列說法正確的有（）。A.以病種為核心B.以分值為紐帶C.強(qiáng)調(diào)區(qū)域內(nèi)基金總額控制D.與DRG原理完全相同答案：ABC9.參保人員申請門診慢特病待遇需提供的材料包括（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年住院病歷或門診檢查報(bào)告C.單位介紹信D.診斷證明答案：ABD10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括（）。A.執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)B.合理使用醫(yī)?；餋.向醫(yī)保部門報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)D.為參保人員提供過度醫(yī)療服務(wù)答案：ABC11.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點(diǎn)包括（）。A.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺應(yīng)用B.醫(yī)保電子憑證全場景覆蓋C.移動支付功能完善D.參保數(shù)據(jù)跨省實(shí)時(shí)共享答案：ABCD12.下列行為屬于欺詐騙保的有（）。A.虛構(gòu)住院記錄套取基金B(yǎng).為非參保人員刷卡記賬C.重復(fù)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用D.按規(guī)定收取起付線費(fèi)用答案：ABC13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.財(cái)政補(bǔ)助C.集體補(bǔ)助D.社會捐贈答案：AB14.參保人員發(fā)生以下情況，醫(yī)保關(guān)系可申請終止的有（）。A.出國定居并注銷戶籍B.重復(fù)參保C.達(dá)到法定退休年齡且繳費(fèi)滿年限D(zhuǎn).死亡答案：ABD15.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄調(diào)整，下列說法正確的有（）。A.每年調(diào)整一次B.重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高的新藥C.價(jià)格昂貴的藥品不得納入D.通過談判降低獨(dú)家藥品價(jià)格答案：ABD三、判斷題（共15題，每題1分，共15分）1.職工醫(yī)保參保人員退休后無需繼續(xù)繳納保費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇。（）答案：×（需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限）2.參保人員在定點(diǎn)藥店購買胰島素可使用個(gè)人賬戶支付。（）答案：√3.異地就醫(yī)備案后，參保人員可在所有異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開通的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算）4.醫(yī)?；鹂捎糜谄胶庳?cái)政預(yù)算。（）答案：×（?？顚Ｓ茫?.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院再入院。（）答案：×（屬分解住院，違規(guī)）6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人（家庭）賬戶的，應(yīng)逐步取消并向門診統(tǒng)籌過渡。（）答案：√7.參保人員因急診搶救未備案異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例與備案人員相同。（）答案：×（部分地區(qū)降低比例，但可事后補(bǔ)辦備案）8.醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力。（）答案：√9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用未納入醫(yī)保目錄的藥品，需經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)。（）答案：√10.長期護(hù)理保險(xiǎn)資金可從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中劃出一定比例。（）答案：√11.參保人員重復(fù)參保的，可享受多份醫(yī)保待遇。（）答案：×（只能享受一份）12.醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)后，可直接凍結(jié)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（需核實(shí)后處理）13.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，醫(yī)保繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。（）答案：√14.定點(diǎn)零售藥店可將保健品標(biāo)注為“中藥”進(jìn)行醫(yī)保刷卡。（）答案：×（屬串換藥品，違規(guī)）15.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保將實(shí)現(xiàn)市級統(tǒng)籌。（）答案：√四、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例一：2025年5月，某市參保職工張某（50歲，職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)10年）因突發(fā)腦梗死，在未辦理異地就醫(yī)備案的情況下，于北京某三級醫(yī)院急診住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用8萬元，其中符合醫(yī)保目錄費(fèi)用6.5萬元。該市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線1500元，在職職工支付比例88%；未備案異地就醫(yī)報(bào)銷比例降低15個(gè)百分點(diǎn)。問題：1.張某本次異地就醫(yī)是否符合直接結(jié)算條件？說明理由。2.計(jì)算張某需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用（列出計(jì)算過程）。3.若張某出院后申請補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案，已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用能否報(bào)銷？依據(jù)是什么？答案：1.符合。根據(jù)《關(guān)于做好2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》，急診搶救人員可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算，無需提前備案。2.計(jì)算過程：可報(bào)銷費(fèi)用=（符合目錄費(fèi)用-起付線）×（支付比例-降低比例）=（65000-1500）×（88%-15%）=63500×73%=46355元個(gè)人自付=總費(fèi)用-可報(bào)銷費(fèi)用+起付線=80000-46355+1500=35145元（注：起付線需個(gè)人承擔(dān)）3.可以報(bào)銷。根據(jù)政策規(guī)定，急診未備案人員可在出院后補(bǔ)辦備案手續(xù)，補(bǔ)辦后已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按備案人員比例報(bào)銷（多退少補(bǔ)）。案例二：2025年7月，某醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近3個(gè)月“注射用頭孢曲松鈉”用量較去年同期增長300%，且存在同一患者1個(gè)月內(nèi)重復(fù)開具該藥的情況。經(jīng)現(xiàn)場檢查，該機(jī)構(gòu)為完成藥品銷售任務(wù)，將感冒患者均診斷為“肺炎”并開具頭孢曲松鈉，涉及醫(yī)?；?.2萬元。問題：1.該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的行為屬于何種違規(guī)類型？2.醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？依據(jù)是什么？3.如何從源頭上防范此類違規(guī)行為？答案：1.屬于“虛構(gòu)病情、過度用藥”套取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)行為。2.處理措施：-依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，責(zé)令退回騙取的基金5.2萬元；-處騙取金額2倍（10.4萬元）罰款；-暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月；-對直接責(zé)任人員依法給予處分。3.防范措施：-加強(qiáng)智能監(jiān)控，設(shè)置藥品用量異常預(yù)警閾值；-開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化合理用藥監(jiān)管；-建立醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，對違規(guī)行為累計(jì)扣分；-暢通舉報(bào)渠道，鼓勵(lì)參保人員監(jiān)督。案例三：2025年9月，參保居民王某（70歲，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）因患糖尿病合并視網(wǎng)膜病變，需在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行“玻璃體切割術(shù)”。該手術(shù)項(xiàng)目屬于醫(yī)保目錄內(nèi)診療項(xiàng)目，費(fèi)用1.2萬元，其中目錄內(nèi)費(fèi)用1萬元，目錄外耗材2000元。當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保政策：三級醫(yī)院住院起付線800元，支付比例65%，年度最高支付限額25萬元。問題：1.王某本次住院費(fèi)用中，目錄外耗材是否由醫(yī)?；鹬Ц?？說明理由。2.計(jì)算醫(yī)?；饝?yīng)支付的金額（列出計(jì)算過程）。3.若王某同時(shí)患有高血壓（門診慢特?。溟T診購藥費(fèi)用如何報(bào)