2025年醫(yī)?？瓶己嗽囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)2025年最新《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保藥品目錄？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.用于治療罕見病的創(chuàng)新藥D.因被納入診療項(xiàng)目等原因無法單獨(dú)收費(fèi)的藥品答案：C2.某參保職工2025年在三級醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為8萬元，統(tǒng)籌基金支付比例為75%。若該職工年度內(nèi)首次住院且未超過大病保險起付線，其需個人自付的費(fèi)用為：A.20000元B.21125元C.22375元D.23500元答案：B（計算：起付線1500元+（80000-1500）×（1-75%）=1500+65000×25%=1500+16250=17750元？需重新核對計算邏輯。正確計算應(yīng)為：政策范圍內(nèi)費(fèi)用8萬元，扣除起付線1500元后，剩余78500元按75%支付，即統(tǒng)籌支付78500×75%=58875元，個人自付為80000-58875=21125元。）3.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，以下表述正確的是：A.僅限參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用B.可與實(shí)體醫(yī)?？ㄍ瑫r使用，優(yōu)先使用電子憑證C.需綁定銀行卡后才能完成醫(yī)保結(jié)算D.異地就醫(yī)時需重新激活當(dāng)?shù)仉娮討{證答案：B4.2025年某地實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，退休人員個人賬戶劃入比例調(diào)整為上年度本人基本養(yǎng)老金的2.5%。某退休職工月基本養(yǎng)老金為6000元，其個人賬戶每月劃入金額為：A.120元B.150元C.180元D.210元答案：B（6000×2.5%=150元）5.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可處：A.1萬元以下罰款B.1萬元以上5萬元以下罰款C.5萬元以上10萬元以下罰款D.10萬元以上20萬元以下罰款答案：B6.參保人張三因急診在異地三級醫(yī)院住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其住院費(fèi)用報銷比例較備案人員降低：A.5個百分點(diǎn)B.10個百分點(diǎn)C.15個百分點(diǎn)D.20個百分點(diǎn)答案：A7.以下不屬于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)核心指標(biāo)的是：A.病例組合指數(shù)（CMI）B.時間消耗指數(shù)C.藥品占比D.低風(fēng)險組病例死亡率答案：C8.某定點(diǎn)藥店為促銷，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品與醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品捆綁銷售，要求參保人使用醫(yī)保卡支付整套費(fèi)用。該行為屬于：A.誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保卡購買非醫(yī)保藥品B.正常商業(yè)促銷行為C.合理利用醫(yī)?；鹛岣叻?wù)效率D.為參保人提供便利的增值服務(wù)答案：A9.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存可支付月數(shù)為4個月，根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行管理要求，該地區(qū)應(yīng)采取的措施是：A.提高職工醫(yī)保單位繳費(fèi)比例B.暫停新增醫(yī)保待遇項(xiàng)目C.降低參保人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)D.擴(kuò)大門診慢特病保障范圍答案：B10.參保人李四因外傷住院，醫(yī)保部門在審核時發(fā)現(xiàn)其受傷原因?yàn)榈谌截?zé)任（交通事故），且第三方已賠付醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)醫(yī)保政策，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)：A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由醫(yī)保基金支付未賠付部分C.不予支付D.由醫(yī)?；鹋c第三方按比例分擔(dān)答案：C11.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”和“乙類藥品”，以下表述錯誤的是：A.甲類藥品全額納入醫(yī)保報銷范圍B.乙類藥品需先由個人自付一定比例，剩余部分按醫(yī)保比例報銷C.甲類藥品目錄由國家統(tǒng)一制定，乙類藥品目錄可由省級適當(dāng)調(diào)整D.所有乙類藥品的個人自付比例均為10%答案：D12.某定點(diǎn)醫(yī)院為增加收入，將普通門診患者的檢查項(xiàng)目拆分到多次就診中，導(dǎo)致醫(yī)?；鸲嘀Ц顿M(fèi)用。該行為屬于：A.分解住院B.分解收費(fèi)C.掛床住院D.虛記費(fèi)用答案：B13.2025年某地居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元/年，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為640元/年。某低保對象屬于全額資助人員，其個人實(shí)際繳費(fèi)金額為：A.0元B.190元C.380元D.640元答案：A14.參保人王五申請辦理門診慢特病待遇認(rèn)定，需提供的核心材料不包括：A.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料（如出院小結(jié)、檢查報告）B.身份證或醫(yī)保電子憑證C.單位開具的收入證明D.符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果答案：C15.根據(jù)《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)條例》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人異地就醫(yī)備案申請后，應(yīng)在幾個工作日內(nèi)完成審核？A.1個工作日B.3個工作日C.5個工作日D.7個工作日答案：A16.某藥品通過2025年國家醫(yī)保藥品目錄談判，被納入乙類藥品范圍，個人自付比例為15%。參保人使用該藥品發(fā)生費(fèi)用1000元（政策范圍內(nèi)），統(tǒng)籌基金支付金額為：A.722.5元B.750元C.850元D.892.5元答案：A（1000×（1-15%）×85%=1000×0.85×0.85=722.5元，假設(shè)統(tǒng)籌支付比例為85%）17.以下不屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵篈.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的B.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的C.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.在境外就醫(yī)的答案：C18.某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將未實(shí)際發(fā)生的“靜脈注射”項(xiàng)目錄入醫(yī)保系統(tǒng)，套取醫(yī)?；稹Ｔ撔袨閷儆冢篈.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品C.重復(fù)收費(fèi)D.過度診療答案：A19.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為50萬元，大病保險起付線為2萬元，支付比例為80%，最高支付限額為40萬元。參保人趙六年度內(nèi)住院累計發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用65萬元（已超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額），其大病保險需支付的金額為：A.40萬元B.（65-50-2）×80%=10.4萬元C.（65-2）×80%=50.4萬元D.（65-50）×80%=12萬元答案：B（大病保險支付范圍為超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，且需扣除起付線2萬元。即65-50=15萬元，15-2=13萬元，13×80%=10.4萬元）20.關(guān)于醫(yī)保參保憑證的開具，以下表述正確的是：A.僅需參保人提供身份證即可開具B.可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP在線申請C.需到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場辦理D.僅用于證明參保狀態(tài)，不能作為轉(zhuǎn)移接續(xù)依據(jù)答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括：A.改革個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金B(yǎng).擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費(fèi)用及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用C.建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍D.提高大病保險保障水平，降低起付線，提高支付比例答案：ABC2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂弥袘?yīng)履行的義務(wù)包括：A.建立健全醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度B.對醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控C.按照規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報送醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)數(shù)據(jù)D.為參保人提供虛假病歷資料以套取醫(yī)?；鸫鸢福篈BC3.以下屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查內(nèi)容的有：A.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行情況B.參保人異地就醫(yī)備案真實(shí)性C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核規(guī)范性D.醫(yī)保醫(yī)師診療行為合理性答案：ABCD4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.?；尽⒖沙掷m(xù)B.調(diào)結(jié)構(gòu)、促創(chuàng)新C.嚴(yán)程序、重質(zhì)量D.廣覆蓋、高補(bǔ)償答案：ABC5.參保人申請異地就醫(yī)直接結(jié)算，可通過以下哪些渠道辦理備案？A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)微信公眾號C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口D.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線答案：ABCD6.關(guān)于DRG/DIP支付方式改革，以下表述正確的有：A.以病例為單位進(jìn)行分組，根據(jù)組內(nèi)平均費(fèi)用確定支付標(biāo)準(zhǔn)B.旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制成本，規(guī)范診療行為C.支付標(biāo)準(zhǔn)一經(jīng)確定，不再調(diào)整D.可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者答案：ABD7.以下行為屬于醫(yī)保欺詐騙保的有：A.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用B.定點(diǎn)醫(yī)院虛開檢查項(xiàng)目，套取醫(yī)?；餋.藥店將非醫(yī)保藥品串換為醫(yī)保藥品銷售D.參保人因緊急情況未備案異地就醫(yī)答案：ABC8.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的主要政策包括：A.實(shí)行個人繳費(fèi)與財政補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制B.對低保對象、特困人員等困難群體給予參保資助C.未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時補(bǔ)繳并享受待遇D.參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇答案：ABD9.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時，重點(diǎn)核查的內(nèi)容包括：A.就診記錄與費(fèi)用清單是否一致B.藥品、診療項(xiàng)目是否在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)C.參保人身份與就醫(yī)身份是否匹配D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否相符答案：ABCD10.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的優(yōu)勢，以下表述正確的有：A.全國通用，無需攜帶實(shí)體卡B.安全可靠，采用加密技術(shù)C.支持多場景應(yīng)用（掛號、繳費(fèi)、取藥等）D.僅限在參保地使用答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√2.定點(diǎn)藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人支付保健食品費(fèi)用。（）答案：×3.職工醫(yī)保個人賬戶資金可用于繳納本人或配偶的居民醫(yī)保保費(fèi)。（）答案：√（根據(jù)2025年門診共濟(jì)政策，個人賬戶可支付近親屬參保費(fèi)用）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費(fèi)用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（）答案：×（報銷比例按參保地政策執(zhí)行，目錄按就醫(yī)地）5.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)保險。（）答案：×6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高效率，可將未實(shí)際住院的參保人登記為住院患者并申報醫(yī)保費(fèi)用。（）答案：×7.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個月內(nèi)補(bǔ)繳的，可按規(guī)定享受補(bǔ)繳期間的醫(yī)保待遇。（）答案：√8.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”價格由國家統(tǒng)一確定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按規(guī)定采購使用。（）答案：√9.參保人使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時，無需提供實(shí)體醫(yī)?？ā＃ǎ┐鸢福骸?0.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違規(guī)行為，可直接暫停其醫(yī)保結(jié)算資格。（）答案：×（需按程序調(diào)查核實(shí)后處理）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的核心目標(biāo)及主要措施。答案：核心目標(biāo)：增強(qiáng)職工醫(yī)保門診保障功能，提升基金使用效率，減輕參保人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。主要措施：①改革個人賬戶計入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳費(fèi)全額計入，單位繳費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金；退休人員個人賬戶劃入比例逐步調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金的2%左右。②建立健全門診統(tǒng)籌保障機(jī)制，將普通門診費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額（如一級醫(yī)院支付比例不低于70%，二級醫(yī)院不低于60%，三級醫(yī)院不低于50%）。③擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，允許用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保、長期護(hù)理保險等的個人繳費(fèi)。2.列舉5種常見的醫(yī)保欺詐騙保行為，并說明其危害。答案：常見欺詐騙保行為：①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)虛構(gòu)患者信息、診療項(xiàng)目，套取醫(yī)?；穑ㄈ缣撻_住院記錄、假處方）。②串換藥品/診療項(xiàng)目：將非醫(yī)保藥品、高值項(xiàng)目串換為醫(yī)保藥品、低值項(xiàng)目（如將保健品換成醫(yī)保藥）。③掛床住院：參保人未實(shí)際住院但被登記為住院，套取床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等。④分解收費(fèi)：將一次診療項(xiàng)目拆分為多次收費(fèi)（如將CT檢查拆分為多個部位收費(fèi)）。⑤誘導(dǎo)參保人重復(fù)開藥：超量開藥導(dǎo)致藥品浪費(fèi)，增加基金支出。危害：直接造成醫(yī)?；鹆魇В瑩p害參保人共同利益；破壞醫(yī)保制度公平性，影響基金可持續(xù)運(yùn)行；助長醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為，加劇醫(yī)患矛盾。3.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則及參保人備案流程。答案：“四統(tǒng)一”原則：統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。備案流程：①線上備案：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保公眾號等渠道，填寫備案類型（異地住院、異地門診等）、就醫(yī)地、備案有效期等信息，上傳身份證或醫(yī)保電子憑證，提交后即時審核（一般1個工作日內(nèi)）。②線下備案：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口，填寫《異地就醫(yī)備案表》，提供身份證、異地居住證明（如居住證）或就醫(yī)證明（如轉(zhuǎn)診單），現(xiàn)場辦理。③急診備案：因急診異地就醫(yī)的，可在入院后7個工作日內(nèi)通過線上或線下補(bǔ)備案，不降低報銷比例（部分地區(qū)需提供急診證明）。4.說明DRG付費(fèi)與DIP付費(fèi)的主要區(qū)別及共同目標(biāo)。答案：主要區(qū)別：①分組依據(jù)：DRG（疾病診斷相關(guān)分組）以疾病診斷、手術(shù)操作、患者年齡、并發(fā)癥等為核心分組；DIP（區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)）以歷史數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，將病例按“同病同治”原則分入不同病種組并賦予分值。②計算方式：DRG按每組病例的平均費(fèi)用確定支付標(biāo)準(zhǔn)；DIP按區(qū)域內(nèi)總分值和醫(yī)保基金總額計算點(diǎn)值，再根據(jù)病例分值×點(diǎn)值支付。③適用范圍：DRG更適合病例特征明確、診療流程規(guī)范的疾??；DIP對數(shù)據(jù)要求較低，適合醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、病例類型復(fù)雜的地區(qū)。共同目標(biāo)：控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療；提高醫(yī)保基金使用效率，實(shí)現(xiàn)“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”；促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，保障參保人權(quán)益。5.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在基金監(jiān)管中的主要職責(zé)。答案：①審核結(jié)算：對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報的費(fèi)用進(jìn)行審核，核查費(fèi)用真實(shí)性、合理性（如病歷與費(fèi)用清單是否匹配）。②日常監(jiān)控：通過醫(yī)保信息系統(tǒng)對異常數(shù)據(jù)（如高頻就診、高額費(fèi)用）進(jìn)行預(yù)警，開展實(shí)時監(jiān)控。③協(xié)議管理：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)，對違規(guī)行為按協(xié)議處理（如拒付費(fèi)用、暫停結(jié)算）。④配合檢查：協(xié)助醫(yī)保行政部門、稅務(wù)部門、審計部門開展基金專項(xiàng)檢查，提供相關(guān)數(shù)據(jù)和資料。⑤宣傳教育：向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人宣傳醫(yī)保政策，普及欺詐騙保法律后果，引導(dǎo)合規(guī)使用基金。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：2025年3月，某醫(yī)保部門在日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)，某定點(diǎn)醫(yī)院呼吸科2024年12月收治的50例“肺炎”患者中，30例病歷顯示患者僅進(jìn)行了血常規(guī)檢查和口服藥物治療，未達(dá)到住院指征（當(dāng)?shù)匾?guī)定肺炎住院需滿足“持續(xù)高熱3天以上或合并呼吸困難”）。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院為完成年度收入指標(biāo)，將符合門診治療的患者收治住院，并按住院標(biāo)準(zhǔn)申報醫(yī)保費(fèi)用，涉及金額25萬元。問題：該醫(yī)院的行為屬于何種醫(yī)保違規(guī)行為？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？依據(jù)是什么？答案：該醫(yī)院的行為屬于“誘導(dǎo)住院”“掛床住院”或“分解住院”（具體為將不符合住院指征的患者收治住院），本質(zhì)是虛構(gòu)住院服務(wù)套取醫(yī)?；?。處理措施及依據(jù)：①根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目的，由醫(yī)保行政部門責(zé)令改正，并可以處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?。②具體處理：要求醫(yī)院退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?5萬元，并處以2-5倍罰款（即50萬-125萬元）；暫停該呼吸科6個月至1年的醫(yī)保結(jié)算資格；將該醫(yī)院納入重點(diǎn)監(jiān)管對象，增加檢查頻次；對相關(guān)責(zé)任醫(yī)師（如主治醫(yī)生、科