2025年醫(yī)保年度總結及2026年工作計劃2025年，在上級醫(yī)保部門的統(tǒng)籌指導和地方黨委政府的堅強領導下，我部門堅持以人民健康為中心，深入貫徹落實《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，聚焦“?；尽娀A、可持續(xù)、促公平”目標，統(tǒng)籌推進參保擴面、基金安全、待遇優(yōu)化、支付改革、服務升級等重點工作，各項任務取得階段性成效。全年醫(yī)?；疬\行總體平穩(wěn)，參保群眾獲得感、幸福感、安全感持續(xù)提升，為推動健康中國戰(zhàn)略實施和經(jīng)濟社會高質(zhì)量發(fā)展提供了堅實保障。一、2025年醫(yī)保工作主要成效（一）參保覆蓋更趨精準，全民醫(yī)保根基持續(xù)筑牢堅持“應保盡保、動態(tài)參?！痹瓌t，建立“數(shù)據(jù)比對+精準動員+便捷服務”參保機制。通過與稅務、人社、公安、民政等部門數(shù)據(jù)共享，全年開展5輪參保數(shù)據(jù)動態(tài)比對，篩查出未參保、斷保、重復參保人員23.6萬人次，分類建立臺賬并實施精準動員。針對靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者、高校畢業(yè)生等重點群體，推出“線上參保一鍵通”“流動人員參保驛站”等特色服務，全年新增參保12.8萬人，其中靈活就業(yè)人員占比達62%。截至2025年末，全轄區(qū)基本醫(yī)保參保人數(shù)達892.7萬人，參保率穩(wěn)定在99.5%以上，戶籍人口參保率100%，常住人口參保率99.8%，基本實現(xiàn)法定人群全覆蓋。針對困難群體，落實“先參保、后資助”政策，全年為低保對象、特困人員等6.3萬名困難群眾全額或定額資助參保，資助金額3200萬元，確保困難群眾“零門檻”參保。（二）基金運行總體平穩(wěn)，可持續(xù)性基礎不斷夯實強化基金收支預算管理，建立“月度監(jiān)測、季度分析、年度評估”動態(tài)監(jiān)管機制。2025年，基本醫(yī)?；鹂偸杖?86.5億元，同比增長8.2%，其中職工醫(yī)保128.3億元（含個人賬戶42.7億元），居民醫(yī)保58.2億元；總支出162.3億元，同比增長7.5%，其中職工醫(yī)保112.1億元，居民醫(yī)保50.2億元；當期結余24.2億元，累計結余198.7億元，基金可支付月數(shù)保持在15個月以上，風險儲備能力穩(wěn)固。嚴格執(zhí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購政策，全年落地國家和省級集采藥品345種、耗材27類，平均降價幅度分別達68%和75%，節(jié)約基金支出12.6億元。推進醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，將28種新增抗癌藥、12種罕見病用藥納入醫(yī)保支付范圍，政策范圍內(nèi)藥品、診療項目、醫(yī)用耗材報銷比例分別達93%、88%、85%。加強基金績效評價，對12家統(tǒng)籌區(qū)開展基金運行專項審計，發(fā)現(xiàn)并整改超范圍支付、過度診療等問題17個，追回違規(guī)基金1200萬元。（三）待遇保障提質(zhì)增效，民生溫度充分彰顯持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保待遇政策，職工醫(yī)保住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在85%，居民醫(yī)保提高至72%，較上年提升1個百分點；大病保險起付線降低至1.2萬元，支付比例提高至80%，最高支付限額提升至50萬元，惠及參保群眾1.8萬人次，減輕個人負擔4.2億元。深化門診保障改革，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策范圍內(nèi)報銷比例統(tǒng)一至70%，年度支付限額提升至1.5萬元；居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)，報銷比例達55%，年度支付限額800元，全年門診統(tǒng)籌結算126.3萬人次，支付金額3.8億元。完善門診慢特病管理，將高血壓、糖尿病等25種疾病納入門診慢特病保障，取消部分病種年度限額，簡化認定流程，實現(xiàn)“一次申請、長期有效”，全年慢特病門診結算45.7萬人次，支付金額9.2億元。針對罕見病患者，建立“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)保險”多層次保障體系，32名脊髓性肌萎縮癥（SMA）患者通過“雙通道”政策使用諾西那生鈉注射液，個人自付比例從90%降至15%，人均年減負42萬元。（四）支付方式改革縱深推進，基金使用效率顯著提升全面實施DRG/DIP支付方式改革，覆蓋所有統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構，住院費用按DRG/DIP付費占比達78%，較上年提升12個百分點。建立“分組規(guī)則動態(tài)調(diào)整、權重系數(shù)科學測算、結余留用合理激勵”機制，全年DRG/DIP實際付費病例18.6萬例，次均住院費用同比下降4.3%，藥占比降至28%，檢查檢驗占比降至19%，醫(yī)療服務收入占比提升至45%。在5家三級醫(yī)院試點“床日付費+按病種付費”復合支付方式，針對精神科、康復科等長期住院科室，設定日均費用限額，住院周期平均縮短7天，基金使用效率提升15%。探索門診支付方式改革，在20家基層醫(yī)療機構試點“按人頭付費”，將高血壓、糖尿病等慢性病門診費用打包支付，推動基層醫(yī)生從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)變，試點機構高血壓規(guī)范管理率從68%提升至82%，患者年度急診次數(shù)下降25%。（五）服務能力全面升級，群眾辦事更加便捷深入推進“醫(yī)保服務15分鐘圈”建設，在社區(qū)、村（居）委會、銀行網(wǎng)點等設立醫(yī)保服務站（點）1200個，實現(xiàn)“市-縣-鄉(xiāng)-村”四級服務網(wǎng)絡全覆蓋，95%以上的醫(yī)保服務事項可在基層辦理。優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務，取消異地安置退休人員、異地長期居住人員備案時限，推行“承諾制”備案，全年備案人數(shù)32.4萬人次，同比增長22%；異地就醫(yī)直接結算58.7萬人次，結算金額18.3億元，分別同比增長35%和40%，跨省直接結算率達92%，較上年提升8個百分點。深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，開通線上參保登記、異地備案、醫(yī)保電子憑證激活、線上購藥等21項服務，醫(yī)保電子憑證激活人數(shù)達785萬人，激活率88%，全年線上辦理業(yè)務量168萬件，占比達65%。開展“醫(yī)保服務進萬家”活動，組織200支政策宣傳隊深入社區(qū)、企業(yè)、學校，發(fā)放宣傳資料120萬份，解答群眾咨詢8.5萬次，政策知曉率從72%提升至89%。（六）監(jiān)管效能顯著增強，基金安全防線持續(xù)加固構建“智能監(jiān)控+飛行檢查+社會監(jiān)督”立體監(jiān)管體系，升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，嵌入1200條審核規(guī)則，全年攔截違規(guī)費用2.1億元，其中智能審核觸發(fā)預警15.6萬條，核實違規(guī)費用8000萬元。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“清零行動”，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，對2300家定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋檢查，查處違規(guī)機構312家，其中解除協(xié)議12家、暫停協(xié)議45家、行政處罰255家，追回違規(guī)基金1.2億元，罰款2800萬元。建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度，聘請100名人大代表、政協(xié)委員、參保群眾擔任監(jiān)督員，全年收集線索32條，查實18條。曝光典型案例56起，形成有力震懾。推動“信用醫(yī)?！苯ㄔO，將32家嚴重違規(guī)機構納入失信名單，限制其參與醫(yī)保定點、集采投標等資格，營造“不敢騙、不能騙、不想騙”的良好氛圍。（七）信息化建設加速突破，數(shù)據(jù)賦能作用凸顯建成省級統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，實現(xiàn)參保、待遇、支付、監(jiān)管等核心業(yè)務“一網(wǎng)通辦”，數(shù)據(jù)質(zhì)量和業(yè)務協(xié)同能力顯著提升。開發(fā)醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析應用系統(tǒng)，整合參保、就診、用藥等20億條數(shù)據(jù)，建立“基金運行監(jiān)測、疾病譜分析、藥品使用評估”三大模塊，為政策調(diào)整、基金預警、健康管理提供數(shù)據(jù)支撐。例如，通過分析高血壓患者就診數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療機構處方外流率達30%，推動出臺“基層首診+長處方”政策，外流率降至15%；通過監(jiān)測腫瘤藥物使用情況，發(fā)現(xiàn)部分高價靶向藥使用過度，及時調(diào)整支付范圍，節(jié)約基金5000萬元。推進醫(yī)保電子憑證全場景應用，在醫(yī)院、藥店、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實現(xiàn)“一碼通行”，全年掃碼結算1.2億次，占比達45%。與衛(wèi)生健康、藥監(jiān)等部門建立數(shù)據(jù)共享機制，打通電子病歷、藥品追溯、醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，實現(xiàn)“診療-用藥-支付”全流程閉環(huán)管理。二、存在的問題與不足盡管2025年工作取得積極成效，但對照參保群眾的新需求、新期待，仍存在一些短板和不足：一是參保動態(tài)管理需進一步加強，部分靈活就業(yè)人員、流動務工人員因就業(yè)不穩(wěn)定、政策知曉度低等原因存在斷保風險；二是基層醫(yī)保服務能力待提升，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務站人員專業(yè)水平不足，線上服務推廣力度不夠，老年人等特殊群體“數(shù)字鴻溝”問題突出；三是支付方式改革的協(xié)同性有待增強，部分醫(yī)療機構內(nèi)部管理與DRG/DIP付費規(guī)則銜接不緊密，存在“高套分組”“推諉重癥”等潛在風險；四是基金監(jiān)管壓力持續(xù)加大，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”快速發(fā)展，虛構診療、虛假處方等新型欺詐騙保行為隱蔽性增強，智能監(jiān)控系統(tǒng)的精準度和覆蓋面需進一步提升；五是多層次醫(yī)保體系建設仍需深化，商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保銜接不夠緊密，普惠型補充醫(yī)療保險參保率僅35%，對大病患者的保障作用尚未充分發(fā)揮。三、2026年醫(yī)保工作計劃2026年，我部門將以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大和二十屆三中全會精神，堅持問題導向、目標導向、結果導向，重點推進以下七方面工作，奮力推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展再上新臺階。（一）聚焦參保擴面，織密全民醫(yī)?！氨Ｕ暇W(wǎng)”建立“數(shù)據(jù)動態(tài)比對+精準宣傳動員+便捷參保服務”長效機制。加強與公安、民政、人社、稅務等部門數(shù)據(jù)共享，每月開展參保狀態(tài)篩查，針對未參保、斷保人員，通過短信提醒、社區(qū)走訪、企業(yè)對接等方式精準動員。重點關注靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者、高校畢業(yè)生等群體，推出“參保禮包”（含繳費補貼、健康服務券），優(yōu)化線上參?！傲悴牧?、零跑腿”流程，全年新增參保10萬人以上，參保率穩(wěn)定在99.5%以上。強化困難群體參保保障，完善“醫(yī)保+鄉(xiāng)村振興”協(xié)同機制，對低保邊緣家庭、防止返貧監(jiān)測對象等易返貧致貧人口，實施參保動態(tài)監(jiān)測和分類資助，確保困難群眾應保盡保。（二）聚焦基金安全，筑牢可持續(xù)發(fā)展“壓艙石”強化基金預算管理，科學編制2026年基金收支預算，建立“收入增長與經(jīng)濟發(fā)展同步、支出增長與待遇保障匹配”的動態(tài)調(diào)整機制。深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，落實國家第八批、省級第三批集采結果，擴大種植牙、骨科耗材等重點領域集采范圍，預計節(jié)約基金15億元以上。推進醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，將更多救命救急的好藥、新藥納入支付范圍，重點關注罕見病、兒童藥、慢性病用藥。加強基金績效評價，開展基金運行風險評估，對可支付月數(shù)低于12個月的統(tǒng)籌區(qū)實施預警，建立“結余調(diào)劑+財政補助”風險化解機制。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；鹭攧罩贫?，加強內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，確?；鸢踩?guī)范運行。（三）聚焦待遇優(yōu)化，提升參保群眾“獲得感”完善基本醫(yī)保待遇政策，職工醫(yī)保住院報銷比例穩(wěn)定在85%，居民醫(yī)保提高至73%；大病保險起付線降低至1萬元，支付比例提高至85%，最高支付限額提升至60萬元。深化門診保障改革，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度支付限額提升至2萬元，居民醫(yī)保提升至1000元；擴大門診慢特病病種范圍，新增阿爾茨海默病、銀屑病等5種疾病，簡化認定標準，推行“基層首診+線上認定”模式。探索建立“門診共濟+家庭賬戶”機制，允許職工醫(yī)保個人賬戶為配偶、父母、子女支付門診費用和藥店購藥費用，惠及參保家庭50萬戶以上。針對“一老一小”群體，提高65歲以上老年人、0-6歲兒童門診報銷比例5個百分點，降低住院起付線20%。（四）聚焦支付改革，激活醫(yī)療資源“配置力”深入推進DRG/DIP支付方式改革，實現(xiàn)住院費用按DRG/DIP付費占比85%以上，完善分組規(guī)則、權重系數(shù)動態(tài)調(diào)整機制，建立“結余留用、合理超支分擔”激勵約束機制，引導醫(yī)療機構主動控制成本、提升質(zhì)量。在10家三級醫(yī)院試點“按病種分值付費+床日付費+項目付費”多元復合支付方式，針對復雜病例、新技術應用等特殊情形，制定個性化支付方案。深化門診支付方式改革，在50家基層醫(yī)療機構推廣“按人頭付費+健康管理獎勵”模式，將高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率、并發(fā)癥發(fā)生率等指標與支付額度掛鉤，推動基層從“治病”向“防病”轉(zhuǎn)型。探索“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務支付政策，對符合條件的線上問診、處方流轉(zhuǎn)、遠程監(jiān)測等服務，按規(guī)定納入醫(yī)保支付，全年線上結算占比提升至15%。（五）聚焦服務升級，打造便民利企“新標桿”深化“醫(yī)保服務15分鐘圈”建設，在社區(qū)黨群服務中心、銀行網(wǎng)點、藥店等新增醫(yī)保服務站（點）200個，實現(xiàn)“村村有服務、事事能辦理”。針對老年人、殘疾人等特殊群體，推行“幫辦代辦”“上門服務”，全年提供個性化服務2萬次以上。優(yōu)化異地就醫(yī)結算服務，取消所有異地就醫(yī)備案類別限制，推行“免備案”直接結算，擴大異地就醫(yī)“一碼通”覆蓋范圍，實現(xiàn)住院、門診、藥店“全場景”跨省直接結算，全年跨省直接結算率提升至95%以上。升級“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈掌脚_，新增“醫(yī)保電子憑證親情賬戶”“線上慢特病續(xù)方”“醫(yī)保賬單查詢”等功能，推動醫(yī)保服務“掌上辦、指尖辦”，線上業(yè)務辦理占比提升至70%。開展“醫(yī)保政策進萬家”活動，通過短視頻、直播、社區(qū)講座等形式，重點宣傳參保繳費、異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等政策，政策知曉率提升至95%以上。（六）聚焦監(jiān)管創(chuàng)新，守好人民群眾“救命錢”構建“智能監(jiān)控+大數(shù)據(jù)分析+跨部門協(xié)同”監(jiān)管體系，升級醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，引入AI算法和機器學習技術，將審核規(guī)則從1200條擴展至2000條，覆蓋門診、住院、藥店等全場景，智能審核準確率提升至90%以上。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“利劍行動”，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門，重點打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，對100家高風險機構開展飛行檢查，全年追回違規(guī)基金1.5億元以上，罰款3000萬元。強化社會監(jiān)督，擴大醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員隊伍至200人，建立“線索舉報+獎勵兌現(xiàn)”快速響應機制，對查實的有效線索按違規(guī)金額的5%給予獎勵，最高不超過10萬元。推動“信用醫(yī)?！苯ㄔO，完善定點醫(yī)藥機構和參保人員信用評價體系，將嚴重失信行為納入社會信用平臺，實施聯(lián)合懲戒。（七）聚焦數(shù)據(jù)賦能，培育高質(zhì)量發(fā)展“新動能”推進醫(yī)保信息化建設提質(zhì)增效，完成省級醫(yī)保信息平臺與國家平臺的深度對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時上傳、業(yè)務全國協(xié)同。開發(fā)醫(yī)保大數(shù)據(jù)應用場景，建立“疾病負擔分析、藥品使用監(jiān)測、基金風險預警”三大模型，為政策制定、資源配置提供科學依據(jù)。例如，通過分析糖尿病患者就診數(shù)據(jù)，精準測算基層醫(yī)療機