2025年醫(yī)保培訓(xùn)考試題(含答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保工作指引》，居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期原則上為每年（），逾期未繳費(fèi)的需補(bǔ)繳并設(shè)置待遇等待期。A.9月1日至12月31日B.1月1日至3月31日C.4月1日至6月30日D.7月1日至8月31日2.2025年某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的（）倍，具體由省級(jí)醫(yī)保部門動(dòng)態(tài)調(diào)整。A.4B.6C.8D.103.某參?；颊咭蚬谛牟≡谌?jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元。已知該醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元，統(tǒng)籌基金支付比例為80%（超出起付線部分），則統(tǒng)籌基金需支付（）元。A.94800B.95200C.96000D.964004.根據(jù)《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（2024年）》，以下哪類藥品可納入醫(yī)保支付范圍？（）A.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片B.用于減肥的處方藥C.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的罕見病靶向藥D.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的中成藥5.2025年全面推廣的DRG（疾病診斷相關(guān)分組）支付方式中，分組的核心變量是（）。A.患者年齡B.住院天數(shù)C.疾病診斷與手術(shù)操作D.醫(yī)院等級(jí)6.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的醫(yī)保目錄適用原則是（）。A.就醫(yī)地目錄、參保地政策B.參保地目錄、就醫(yī)地政策C.就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地政策D.參保地目錄、參保地政策7.某定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，暫停期間該藥店（）。A.可繼續(xù)使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算B.可收取參保人現(xiàn)金后手工報(bào)銷C.不得開展任何醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)D.可銷售非醫(yī)保藥品并使用醫(yī)?？ㄖЦ?.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，個(gè)人將本人醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用，造成基金損失的，除責(zé)令退回外，還可處（）的罰款。A.損失金額1倍以下B.損失金額2倍以上5倍以下C.5000元以上1萬元以下D.1萬元以上3萬元以下9.2025年某地職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整為本人繳費(fèi)基數(shù)的（），單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。A.2%B.3%C.4%D.5%10.門診慢特病待遇資格認(rèn)定的責(zé)任主體是（）。A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就診醫(yī)院醫(yī)?？艭.省級(jí)醫(yī)保行政部門D.基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院“同一患者30日內(nèi)重復(fù)入院率”異常升高，可能提示的違規(guī)行為是（）。A.虛記診療項(xiàng)目B.分解住院C.串換藥品D.掛床住院12.2025年起，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，對(duì)符合條件的國(guó)家醫(yī)保談判藥品實(shí)行（），確保患者用藥可及性。A.“半年動(dòng)態(tài)調(diào)整”B.“一年一調(diào)”C.“隨批隨入”D.“三年大調(diào)”13.參保人因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，正確的處理方式是（）。A.完全由個(gè)人承擔(dān)B.需在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案手續(xù)后按規(guī)定報(bào)銷C.直接享受與定點(diǎn)醫(yī)院同等的報(bào)銷比例D.報(bào)銷比例降低20%14.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過偽造患者病歷獲取醫(yī)?；?萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)保行政部門可對(duì)其處（）的罰款。A.5萬元以上10萬元以下B.10萬元以上20萬元以下C.15萬元以上30萬元以下D.20萬元以上50萬元以下15.2025年醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用覆蓋范圍不包括（）。A.參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.商業(yè)保險(xiǎn)理賠二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象的有（）。A.在校大學(xué)生（非本地戶籍）B.靈活就業(yè)人員（已參加職工醫(yī)保）C.持有居住證的外地務(wù)工人員D.現(xiàn)役軍人配偶（未參加其他基本醫(yī)保）2.醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費(fèi)用包括（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.因第三人侵權(quán)造成傷害，第三人已賠償?shù)腃.參保人自殺（經(jīng)法定程序鑒定為無民事行為能力的除外）D.在境外就醫(yī)發(fā)生的3.門診慢特病待遇申請(qǐng)需提交的材料包括（）。A.近1年內(nèi)在二級(jí)及以上醫(yī)院的診斷證明B.相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告原件或復(fù)印件C.參保人身份證或醫(yī)保電子憑證D.所在單位出具的收入證明4.醫(yī)保智能監(jiān)控的重點(diǎn)場(chǎng)景包括（）。A.高值藥品使用情況B.異地就醫(yī)住院費(fèi)用C.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人次D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型檢查陽(yáng)性率5.下列行為屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬挠校ǎ?。A.定點(diǎn)醫(yī)院為未就診患者虛開檢查單B.參保人將醫(yī)?？ń杞o親屬用于門診購(gòu)藥C.藥店將非醫(yī)保的保健品串換為醫(yī)保藥品結(jié)算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)將普通病房費(fèi)用按特需病房收費(fèi)6.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭成員B.建立門診統(tǒng)籌基金，支付普通門診費(fèi)用C.提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診報(bào)銷比例D.取消個(gè)人賬戶，實(shí)行完全統(tǒng)籌7.異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”的辦理渠道包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站8.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”與“乙類藥品”的區(qū)別在于（）。A.甲類藥品全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)，乙類需先自付一定比例B.甲類藥品僅限基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，乙類無限制C.甲類藥品由國(guó)家統(tǒng)一制定，乙類由省級(jí)調(diào)整D.甲類藥品目錄數(shù)量少于乙類9.DRG支付方式改革的目標(biāo)包括（）。A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理意識(shí)C.促進(jìn)分級(jí)診療D.增加醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模10.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的基本條件包括（）。A.取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》B.具備完善的醫(yī)保管理內(nèi)部制度C.配備專職醫(yī)保管理人員D.近3年無重大違法違規(guī)記錄三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.居民醫(yī)保參保人可同時(shí)參加戶籍地和就業(yè)地的居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（）2.參?；颊呖缒甓茸≡旱?，醫(yī)療費(fèi)用按出院年度的醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（）3.定點(diǎn)零售藥店可使用醫(yī)?？閰⒈Ｈ速?gòu)買體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器械。（）4.醫(yī)保行政部門開展監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供病歷、財(cái)務(wù)賬目等資料。（）5.2025年起，所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需接入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)上傳診療數(shù)據(jù)。（）6.參保人因交通事故受傷，若無法找到肇事方，醫(yī)保基金可先行支付，之后向肇事方追償。（）7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于繳納本人或配偶的居民醫(yī)保保費(fèi)。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成DRG分組指標(biāo)，故意將輕癥患者診斷為重癥，屬于違規(guī)行為。（）9.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）10.醫(yī)?；鹄⑹杖雽儆诮y(tǒng)籌基金，需全額納入財(cái)政專戶管理。（）四、案例分析題（共30分）案例1（10分）：2025年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，某二級(jí)醫(yī)院呼吸科2024年12月-2025年2月期間，“注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”使用量較同期增長(zhǎng)300%，且單張?zhí)幏阶畲笥昧繛檎f明書推薦劑量的2倍。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，該科室存在以下問題：①無指征為普通感冒患者開具抗生素；②將2支/盒的藥品拆分為1支/次計(jì)費(fèi)；③部分患者未實(shí)際用藥但病歷中記錄“已注射”。問題：（1）該醫(yī)院的行為涉及哪些醫(yī)保違規(guī)類型？（4分）（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何處理？（6分）案例2（10分）：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年5月因腰椎間盤突出在A市三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用5.8萬元，其中：床位費(fèi)（超標(biāo)準(zhǔn)部分）2000元，自費(fèi)藥品1.2萬元，符合醫(yī)保目錄的檢查、治療費(fèi)用4.4萬元。已知A市職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%（起付線以上部分）。問題：（1）張某需個(gè)人自付的費(fèi)用是多少？請(qǐng)列出計(jì)算過程。（6分）（2）若張某2025年1月已因肺炎住院，統(tǒng)籌基金支付了3萬元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保年度最高支付限額為25萬元，本次住院統(tǒng)籌基金是否可全額支付？（4分）案例3（10分）：2025年6月，某定點(diǎn)零售藥店被舉報(bào)“使用醫(yī)?？ㄤN售化妝品”。醫(yī)保部門調(diào)查發(fā)現(xiàn)：該藥店通過修改銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，將化妝品、護(hù)膚品的名稱改為“維生素C片”“感冒靈顆?！钡柔t(yī)保藥品名稱，2025年1-5月累計(jì)違規(guī)結(jié)算醫(yī)?；?.6萬元。問題：（1）該藥店的行為是否屬于欺詐騙保？請(qǐng)說明理由。（4分）（2）除追回違規(guī)基金外，還可采取哪些處罰措施？（6分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.A（計(jì)算：（120000-1500）×80%=94800元）4.C5.C6.A7.C8.B9.A10.A11.B12.C13.B14.C（5萬元×3倍=15萬元，條例規(guī)定處2-5倍罰款）15.D二、多項(xiàng)選擇題1.ACD（靈活就業(yè)人員應(yīng)參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，不可重復(fù)參保）2.ABCD3.ABC4.ABCD5.ACD（B項(xiàng)若未造成基金損失，屬于違規(guī)但非詐騙）6.ABC7.ABCD8.AD9.ABC10.ABCD三、判斷題1.×（不得重復(fù)參保）2.√3.√（醫(yī)療器械屬于允許范圍）4.×（需配合檢查）5.√6.√（符合先行支付條件）7.√（2025年個(gè)人賬戶可用于家庭成員保費(fèi)繳納）8.√（屬于虛假診斷）9.×（需在備案地開通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）10.√四、案例分析題案例1（1）違規(guī)類型：①無指征用藥（過度醫(yī)療）；②分解項(xiàng)目收費(fèi)（拆分藥品計(jì)費(fèi)）；③虛記費(fèi)用（未實(shí)際用藥但計(jì)費(fèi)）。（2）處理措施：①責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?；②處違規(guī)金額2-5倍罰款（若違規(guī)金額為X，罰款2X-5X）；③暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1-6個(gè)月；④向社會(huì)公開曝光；⑤對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。案例2（1）計(jì)算過程：①自費(fèi)部分：床位超標(biāo)準(zhǔn)2000元+自費(fèi)藥品12000元=14000元；②醫(yī)?？蓤?bào)銷部分：符合目錄費(fèi)用44000元-起付線1200元=42800元；③統(tǒng)籌基金支付：42800×85%=36380元；④個(gè)人自付：自費(fèi)部分14000元+（42800-36380）元=14000+6420=20420元。（2）可全額支付。本次統(tǒng)籌支付36380元，加上1月已支付的3萬