2025年醫(yī)保培訓試題(附答案)一、單項選擇題（每題2分，共30題，計60分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》要求，統(tǒng)籌地區(qū)住院費用DRG/DIP支付占比需達到（）A.50%B.70%C.80%D.90%答案：C2.參保人員在定點零售藥店使用醫(yī)保電子憑證購藥時，以下行為符合規(guī)定的是（）A.為親屬購買高血壓常用藥并直接結(jié)算B.用個人賬戶資金購買保健品C.將電子憑證借給朋友使用D.要求藥店開具與實際購藥不符的發(fā)票答案：A3.2025年新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中，談判藥品的醫(yī)保支付標準有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.5年答案：B4.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保基金使用中，發(fā)現(xiàn)涉嫌騙保行為時，應當（）A.隱瞞不報，內(nèi)部處理B.立即向醫(yī)保行政部門報告C.與參保人協(xié)商私了D.等待上級部門通知后處理答案：B5.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“先備案、選定點、持卡碼”流程中，備案有效期限最短不低于（）A.7天B.15天C.30天D.6個月答案：C6.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，個人重復享受醫(yī)保待遇的，由醫(yī)保行政部門責令退回，并處（）罰款A.2倍以下B.2-5倍C.5倍以上D.不予罰款答案：A7.2025年醫(yī)保藥品耗材集中帶量采購中，“帶量”指的是（）A.醫(yī)療機構(gòu)承諾采購的具體數(shù)量B.企業(yè)承諾供應的最大數(shù)量C.醫(yī)保基金承諾支付的總量D.市場需求的預估數(shù)量答案：A8.參保人員跨年度住院的，醫(yī)保結(jié)算年度劃分依據(jù)是（）A.入院時間B.出院時間C.費用發(fā)生時間D.醫(yī)院財務年度答案：B9.定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保電子病歷智能審核，重點審核內(nèi)容不包括（）A.診斷與用藥匹配性B.檢查項目必要性C.醫(yī)護人員資質(zhì)D.收費項目合規(guī)性答案：C10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院，起付標準為800元，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%。某患者住院費用15000元，其中政策范圍外費用2000元，其需個人自付（）A.2000+（15000-2000-800）×25%=2000+12200×25%=5050元B.（15000-2000）×25%+800=13000×25%+800=4050元C.（15000-800）×25%+2000=14200×25%+2000=5550元D.2000+（15000-800）×25%=2000+3550=5550元答案：A11.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“雙隨機、一公開”指的是（）A.隨機抽取檢查對象、隨機選派檢查人員、公開檢查結(jié)果B.隨機確定檢查時間、隨機選擇檢查方式、公開處理結(jié)果C.隨機核查參保人員、隨機抽查醫(yī)療文書、公開違規(guī)名單D.隨機抽取醫(yī)療機構(gòu)、隨機核查醫(yī)保數(shù)據(jù)、公開處罰依據(jù)答案：A12.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）A.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用B.配偶在定點藥店購買的感冒藥C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.子女的健身俱樂部會員費答案：D13.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理，應當具備的條件不包括（）A.至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗B.營業(yè)面積不小于80平方米C.具備醫(yī)保電子憑證掃碼設備D.近3年無重大藥品質(zhì)量事故答案：B14.醫(yī)保藥品目錄中“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）A.甲類全部納入報銷，乙類先自付一定比例再報銷B.甲類僅限三級醫(yī)院使用，乙類可在基層使用C.甲類由國家統(tǒng)一制定，乙類由省級調(diào)整D.甲類為中藥，乙類為西藥答案：A15.參保人員因外傷住院，醫(yī)保審核時重點核查的內(nèi)容是（）A.外傷發(fā)生時間是否在參保有效期內(nèi)B.外傷是否存在第三方責任C.醫(yī)療機構(gòu)是否為三級醫(yī)院D.住院費用是否超過5000元答案：B16.DRG分組的核心指標是（）A.患者年齡B.住院天數(shù)C.主要診斷和手術(shù)操作D.醫(yī)院等級答案：C17.醫(yī)?；痤A算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)存可支付月數(shù)應保持在（）A.3-5個月B.6-9個月C.9-12個月D.12個月以上答案：C18.定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師被暫停執(zhí)業(yè)的情形時，應當（）A.繼續(xù)使用該醫(yī)師的醫(yī)保編碼B.立即向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報告并停用編碼C.3個工作日內(nèi)調(diào)整系統(tǒng)權(quán)限D(zhuǎn).待年度考核時統(tǒng)一處理答案：B19.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的重點監(jiān)控場景是（）A.門診慢特病重復開藥B.高值耗材使用合理性C.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為D.普通門診統(tǒng)籌報銷答案：C20.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，個人賬戶資金處理方式是（）A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動清零C.隨關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)D.留存原參保地答案：C21.醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應當履行的義務不包括（）A.對醫(yī)務人員進行醫(yī)保政策培訓B.向參保人提供費用明細清單C.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄外藥品D.配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查答案：C22.藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應保障責任主體是（）A.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)B.醫(yī)療機構(gòu)C.生產(chǎn)企業(yè)D.配送企業(yè)答案：C23.參保人員在急診搶救后住院治療的，急診費用（）A.不予報銷B.單獨按門診報銷C.并入住院費用報銷D.按住院起付線減半報銷答案：C24.醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查中，現(xiàn)場檢查應當由（）名以上執(zhí)法人員共同進行A.1B.2C.3D.5答案：B25.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制中，退休人員個人賬戶劃入比例（）A.高于在職職工B.與在職職工相同C.低于在職職工D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：C26.定點醫(yī)療機構(gòu)將不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用納入醫(yī)保結(jié)算，涉及金額5萬元的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可采取的處理措施是（）A.約談負責人B.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月C.處5萬元罰款D.解除醫(yī)保協(xié)議答案：B27.參保人員申請門診慢特病待遇，應當提供的材料不包括（）A.診斷證明B.近期檢查報告C.收入證明D.身份證復印件答案：C28.DIP支付方式中，“病組點數(shù)”的確定依據(jù)是（）A.歷史費用數(shù)據(jù)B.醫(yī)院等級C.患者年齡D.藥品耗材占比答案：A29.醫(yī)保電子憑證的功能不包括（）A.醫(yī)保參保查詢B.異地就醫(yī)備案C.商業(yè)保險理賠D.醫(yī)保繳費答案：C30.對惡意騙取醫(yī)?；饦?gòu)成犯罪的，應當依法追究（）A.民事責任B.行政責任C.刑事責任D.經(jīng)濟責任答案：C二、多項選擇題（每題3分，共10題，計30分。每題至少2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.2025年醫(yī)保工作重點包括（）A.深化支付方式改革B.強化基金監(jiān)管C.推進醫(yī)保信息化D.擴大跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍答案：ABCD2.醫(yī)保基金不予支付的情形包括（）A.應當由工傷保險支付的B.交通事故中由第三方承擔的C.參保人酗酒導致的住院D.在境外就醫(yī)的答案：ABCD3.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保服務中應當遵守的規(guī)定有（）A.合理檢查、合理用藥、合理治療B.不得分解住院、掛床住院C.不得偽造醫(yī)療文書D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：ABCD4.參保人員異地就醫(yī)備案的方式包括（）A.國家醫(yī)保服務平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口C.定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務站D.撥打12393熱線答案：ABCD5.DRG支付方式的特點包括（）A.按病種分組付費B.結(jié)余留用、超支不補C.激勵醫(yī)院控制成本D.可能導致輕癥患者拒收答案：ABCD6.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查的方式包括（）A.日常巡查B.專項檢查C.飛行檢查D.智能審核答案：ABCD7.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費用有（）A.本人的體檢費用B.配偶的牙科門診費用C.父母的中藥飲片費用D.子女的疫苗接種費用答案：ABCD8.藥品集中帶量采購的意義包括（）A.降低藥品價格B.規(guī)范藥品流通C.提升醫(yī)?；鹗褂眯蔇.促進醫(yī)藥企業(yè)創(chuàng)新答案：ABCD9.定點零售藥店醫(yī)保違規(guī)行為包括（）A.串換藥品（用保健品換藥品）B.虛開發(fā)票C.為非定點藥店代刷醫(yī)?？―.按實際購藥金額如實結(jié)算答案：ABC10.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責包括（）A.制定醫(yī)保政策B.審核醫(yī)保費用C.簽訂醫(yī)保服務協(xié)議D.編制醫(yī)保基金預算答案：BCD三、判斷題（每題1分，共10題，計10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.參保人員可以同時參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（不得重復參保）2.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)與其他業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享，無需備案。（）答案：×（需向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案）3.醫(yī)保基金可以用于平衡財政預算。（）答案：×（禁止任何形式挪用）4.參保人員因自殺導致的住院費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁＃ǎ┐鸢福骸蹋▽儆诜堑谌截熑蔚墓室庑袨椋?.藥品集中帶量采購中選藥品必須全部配備使用，不得使用同通用名非中選藥品。（）答案：×（可按規(guī)定使用，但需優(yōu)先使用中選藥品）6.醫(yī)保電子憑證具有唯一標識性，僅限本人使用。（）答案：√7.定點醫(yī)療機構(gòu)可以將未通過醫(yī)保智能審核的費用直接上傳結(jié)算。（）答案：×（需整改后重新提交）8.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的參保人員，醫(yī)保繳費年限可以累計計算。（）答案：√9.醫(yī)保醫(yī)師發(fā)生違規(guī)行為，僅處罰醫(yī)師本人，不影響所在醫(yī)療機構(gòu)。（）答案：×（需同時追究機構(gòu)責任）10.參保人員對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的處理決定不服，可以依法申請行政復議或提起行政訴訟。（）答案：√四、案例分析題（共2題，計50分）案例一（25分）：某縣人民醫(yī)院（二級甲等，醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)）2025年3月醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預警顯示：呼吸內(nèi)科月均住院人數(shù)同比增加40%，次均住院費用下降15%，檢查項目中“胸部CT”使用率達98%（正常水平約60%）。經(jīng)現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)：①部分患者病歷顯示“咳嗽3天”即辦理住院，實際在院時間不足24小時；②多份CT報告無醫(yī)師簽字，檢查時間與患者在院時間不符；③3名患者為同一家庭，診斷均為“上呼吸道感染”，但費用清單中包含“肺炎支原體檢測”“C反應蛋白”等非必要檢查。問題：1.分析該醫(yī)院存在的違規(guī)行為（10分）2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及相關(guān)規(guī)定，提出處理建議（15分）答案：1.違規(guī)行為分析：（1）分解住院/掛床住院：將門診可治療的“咳嗽3天”患者收入院，且實際在院時間不足24小時，屬于分解住院（5分）；（2）偽造醫(yī)療文書：CT報告無醫(yī)師簽字、檢查時間與在院時間不符，涉嫌偽造檢查記錄（3分）；（3）過度檢查：上呼吸道感染患者無指征進行肺炎支原體檢測等非必要檢查（2分）。2.處理建議：（1）追回違規(guī)費用：對涉及的掛床住院費用、偽造檢查費用、過度檢查費用全額追回（5分）；（2）行政處罰：依據(jù)《條例》第三十八條，處違規(guī)金額2-5倍罰款（5分）；（3）協(xié)議處理：暫停呼吸內(nèi)科醫(yī)保結(jié)算1-3個月，要求醫(yī)院整改內(nèi)部審核制度（3分）；（4）人員追責：對相關(guān)科室負責人、主治醫(yī)生進行約談，扣除醫(yī)保醫(yī)師積分，情節(jié)嚴重的暫停醫(yī)保醫(yī)師資格（2分）；（5）公開通報：將違規(guī)行為在醫(yī)保信用平臺公示，接受社會監(jiān)督（0分）。案例二（25分）：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年5月因“急性闌尾炎”在市第一醫(yī)院住院，總費用12000元，其中：①床位費（40元/天×7天=280元）；②檢查費（血常規(guī)、腹部B超等800元）；③手術(shù)費（腹腔鏡闌尾切除術(shù)3500元）；④藥品費（頭孢類抗生素1200元、麻醉用藥800元）；⑤耗材費（一次性腹腔鏡穿刺器2500元）；⑥其他費用（護理、診療等2000元）。經(jīng)審核，床位費超標準（當?shù)蒯t(yī)保床位費支付標準30元/天），耗材費中2000元為醫(yī)保目錄外耗材。問題：1.計算張某本次住院醫(yī)保基金應支付金額（需列出計算步驟）（15分）2.說明超標準床位費和目錄外耗材的處理方式（10分）答案：1.醫(yī)?；鹬Ц队嬎悖海?）核定可報銷費用=