2025年醫(yī)保試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障政策，退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整依據(jù)是（）。A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.統(tǒng)籌地區(qū)上年度退休人員月均養(yǎng)老金的3%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)中，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：C3.某參保患者在三級(jí)醫(yī)院住院治療，診斷為“急性心肌梗死”，屬于DRG付費(fèi)分組中的“ST段抬高型心肌梗死（PCIS1）”。該病例的權(quán)重為1.8，統(tǒng)籌地區(qū)DRG基準(zhǔn)費(fèi)率為1.2萬元。若患者住院費(fèi)用為15萬元，其中自費(fèi)費(fèi)用2萬元，醫(yī)?；饝?yīng)支付（）。A.1.8×1.2×90%B.（15-2）×70%C.1.8×1.2D.（15-2）×80%答案：C（注：DRG付費(fèi)采用“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，醫(yī)保基金按權(quán)重×基準(zhǔn)費(fèi)率支付，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)分擔(dān)）4.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）。A.近5年新上市的重大創(chuàng)新藥B.罕見病治療藥物C.臨床必需的仿制藥D.已被納入國(guó)家“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)的藥品答案：C（優(yōu)先納入創(chuàng)新藥、罕見病用藥、兒童用藥等，仿制藥通過集中帶量采購(gòu)已實(shí)現(xiàn)價(jià)格調(diào)控，不單獨(dú)優(yōu)先調(diào)整）5.關(guān)于2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策，下列表述正確的是（）。A.參保范圍僅覆蓋職工醫(yī)保參保人B.失能等級(jí)評(píng)估由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)完成C.待遇支付比例不低于70%，支付周期不超過2年D.資金來源采取“個(gè)人繳費(fèi)+單位繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”多元籌資答案：D（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍逐步覆蓋職工和居民醫(yī)保參保人；評(píng)估需由專業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)合醫(yī)保部門；待遇支付無固定周期限制）6.參保人張三（職工醫(yī)保參保）在異地急診住院，未提前備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，其醫(yī)保報(bào)銷比例較參保地降低（）。A.5個(gè)百分點(diǎn)B.10個(gè)百分點(diǎn)C.15個(gè)百分點(diǎn)D.不降低答案：A（未備案的急診住院，報(bào)銷比例降低5%；非急診未備案降低10%）7.2025年醫(yī)保基金智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的核心功能是（）。A.藥品耗材價(jià)格比對(duì)B.異常診療行為實(shí)時(shí)預(yù)警C.參保人繳費(fèi)記錄查詢D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)級(jí)答案：B（智能監(jiān)控重點(diǎn)從“事后審核”轉(zhuǎn)向“事中預(yù)警”，通過大數(shù)據(jù)模型實(shí)時(shí)識(shí)別過度檢查、重復(fù)開藥等行為）8.某藥店因銷售非醫(yī)保目錄藥品時(shí)串換為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，涉及違規(guī)金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年補(bǔ)充規(guī)定，醫(yī)保部門對(duì)其最嚴(yán)厲的處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處違規(guī)金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請(qǐng)D.移交司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任答案：C（串換藥品屬于騙保行為，除退回基金外，可處2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議，3年內(nèi)禁入）9.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，年度支付限額較2024年提高（）。A.50元B.100元C.150元D.200元答案：B（居民門診統(tǒng)籌限額普遍從400元提高至500元）10.參保人李四（居民醫(yī)保）在一級(jí)醫(yī)院就診，發(fā)生政策范圍內(nèi)門診費(fèi)用800元。若一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為60%，年度起付線為50元，封頂線為500元，則醫(yī)保基金支付（）。A.（800-50）×60%=450元B.800×60%=480元C.（800-50）×60%=450元（未超封頂線）D.800×60%=480元（未超封頂線）答案：C（起付線50元需扣除，800-50=750元，750×60%=450元，未超封頂線500元，故支付450元）11.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景擴(kuò)展至（）。A.藥店購(gòu)藥掃碼支付B.醫(yī)院掛號(hào)、就診、結(jié)算“一碼通”C.異地就醫(yī)備案線上申請(qǐng)D.以上全選答案：D（醫(yī)保電子憑證已實(shí)現(xiàn)全流程“一碼通”，覆蓋掛號(hào)、就診、結(jié)算、備案等場(chǎng)景）12.某醫(yī)療機(jī)構(gòu)因重復(fù)收取“靜脈注射”費(fèi)用被醫(yī)保部門檢查。根據(jù)2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，“重復(fù)收費(fèi)”屬于（）。A.分解項(xiàng)目收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目D.串換收費(fèi)答案：A（分解收費(fèi)指將完整項(xiàng)目拆分為多個(gè)項(xiàng)目重復(fù)收取，如一次靜脈注射拆為“靜脈穿刺”+“靜脈注射”兩次收費(fèi)）13.2025年國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的重點(diǎn)品種是（）。A.心臟支架B.人工關(guān)節(jié)C.骨科脊柱類耗材D.口腔種植體答案：C（2022年心臟支架、2023年人工關(guān)節(jié)、2024年口腔種植體已完成集采，2025年重點(diǎn)轉(zhuǎn)向骨科脊柱類）14.參保人王五（職工醫(yī)保）退休后異地安置，其個(gè)人賬戶資金（）。A.只能在參保地使用B.可按月劃入本人銀行賬戶，自主用于異地就醫(yī)購(gòu)藥C.需通過醫(yī)保電子憑證在異地直接刷卡使用D.由醫(yī)保部門統(tǒng)一管理，不能提取答案：B（2025年政策允許異地安置退休人員個(gè)人賬戶資金按月劃入銀行賬戶，支持異地就醫(yī)購(gòu)藥）15.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“談判藥品”的支付標(biāo)準(zhǔn)每（）調(diào)整一次。A.半年B.1年C.2年D.3年答案：B（談判藥品協(xié)議期為2年，但支付標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)市場(chǎng)變化和基金運(yùn)行情況每年動(dòng)態(tài)調(diào)整）16.某參保患者因癌癥需使用靶向藥“甲磺酸阿美替尼”，該藥品已納入醫(yī)保目錄但限定支付范圍為“二線治療”。若患者未經(jīng)一線治療直接使用，醫(yī)?；穑ǎ?。A.全額支付B.按比例支付C.不予支付D.支付50%答案：C（限定支付范圍是醫(yī)保目錄的重要管理方式，超出范圍的費(fèi)用不予報(bào)銷）17.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)?；甬?dāng)期結(jié)存率應(yīng)控制在（）以內(nèi)。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（為避免基金過度結(jié)余，政策要求職工醫(yī)保當(dāng)期結(jié)存率不超過10%，居民醫(yī)保不超過15%）18.參保人趙六（居民醫(yī)保）在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用12萬元，起付線1500元，報(bào)銷比例65%。若年度大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬元，支付比例70%，則其總報(bào)銷金額為（）。A.（120000-1500）×65%+（120000-1500-15000）×70%B.（120000-1500）×65%+（120000-15000）×70%C.（120000-1500）×65%D.（120000-1500-15000）×（65%+70%）答案：A（基本醫(yī)保報(bào)銷=（總費(fèi)用-起付線）×比例；大病保險(xiǎn)報(bào)銷=（基本醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人自付部分-大病起付線）×比例）19.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是（）。A.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)互聯(lián)互通B.開發(fā)智能審核機(jī)器人替代人工審核C.建立參保人健康檔案與醫(yī)保數(shù)據(jù)共享D.以上全選答案：A（全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)已基本建成，2025年重點(diǎn)推進(jìn)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)共享，支撐跨省結(jié)算、基金監(jiān)管等）20.關(guān)于2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍，下列表述錯(cuò)誤的是（）。A.可支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.可用于繳納配偶的居民醫(yī)保保費(fèi)C.可購(gòu)買經(jīng)審批的商業(yè)健康保險(xiǎn)D.可提取現(xiàn)金用于非醫(yī)療支出答案：D（個(gè)人賬戶僅限用于醫(yī)療相關(guān)支出，不得提取現(xiàn)金或用于非醫(yī)療消費(fèi)）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策的核心內(nèi)容包括（）。A.改革個(gè)人賬戶劃入方式，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，退休人員按統(tǒng)籌地區(qū)養(yǎng)老金平均水平的2.5%劃入B.建立門診統(tǒng)籌基金，覆蓋普通門診、門診慢特病等費(fèi)用C.允許個(gè)人賬戶用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費(fèi)用D.提高門診報(bào)銷比例，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例不低于50%答案：ABCD2.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP付費(fèi)的實(shí)施要求包括（）。A.覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)的住院病例B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立內(nèi)部成本核算體系C.醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例D.對(duì)中醫(yī)、兒科等特殊科室可適當(dāng)調(diào)整權(quán)重答案：BCD（DRG/DIP付費(fèi)覆蓋80%以上的住院病例，非全部）3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的準(zhǔn)入方式包括（）。A.常規(guī)準(zhǔn)入（符合條件的直接納入）B.談判準(zhǔn)入（價(jià)格較高的創(chuàng)新藥通過談判降價(jià)納入）C.競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入（仿制藥通過競(jìng)價(jià)確定支付標(biāo)準(zhǔn)）D.應(yīng)急準(zhǔn)入（疫情等特殊時(shí)期的救命藥優(yōu)先納入）答案：AB（2025年仍以常規(guī)準(zhǔn)入和談判準(zhǔn)入為主，競(jìng)價(jià)準(zhǔn)入未全面實(shí)施）4.下列屬于2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“一案多查”范圍的是（）。A.檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，同步核查其醫(yī)師、藥師的執(zhí)業(yè)行為B.查處騙保案件時(shí)，追究醫(yī)保部門監(jiān)管失職責(zé)任C.發(fā)現(xiàn)藥品耗材價(jià)格虛高時(shí)，追溯生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)的違規(guī)行為D.對(duì)參保人騙保的，同時(shí)檢查其親屬的醫(yī)保使用情況答案：AC（“一案多查”指對(duì)涉及多方主體的違規(guī)行為同步調(diào)查，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥械企業(yè)等）5.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策的優(yōu)化措施包括（）。A.取消戶籍限制，持居住證可在常住地參保B.允許靈活就業(yè)人員選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保C.對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體實(shí)行全額資助D.繳費(fèi)截止日期延長(zhǎng)至次年2月底，逾期不可補(bǔ)繳答案：ABC（居民醫(yī)保繳費(fèi)截止日期通常為12月底，部分地區(qū)可延長(zhǎng)至2月底，逾期補(bǔ)繳有3個(gè)月等待期）6.關(guān)于2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的失能等級(jí)評(píng)估，正確的流程是（）。A.參保人向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)B.由定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估C.評(píng)估結(jié)果需在社區(qū)公示5個(gè)工作日D.對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議的，可申請(qǐng)復(fù)核答案：ABD（評(píng)估結(jié)果無需社區(qū)公示，需醫(yī)保部門審核后告知參保人）7.2025年醫(yī)保電子憑證的推廣意義包括（）。A.解決“一院一卡”問題，實(shí)現(xiàn)“一碼通”B.提升醫(yī)保結(jié)算效率，減少排隊(duì)時(shí)間C.便于醫(yī)保部門實(shí)時(shí)監(jiān)控基金使用D.為參保人提供更便捷的線上服務(wù)（如查詢、備案）答案：ABCD8.下列屬于2025年醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革措施的是（）。A.取消異地就醫(yī)備案證明材料，實(shí)行“承諾制”備案B.簡(jiǎn)化門診慢特病認(rèn)定流程，推行“免申即享”C.允許定點(diǎn)零售藥店通過遠(yuǎn)程審方銷售處方藥D.降低定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入門檻，取消面積、設(shè)備等硬性指標(biāo)答案：ABC（準(zhǔn)入門檻未取消，而是優(yōu)化審核流程，強(qiáng)調(diào)服務(wù)能力和合規(guī)性）9.2025年醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)包括（）。A.基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)B.次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率C.目錄外費(fèi)用占比D.參保率答案：ABCD（需綜合評(píng)估基金收支、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、合規(guī)性及參保覆蓋情況）10.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，下列行為屬于醫(yī)保違規(guī)的是（）。A.使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買鈣片（非醫(yī)保目錄藥品）B.藥店將保健品串換為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥記賬C.參保人借用他人醫(yī)?？ㄙ?gòu)買降壓藥D.藥店未核對(duì)參保人身份信息直接刷卡答案：BCD（A為使用個(gè)人賬戶支付非目錄藥品，符合政策；B為串換藥品騙保；C為冒用他人醫(yī)保；D為未履行身份核驗(yàn)義務(wù)）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用。（）答案：√（個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至符合規(guī)定的健康體檢、疫苗接種等費(fèi)用）2.參保人在異地住院直接結(jié)算時(shí)，只需支付個(gè)人自付部分，無需墊付全部費(fèi)用。（）答案：√（直接結(jié)算后，參保人僅需支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分）3.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同一疾病的費(fèi)用越高，獲得的醫(yī)保支付越多。（）答案：×（DRG按病種分組支付固定費(fèi)用，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)）4.2025年居民醫(yī)保參保人可同時(shí)參加職工醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（不得重復(fù)參保，重復(fù)繳費(fèi)不予退還）5.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報(bào)銷范圍，“乙類藥品”需先自付一定比例。（）答案：√6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中斷，可暫用現(xiàn)金收取費(fèi)用，事后補(bǔ)刷醫(yī)?？?。（）答案：×（需向醫(yī)保部門備案，不得收取現(xiàn)金后補(bǔ)刷，避免虛構(gòu)交易）7.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇僅支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，不包括護(hù)理耗材費(fèi)用。（）答案：×（待遇可覆蓋符合規(guī)定的護(hù)理服務(wù)和必要耗材）8.參保人因交通事故受傷，責(zé)任方已賠付醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保基金不再報(bào)銷。（）答案：√（應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管將重點(diǎn)打擊“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為。（）答案：√10.職工醫(yī)保繳費(fèi)達(dá)到法定年限后，退休可不再繳費(fèi)，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：√（多數(shù)地區(qū)規(guī)定男滿25年、女滿20年，退休后免繳）四、案例分析題（共5題，每題6分，共30分）案例1：參保人李女士（職工醫(yī)保，參保地為A市）2025年5月因“2型糖尿病”在A市三級(jí)醫(yī)院門診就診，發(fā)生政策范圍內(nèi)費(fèi)用1200元。A市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為400元，三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例60%，年度支付限額為3000元。問題：李女士本次門診可報(bào)銷多少元？請(qǐng)列出計(jì)算過程。答案：報(bào)銷金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（1200-400）×60%=800×60%=480元（未超年度限額3000元，故報(bào)銷480元）案例2：某縣醫(yī)院（二級(jí)醫(yī)院）2025年1-6月住院患者次均費(fèi)用為8500元，較2024年同期增長(zhǎng)15%。醫(yī)保部門通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，該院“CT檢查”項(xiàng)目使用率較同級(jí)醫(yī)院高30%，且存在同一患者7天內(nèi)重復(fù)做CT的情況。問題：該院可能存在哪些醫(yī)保違規(guī)行為？醫(yī)保部門應(yīng)如何處理？答案：可能違規(guī)行為：1.過度檢查（重復(fù)做CT）；2.分解住院（通過多次檢查增加費(fèi)用）；3.不合理醫(yī)療行為導(dǎo)致次均費(fèi)用異常增長(zhǎng)。處理措施：1.調(diào)取病歷和檢查記錄核實(shí)；2.對(duì)重復(fù)檢查產(chǎn)生的費(fèi)用不予支付，追回已支付基金；3.按違規(guī)金額的2-5倍罰款；4.約談醫(yī)院負(fù)責(zé)人，要求整改；5.將違規(guī)行為納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)，降低等級(jí)。案例3：參保人張先生（居民醫(yī)保，參保地B市）2025年7月因“急性闌尾炎”在C市（異地）三級(jí)醫(yī)院急診住院，未提前備案。住院總費(fèi)用2.8萬元，其中政策范圍內(nèi)費(fèi)用2.5萬元。B市居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策：起付線三級(jí)醫(yī)院1500元，報(bào)銷比例60%；未備案急診報(bào)