2025年醫(yī)保政策考試題庫及一套完整答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理辦法》，下列哪類人員不屬于“應(yīng)保盡?！备采w范圍？A.靈活就業(yè)的外賣騎手B.在中國境內(nèi)就業(yè)的外籍人員C.已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的退休人員D.服刑期間未解除勞動(dòng)關(guān)系的職工答案：D（服刑期間未解除勞動(dòng)關(guān)系的職工，其醫(yī)保關(guān)系暫停，服刑結(jié)束后可恢復(fù)，不屬于當(dāng)期“應(yīng)保盡?！睆?qiáng)制覆蓋范圍）2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶改革后，在職職工個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整為本人繳費(fèi)基數(shù)的：A.2%B.2.5%C.3%D.3.5%答案：A（改革后，在職職工個(gè)人賬戶僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分，即2%；單位繳費(fèi)部分全部劃入統(tǒng)籌基金）3.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B（根據(jù)2025年《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，普通門診年度限額不低于800元）4.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品評(píng)審的核心指標(biāo)是：A.藥品價(jià)格B.臨床價(jià)值C.企業(yè)規(guī)模D.仿制藥數(shù)量答案：B（調(diào)整堅(jiān)持“以臨床需求為導(dǎo)向”，重點(diǎn)評(píng)估藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性及對(duì)重大疾病的覆蓋能力）5.參保人在異地急診搶救就醫(yī)，未辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)保報(bào)銷比例與備案人員相比：A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低15個(gè)百分點(diǎn)D.不降低答案：D（2025年起，異地急診搶救視為已備案，報(bào)銷比例與參保地同級(jí)別醫(yī)院一致）6.2025年DRG支付方式改革中，住院病例分組的核心依據(jù)是：A.患者年齡B.主診斷和主操作C.住院天數(shù)D.醫(yī)院等級(jí)答案：B（DRG分組基于“疾病診斷相關(guān)組”，以主診斷、主操作、年齡、并發(fā)癥等為核心要素）7.下列哪類費(fèi)用不屬于2025年醫(yī)?；鹬Ц斗秶緼.符合“雙通道”管理的門診特殊藥品費(fèi)用B.參保人因交通事故造成的傷害治療費(fèi)用（第三方責(zé)任明確）C.經(jīng)備案的門診慢特病治療費(fèi)用D.符合基本醫(yī)保目錄的康復(fù)治療費(fèi)用答案：B（第三方責(zé)任明確的醫(yī)療費(fèi)用由第三方承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付）8.2025年長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果的有效期為：A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B（評(píng)估結(jié)果有效期原則上不超過1年，到期需重新評(píng)估）9.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，最多可關(guān)聯(lián)綁定的家庭成員數(shù)量為：A.2人B.3人C.5人D.無限制答案：C（2025年醫(yī)保電子憑證家庭共濟(jì)功能擴(kuò)展，最多可綁定5名直系親屬）10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“掛床住院”行為的處罰不包括：A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.追回違規(guī)費(fèi)用并處2倍罰款C.納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)黑名單D.吊銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證答案：D（“掛床住院”屬于騙保行為，處罰包括追回費(fèi)用、罰款、暫停結(jié)算、信用懲戒，但不直接吊銷執(zhí)業(yè)許可證）11.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：A.380元/年B.420元/年C.460元/年D.520元/年答案：C（2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高40元，達(dá)到460元/年）12.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不得低于當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的：A.4倍B.6倍C.8倍D.10倍答案：B（根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》，統(tǒng)籌基金年度限額不低于職工年平均工資的6倍）13.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指：A.醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.省內(nèi)結(jié)算和跨省結(jié)算答案：A（“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，保障談判藥品供應(yīng)）14.參保人因患惡性腫瘤需進(jìn)行靶向治療，其使用的靶向藥屬于醫(yī)保目錄內(nèi)“乙類藥品”，個(gè)人先行自付比例為：A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（2025年統(tǒng)一乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%，特殊藥品可適當(dāng)調(diào)整）15.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在：A.3-5個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12-15個(gè)月答案：C（基金安全要求累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)不低于9個(gè)月、不超過12個(gè)月）16.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人需提供的身份憑證不包括：A.醫(yī)保電子憑證B.社會(huì)保障卡C.身份證D.居住證答案：D（直接結(jié)算只需醫(yī)保電子憑證、社?？ɑ蛏矸葑C，居住證非必需）17.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)簽訂醫(yī)保協(xié)議的必要條件是：A.經(jīng)營面積≥80平方米B.至少配備2名執(zhí)業(yè)藥師C.注冊(cè)經(jīng)營時(shí)間≥1年D.與至少3家公立醫(yī)院合作答案：C（申請(qǐng)條件包括注冊(cè)經(jīng)營時(shí)間滿1年、符合藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范等，面積和執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量無統(tǒng)一硬性要求）18.參保人中斷職工醫(yī)保繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，待遇享受規(guī)則為：A.補(bǔ)繳后立即恢復(fù)待遇B.補(bǔ)繳后設(shè)置1個(gè)月等待期C.補(bǔ)繳后設(shè)置3個(gè)月等待期D.補(bǔ)繳后不享受補(bǔ)繳期內(nèi)待遇答案：A（2025年優(yōu)化補(bǔ)繳政策，中斷3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，可追溯享受補(bǔ)繳期內(nèi)待遇）19.2025年長護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估由哪類機(jī)構(gòu)組織實(shí)施？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)D.參保人所在社區(qū)答案：C（評(píng)估工作由醫(yī)保部門委托的第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施，確保公平性）20.對(duì)醫(yī)保基金欺詐騙保行為舉報(bào)屬實(shí)的，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為：A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.無上限（按追回金額的一定比例發(fā)放）答案：D（2025年修訂的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過追回金額的5%，無固定上限）二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保原則包括：A.自愿參保（職工醫(yī)保除外）B.不得重復(fù)參保C.不得選擇性參保D.應(yīng)保盡保答案：BCD（職工醫(yī)保為強(qiáng)制參保，居民醫(yī)保自愿，但整體遵循“應(yīng)保盡保、不得重復(fù)、不得選擇性參保”原則）2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校篈.參保人因自殺導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人除外）B.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)C.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的疫苗接種費(fèi)用D.符合醫(yī)保目錄的整形美容手術(shù)費(fèi)用（非治療性）答案：ABD（公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用由財(cái)政支付，醫(yī)?；鸩恢Ц?；非治療性整形、自殺（有民事行為能力）、養(yǎng)生保健費(fèi)用均不屬于支付范圍）3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括：A.動(dòng)態(tài)調(diào)整，每年一次B.優(yōu)先納入救命救急的罕見病用藥C.價(jià)格越高的藥品優(yōu)先納入D.嚴(yán)格審核藥品臨床價(jià)值答案：ABD（調(diào)整堅(jiān)持“價(jià)值導(dǎo)向”，與價(jià)格無直接正相關(guān)）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”的辦理方式包括：A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理C.撥打參保地12393熱線電話備案D.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代為備案答案：ABCD（2025年實(shí)現(xiàn)線上、線下、電話、代辦等多渠道備案）5.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)有：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率C.促進(jìn)分級(jí)診療D.增加醫(yī)?；鹬С龃鸢福篈BC（改革旨在“控費(fèi)、提效、促分級(jí)”，而非增加支出）6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括：A.本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥B.配偶參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)C.父母在定點(diǎn)醫(yī)院的體檢費(fèi)用D.子女的牙科矯正費(fèi)用（非治療性）答案：ABC（個(gè)人賬戶可用于本人及直系親屬的醫(yī)藥費(fèi)用、居民醫(yī)保繳費(fèi)，但非治療性牙科矯正不可用）7.長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)形式包括：A.機(jī)構(gòu)護(hù)理B.居家護(hù)理C.社區(qū)護(hù)理D.上門醫(yī)療答案：ABC（長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)以機(jī)構(gòu)、居家、社區(qū)護(hù)理為主，上門醫(yī)療屬于醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)?；鹬Ц叮?.醫(yī)保電子憑證的功能包括：A.醫(yī)保掛號(hào)、結(jié)算B.查詢參保信息C.家庭共濟(jì)授權(quán)D.購買商業(yè)保險(xiǎn)答案：ABC（醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保相關(guān)服務(wù)，不直接支持商業(yè)保險(xiǎn)購買）9.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括：A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)B.按規(guī)定向醫(yī)保部門報(bào)送數(shù)據(jù)C.為參保人提供過度檢查服務(wù)（經(jīng)參保人同意）D.配合醫(yī)保基金監(jiān)管檢查答案：ABD（過度檢查屬于違規(guī)行為，即使參保人同意也不可）10.下列屬于醫(yī)保欺詐騙保行為的有：A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)住院病歷套取醫(yī)?；養(yǎng).參保人將本人醫(yī)保卡借給他人住院使用C.藥店將保健品冒充藥品刷醫(yī)?？―.醫(yī)生為參保人開具超量處方（符合病情需要）答案：ABC（超量處方若符合病情需要不視為騙保，否則屬于）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，困難群眾可享受全額資助。（）答案：√（對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體，政府全額資助個(gè)人繳費(fèi)）2.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡且繳費(fèi)滿25年（男）/20年（女），可終身享受醫(yī)保待遇，無需繼續(xù)繳費(fèi)。（）答案：√（多數(shù)地區(qū)繳費(fèi)年限標(biāo)準(zhǔn)為男25年、女20年，滿足條件后退休可享受待遇）3.國家醫(yī)保談判藥品納入目錄后，各地可根據(jù)基金情況自行調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。（）答案：×（談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，各地不得自行調(diào)整）4.參保人在省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接結(jié)算。（）答案：×（2025年省內(nèi)異地就醫(yī)仍需備案，但備案流程簡化，部分地區(qū)實(shí)現(xiàn)“免備案”）5.DRG支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治同一DRG組的患者，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相同。（）答案：√（DRG組內(nèi)病例支付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用無關(guān)）6.長期護(hù)理保險(xiǎn)僅覆蓋重度失能人員，輕度失能人員不納入保障范圍。（）答案：×（2025年試點(diǎn)擴(kuò)大，部分地區(qū)覆蓋中度失能人員）7.醫(yī)保基金可用于購買商業(yè)保險(xiǎn)，以提高保障水平。（）答案：×（醫(yī)?；饘?shí)行收支兩條線管理，不得用于投資或購買商業(yè)保險(xiǎn)）8.醫(yī)保電子憑證與社會(huì)保障卡具有同等效力，可替代實(shí)體卡使用。（）答案：√（2025年全面推廣醫(yī)保電子憑證，與實(shí)體卡并行使用）9.定點(diǎn)零售藥店銷售的所有藥品均可納入醫(yī)保支付范圍。（）答案：×（僅醫(yī)保目錄內(nèi)藥品可由醫(yī)保支付）10.參保人通過虛假票據(jù)報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用，屬于欺詐騙保行為，需承擔(dān)法律責(zé)任。（）答案：√（虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用屬于騙保，需追回資金并處罰）四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)“全民覆蓋”政策的主要內(nèi)容。答案：2025年“全民覆蓋”政策核心是“應(yīng)保盡保、分類保障”：①覆蓋所有法定人群，包括職工、居民、靈活就業(yè)人員、外籍就業(yè)人員等；②禁止重復(fù)參保，已參保職工醫(yī)保的不得同時(shí)參加居民醫(yī)保；③對(duì)困難群體實(shí)施參保資助（如低保對(duì)象全額資助、低保邊緣戶定額資助）；④優(yōu)化參保服務(wù)，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)參保登記、繳費(fèi)“掌上辦”“一次辦”；⑤建立參保動(dòng)態(tài)監(jiān)測機(jī)制，對(duì)斷保、漏保人員及時(shí)提醒補(bǔ)繳。2.職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？答案：①參保對(duì)象不同：職工醫(yī)保覆蓋在職職工及退休人員（強(qiáng)制參保），居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)居民（自愿參保）；②繳費(fèi)方式不同：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（按月），居民醫(yī)保由個(gè)人按年繳費(fèi)+政府補(bǔ)貼；③保障水平不同：職工醫(yī)保繳費(fèi)高，統(tǒng)籌基金限額、報(bào)銷比例（住院約85%-90%）高于居民醫(yī)保（住院約70%-75%）；④個(gè)人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（可用于門診、購藥），居民醫(yī)保無（部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌）；⑤繳費(fèi)年限要求不同：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿一定年限（如男25年、女20年）退休后可免繳，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)。3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的重點(diǎn)方向是什么？答案：①突出臨床價(jià)值：優(yōu)先納入對(duì)重大疾?。ㄈ缒[瘤、心腦血管?。?、罕見?。ㄈ缂顾栊约∥s癥）有顯著療效的新藥；②支持創(chuàng)新藥發(fā)展：對(duì)具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)、填補(bǔ)國內(nèi)空白的創(chuàng)新藥開通快速評(píng)審?fù)ǖ?；③?yōu)化目錄結(jié)構(gòu)：調(diào)出臨床價(jià)值不高、濫用明顯、費(fèi)用占比大的藥品；④強(qiáng)化醫(yī)保談判：通過“以量換價(jià)”降低高價(jià)藥費(fèi)用，同步納入“雙通道”管理保障供應(yīng)；⑤銜接“藥價(jià)保”政策：對(duì)納入目錄的藥品，監(jiān)測實(shí)際采購價(jià)格，確?；颊呦硎芙祪r(jià)紅利。4.簡述跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的辦理流程。答案：①備案：參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或12393熱線完成異地就醫(yī)備案（選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型）；②選定點(diǎn)：在備案地選擇開通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社?？ň驮\，住院、門診費(fèi)用直接結(jié)算；④結(jié)算規(guī)則：住院費(fèi)用按就醫(yī)地目錄（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施）、參保地支付標(biāo)準(zhǔn)（起付線、報(bào)銷比例、限額）結(jié)算；⑤特殊情形：急診搶救就醫(yī)視為已備案，報(bào)銷比例與備案人員一致；未備案（非急診）就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。5.DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響是什么？答案：核心目標(biāo)：①控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率；②引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療（避免過度檢查、過度治療）；③促進(jìn)分級(jí)診療，優(yōu)化醫(yī)療資源配置；④建立“結(jié)余留用、超支自負(fù)”的激勵(lì)約束機(jī)制。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：①收入模式轉(zhuǎn)變：從“按項(xiàng)目付費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病種/分值付費(fèi)”，需加強(qiáng)成本控制；②管理要求提高：需規(guī)范病歷書寫、準(zhǔn)確編碼（DRG分組依賴診斷和操作編碼）；③服務(wù)效率提升：通過優(yōu)化診療流程縮短平均住院日，減少資源浪費(fèi)；④可能面臨短期壓力：部分復(fù)雜病例因成本高于支付標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致虧損，需調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)。五、案例分析題（共2題，每題5分，共10分）案例1：張某，男，65歲，北京市職工醫(yī)保參保人（繳費(fèi)滿30年，已退休）。2025年7月因突發(fā)急性心肌梗死在上海某三甲醫(yī)院急診搶救，住院15天，總醫(yī)療費(fèi)用18萬元（其中：目錄內(nèi)費(fèi)用15萬元，乙類藥品費(fèi)用3萬元，個(gè)人先行自付比例10%）。張某就醫(yī)前未辦理異地就醫(yī)備案。問題：計(jì)算張某需個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用，并說明依據(jù)。答案：①備案認(rèn)定：急診搶救視為已備案，報(bào)銷比例與北京市同級(jí)別醫(yī)院一致（假設(shè)北京市三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例為90%）。②乙類藥品處理：乙類藥品費(fèi)用3萬元，個(gè)人先行自付10%