2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考核試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的費(fèi)用不包括以下哪項(xiàng)？A.參保人本人在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥費(fèi)用B.參保人配偶在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診檢查費(fèi)（未參加基本醫(yī)保）C.參保人父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的高血壓門診藥費(fèi)（已參加居民醫(yī)保）D.參保人未成年子女在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種的二類疫苗費(fèi)用答案：D（個(gè)人賬戶僅限支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不可支付）2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增納入目錄的藥品需滿足的核心條件是？A.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市的創(chuàng)新藥B.與現(xiàn)有目錄內(nèi)藥品相比具有顯著臨床優(yōu)勢(shì)C.通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)D.年銷售額超過5億元的臨床急需藥品答案：B（目錄調(diào)整堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)臨床”，以臨床價(jià)值為導(dǎo)向，要求新增藥品需與現(xiàn)有治療方案相比具有顯著優(yōu)勢(shì)）3.某統(tǒng)籌地區(qū)2025年實(shí)施DRG支付方式改革，某三級(jí)醫(yī)院收治的“支氣管肺炎”病例（權(quán)重1.2，費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)1.5萬元/權(quán)重），若實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1.8萬元，醫(yī)?；饝?yīng)支付多少？A.1.8萬元（按實(shí)際費(fèi)用支付）B.1.2×1.5=1.8萬元（全額支付）C.1.2×1.5×95%=1.71萬元（超支部分醫(yī)院自負(fù)5%）D.1.2×1.5×105%=1.89萬元（結(jié)余部分醫(yī)院留用5%）答案：B（DRG支付采用“結(jié)余留用、超支自負(fù)”，若實(shí)際費(fèi)用等于基準(zhǔn)費(fèi)用，全額支付）4.2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，靈活就業(yè)人員首次參加職工醫(yī)保的待遇等待期最長(zhǎng)不超過？A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B（新規(guī)將待遇等待期統(tǒng)一壓縮至不超過3個(gè)月，特殊情況經(jīng)備案可延長(zhǎng)但不超過6個(gè)月）5.關(guān)于2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開”檢查，以下表述錯(cuò)誤的是？A.檢查對(duì)象從醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)象名錄庫中隨機(jī)抽取B.檢查人員從執(zhí)法檢查人員名錄庫中隨機(jī)選派C.檢查結(jié)果需在7個(gè)工作日內(nèi)向社會(huì)公開D.對(duì)納入嚴(yán)重失信名單的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可提高抽查比例答案：C（檢查結(jié)果應(yīng)在20個(gè)工作日內(nèi)公開，7個(gè)工作日為錯(cuò)誤表述）6.2025年國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶答案：A（“雙通道”即通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等需求）7.某參保人2025年在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其醫(yī)保報(bào)銷比例與備案人員相比？A.提高5%B.降低10%C.相同D.不予報(bào)銷答案：B（未備案人員報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)，急診搶救除外）8.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括？A.參保人在定點(diǎn)醫(yī)院掛號(hào)、繳費(fèi)B.參保人在定點(diǎn)藥店購藥結(jié)算C.參保人查詢個(gè)人醫(yī)保參保信息D.參保人通過第三方平臺(tái)為他人代繳醫(yī)保費(fèi)答案：D（醫(yī)保電子憑證主要用于身份識(shí)別和就醫(yī)購藥結(jié)算，代繳費(fèi)用需通過專門繳費(fèi)渠道）9.2025年居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年？A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B（2024年財(cái)政補(bǔ)助為610元，2025年提高30元后為640元）10.某定點(diǎn)零售藥店因串換藥品被醫(yī)保部門查處，根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，可能面臨的最輕處罰是？A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處騙取金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.納入失信聯(lián)合懲戒名單答案：A（串換藥品屬于一般違規(guī)，最輕處罰為暫停3-6個(gè)月醫(yī)保結(jié)算；騙取基金才涉及罰款）11.2025年醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)改革中，對(duì)“同通用名不同劑型”的藥品，支付標(biāo)準(zhǔn)的制定原則是？A.按最高價(jià)格劑型制定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)B.按最低價(jià)格劑型制定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)C.按平均價(jià)格制定支付標(biāo)準(zhǔn)D.分劑型單獨(dú)制定支付標(biāo)準(zhǔn)答案：D（為避免“大劑型套小劑量”等不合理使用，對(duì)同通用名不同劑型藥品分劑型制定支付標(biāo)準(zhǔn)）12.參保人張三（職工醫(yī)保）2025年在統(tǒng)籌地區(qū)三級(jí)醫(yī)院發(fā)生普通門診費(fèi)用3000元，起付線200元，支付比例70%，年度限額5000元，張三需自付多少？A.（3000-200）×30%=840元B.3000×30%=900元C.（3000-200）×70%=1960元（醫(yī)保支付），自付1040元D.3000-200=2800元（超過限額），自付200+（3000-5000）=負(fù)數(shù)，自付200元答案：A（自付費(fèi)用=（總費(fèi)用-起付線）×（1-支付比例）=（3000-200）×30%=840元）13.2025年醫(yī)保基金預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存可支付月數(shù)應(yīng)保持在？A.3-5個(gè)月B.6-9個(gè)月C.9-12個(gè)月D.12-15個(gè)月答案：B（根據(jù)《醫(yī)療保障基金預(yù)算管理暫行辦法》，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)存需保持6-9個(gè)月支付能力）14.關(guān)于2025年藥品集中帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行，以下說法正確的是？A.中選藥品采購量應(yīng)達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總用量的30%B.非中選藥品價(jià)格不得高于中選價(jià)格的1.5倍C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在中選結(jié)果執(zhí)行后1個(gè)月內(nèi)完成合同簽訂D.中選藥品配送企業(yè)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行選擇答案：C（中選結(jié)果執(zhí)行后1個(gè)月內(nèi)完成合同簽訂為正確要求；采購量需達(dá)到70%以上，非中選藥品需梯度降價(jià)，配送企業(yè)由中選企業(yè)自主選擇）15.參保人李四（居民醫(yī)保）2025年因患白血病在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院，總費(fèi)用25萬元，其中目錄外費(fèi)用3萬元，起付線1500元，支付比例60%，大病保險(xiǎn)起付線1.5萬元，支付比例70%（分段計(jì)算）。李四需自付多少？A.目錄內(nèi)費(fèi)用=25-3=22萬元；基本醫(yī)保支付=（22-0.15）×60%=13.11萬元；大病保險(xiǎn)支付=（22-0.15-13.11-1.5）×70%=（7.24）×70%=5.068萬元；自付=25-13.11-5.068=6.822萬元B.目錄內(nèi)費(fèi)用=25-3=22萬元；基本醫(yī)保支付=（22-0.15）×60%=13.11萬元；大病保險(xiǎn)起付線為（22-0.15-13.11）=8.74萬元，超過1.5萬元部分=8.74-1.5=7.24萬元，大病支付=7.24×70%=5.068萬元；自付=3（目錄外）+（22-0.15-13.11）-5.068=3+8.74-5.068=6.672萬元C.目錄內(nèi)費(fèi)用=25-3=22萬元；基本醫(yī)保支付=22×60%=13.2萬元（忽略起付線）；大病保險(xiǎn)支付=（22-13.2-1.5）×70%=7.3×70%=5.11萬元；自付=25-13.2-5.11=6.69萬元D.自付=目錄外3萬元+（目錄內(nèi)22萬元-起付線0.15萬元）×40%=3+（21.85×40%）=3+8.74=11.74萬元（未計(jì)算大病保險(xiǎn)）答案：B（需分步計(jì)算：目錄外3萬元自付；目錄內(nèi)22萬元，基本醫(yī)保支付（22-0.15）×60%=13.11萬元，個(gè)人自付目錄內(nèi)部分為22-0.15-13.11=8.74萬元；大病保險(xiǎn)對(duì)超過起付線1.5萬元的部分（8.74-1.5=7.24萬元）支付70%即5.068萬元，因此最終自付=3（目錄外）+（8.74-5.068）=6.672萬元）16.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增的核心功能是？A.藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù)自動(dòng)比對(duì)B.門診人次人頭比分析C.住院天數(shù)異常預(yù)警D.醫(yī)保電子憑證掃碼識(shí)別答案：A（2025年重點(diǎn)推進(jìn)“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)直連監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)藥品耗材采購、銷售、庫存全流程追蹤）17.關(guān)于2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，以下表述正確的是？A.參保范圍僅限失能等級(jí)評(píng)估為重度失能的職工醫(yī)保參保人B.資金來源全部由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)C.服務(wù)形式包括機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理和社區(qū)護(hù)理D.待遇支付比例不低于90%答案：C（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋輕、中、重度失能人員；資金來源為個(gè)人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌、財(cái)政補(bǔ)助等多渠道；支付比例一般為70%-90%）18.某企業(yè)2025年未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何處理？A.由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，再向企業(yè)追償B.職工可申請(qǐng)由大病保險(xiǎn)支付C.醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)承擔(dān)D.職工個(gè)人墊付，待企業(yè)補(bǔ)繳后按規(guī)定報(bào)銷答案：D（欠費(fèi)期間發(fā)生的費(fèi)用由參保人墊付，企業(yè)補(bǔ)繳后按規(guī)定報(bào)銷；欠費(fèi)超過3個(gè)月的，補(bǔ)繳后有3個(gè)月待遇等待期）19.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“限二線用藥”的限定支付條件是指？A.僅限經(jīng)一線藥物治療無效或不耐受的患者使用B.僅限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用C.僅限門診二線科室（如康復(fù)科）使用D.僅限藥品說明書中“二線治療”適應(yīng)癥使用答案：A（“限二線用藥”指一線治療無效或不耐受時(shí)方可使用，需提供一線治療失敗的病歷記錄）20.2025年《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)條例》規(guī)定，參保人申請(qǐng)異地就醫(yī)備案的最長(zhǎng)辦理時(shí)限為？A.即時(shí)辦結(jié)B.1個(gè)工作日C.3個(gè)工作日D.5個(gè)工作日答案：A（新規(guī)要求異地就醫(yī)備案“即時(shí)辦結(jié)”，通過線上渠道可實(shí)時(shí)完成）二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題3分，共45分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，個(gè)人賬戶計(jì)入方式調(diào)整的內(nèi)容包括？A.在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)保費(fèi)計(jì)入，單位繳納部分全部劃入統(tǒng)籌基金B(yǎng).退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體額度為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入比例與在職職工一致D.個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，不得再恢復(fù)原計(jì)入方式答案：ABD（靈活就業(yè)人員若選擇單建統(tǒng)籌（不設(shè)個(gè)人賬戶），則不計(jì)入個(gè)人賬戶；若選擇統(tǒng)賬結(jié)合，計(jì)入方式與在職職工一致，C選項(xiàng)表述不嚴(yán)謹(jǐn)）2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下哪些藥品可被直接調(diào)出目錄？A.被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品B.綜合考慮臨床價(jià)值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟(jì)性等因素，經(jīng)評(píng)估認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品C.納入國家集中帶量采購且中選，價(jià)格顯著降低的藥品D.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽訂醫(yī)保協(xié)議或繳納履約保證金的談判藥品答案：ABD（集中帶量采購中選藥品仍保留在目錄內(nèi)，C錯(cuò)誤）3.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理意識(shí)C.促進(jìn)分級(jí)診療D.提高醫(yī)?；鹗褂眯蚀鸢福篈BCD（均為支付方式改革的核心目標(biāo)）4.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的“四個(gè)最嚴(yán)”要求包括？A.最嚴(yán)格的監(jiān)管制度B.最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)C.最嚴(yán)厲的處罰D.最嚴(yán)肅的問責(zé)答案：ACD（“四個(gè)最嚴(yán)”為最嚴(yán)格的監(jiān)管制度、最嚴(yán)厲的處罰、最嚴(yán)肅的問責(zé)、最嚴(yán)密的監(jiān)控，B為藥品安全要求）5.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需滿足的條件有？A.已按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)的醫(yī)院為異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用屬于醫(yī)保目錄范圍內(nèi)D.參保人已激活醫(yī)保電子憑證或攜帶實(shí)體醫(yī)?？ù鸢福篈BCD（均為直接結(jié)算必要條件）6.2025年藥品集中帶量采購中，中選企業(yè)需履行的責(zé)任包括？A.確保中選藥品質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)B.按約定數(shù)量供應(yīng)藥品，滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購需求C.自主選擇配送企業(yè)，確保配送及時(shí)D.不得向醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取額外費(fèi)用答案：ABCD（均為中選企業(yè)義務(wù)）7.2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)政策中，以下哪些人員可享受參保繳費(fèi)補(bǔ)貼？A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.重度殘疾人（一級(jí)、二級(jí)）D.已穩(wěn)定就業(yè)的靈活就業(yè)人員答案：ABC（穩(wěn)定就業(yè)的靈活就業(yè)人員應(yīng)參加職工醫(yī)保，不享受居民醫(yī)保補(bǔ)貼）8.2025年醫(yī)保電子憑證的特點(diǎn)包括？A.全國通用，跨區(qū)域互認(rèn)B.與身份證號(hào)綁定，一人一碼C.支持線上線下多場(chǎng)景應(yīng)用D.可替代實(shí)體醫(yī)?？ǎ瑹o需攜帶答案：ACD（醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡并行使用，B錯(cuò)誤，應(yīng)為與醫(yī)保參保信息綁定）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保協(xié)議的行為包括？A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目套取醫(yī)保基金B(yǎng).未按規(guī)定保管醫(yī)保藥品進(jìn)銷存記錄C.對(duì)參保人重復(fù)收取診查費(fèi)D.拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)答案：ABCD（均屬于協(xié)議違約行為）10.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算編制的原則包括？A.以收定支、收支平衡B.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、突出重點(diǎn)C.真實(shí)準(zhǔn)確、公開透明D.結(jié)余留用、超支不補(bǔ)答案：ABC（“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”是支付方式改革原則，非預(yù)算編制原則）11.2025年門診慢特病管理優(yōu)化措施包括？A.擴(kuò)大慢特病病種范圍，至少覆蓋25種常見慢性病B.推行“一次認(rèn)定、長(zhǎng)期有效”的認(rèn)定模式C.允許參保人在多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)取藥D.取消慢特病門診起付線答案：ABC（慢特病門診起付線由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定，未要求取消）12.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，可采取的調(diào)查手段包括？A.查閱、復(fù)制與被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的財(cái)務(wù)賬目B.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問并制作筆錄C.查封、扣押可能被轉(zhuǎn)移、隱匿的證據(jù)D.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥品耗材采購合同答案：ABD（查封、扣押需經(jīng)縣級(jí)以上醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，一般檢查中不直接采?。?3.參保人王五（職工醫(yī)保）2025年發(fā)生的以下費(fèi)用，可由統(tǒng)籌基金支付的有？A.因交通事故受傷的住院費(fèi)用（已獲得第三方賠償）B.因高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門診藥費(fèi)C.因癌癥在定點(diǎn)醫(yī)院的靶向藥費(fèi)用（已納入醫(yī)保目錄）D.因美容整形產(chǎn)生的手術(shù)費(fèi)用答案：BC（第三方責(zé)任費(fèi)用、非治療性美容費(fèi)用不納入醫(yī)保支付）14.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種的支持措施包括？A.單獨(dú)制定中醫(yī)病種分組B.提高中醫(yī)病種支付標(biāo)準(zhǔn)C.允許中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇支付方式D.對(duì)純中醫(yī)治療病例不設(shè)藥占比限制答案：ABD（支付方式由統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一實(shí)施，C錯(cuò)誤）15.2025年醫(yī)保參保擴(kuò)面的重點(diǎn)人群包括？A.新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者（如外賣騎手、網(wǎng)約車司機(jī)）B.高校畢業(yè)生C.已辦理退休手續(xù)但未參加醫(yī)保的人員D.流動(dòng)人口（如農(nóng)民工）答案：ABD（退休人員應(yīng)已參加職工或居民醫(yī)保，C不屬于擴(kuò)面重點(diǎn)）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種的新冠疫苗費(fèi)用。（）答案：√（個(gè)人賬戶可支付家庭成員符合規(guī)定的疫苗費(fèi)用）2.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”由參保人全額自付，“乙類藥品”由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁＃ǎ┐鸢福骸粒最愃幤啡~納入醫(yī)保支付范圍，乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分納入支付范圍）3.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)必須實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保信息互聯(lián)互通。（）答案：√（國家要求2025年底前基本實(shí)現(xiàn)參保信息跨制度、跨統(tǒng)籌地區(qū)互聯(lián)互通）4.定點(diǎn)零售藥店可以通過“積分兌換”方式向參保人贈(zèng)送非藥品類商品。（）答案：×（以藥易物、贈(zèng)送商品屬于違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨椋?.參保人因急診在異地住院，無需備案即可享受與參保地相同的報(bào)銷比例。（）答案：×（急診未備案的，報(bào)銷比例降低10%，但需提供急診證明）6.2025年藥品集中帶量采購中，中選藥品價(jià)格不得高于同通用名非中選藥品價(jià)格。（）答案：√（中選藥品價(jià)格為最低價(jià)，非中選藥品需梯度降價(jià)至不高于中選價(jià)格）7.醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ说慕】刁w檢費(fèi)用。（）答案：×（健康體檢屬于公共衛(wèi)生服務(wù)，不納入醫(yī)保支付范圍）8.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)生成的預(yù)警信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須在3個(gè)工作日內(nèi)完成整改并反饋。（）答案：√（新規(guī)要求預(yù)警信息整改反饋時(shí)限不超過3個(gè)工作日）9.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可同時(shí)享受兩份醫(yī)保待遇。（）答案：×（重復(fù)參保人員只能選擇一份醫(yī)保享受待遇，重復(fù)繳費(fèi)部分可申請(qǐng)退費(fèi)）10.2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為2年，到期需重新評(píng)估。（）答案：√（評(píng)估結(jié)果有效期一般不超過2年，到期需重新申請(qǐng)?jiān)u估）四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：主要內(nèi)容包括：（1）調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入方式，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)全額計(jì)入，單位繳費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（不超過改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%）。（2）擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，以及參加居民醫(yī)保、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)。（3）增強(qiáng)統(tǒng)籌基金保障能力，建立健全普通門診統(tǒng)籌，覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度限額（支付比例不低于50%），逐步擴(kuò)大病種覆蓋范圍。（4）規(guī)范個(gè)人賬戶使用管理，禁止用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)療支出。2.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的基本程序包括哪些步驟？答案：調(diào)整程序分為準(zhǔn)備、申報(bào)、專家評(píng)審、談判/競(jìng)價(jià)、公布結(jié)果5個(gè)階段：（1）準(zhǔn)備階段：發(fā)布調(diào)整工作方案，明確申報(bào)條件和范圍。（2）申報(bào)階段：企業(yè)提交藥品申報(bào)材料，醫(yī)保部門對(duì)材料完整性、合規(guī)性進(jìn)行初步審核。（3）專家評(píng)審階段：組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域?qū)＜?，從臨床價(jià)值、藥物經(jīng)濟(jì)性、醫(yī)?；鹩绊懙确矫鎸?duì)申報(bào)藥品進(jìn)行評(píng)審，提出備選藥品名單。（4）談判/競(jìng)價(jià)階段：對(duì)符合條件的獨(dú)家藥品開展談判，對(duì)非獨(dú)家藥品進(jìn)行競(jìng)價(jià)，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。（5）公布結(jié)果階段：經(jīng)國家醫(yī)保局局長(zhǎng)辦公會(huì)審議后，公布新版藥品目錄及調(diào)整結(jié)果，明確執(zhí)行時(shí)間。3.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的“五統(tǒng)一”要求。答案：“五統(tǒng)一”指統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一結(jié)算方式、統(tǒng)一目錄管理、統(tǒng)一信息平臺(tái)、統(tǒng)一監(jiān)督管理：（1）統(tǒng)一備案流程：全國范圍內(nèi)實(shí)行“一次備案、長(zhǎng)期有效”，備案渠道包括線上（國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、小程序）和線下（醫(yī)保經(jīng)辦窗口），備案信息實(shí)時(shí)共享。（2）統(tǒng)一結(jié)算方式：異地就醫(yī)費(fèi)用實(shí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。（3）統(tǒng)一目錄管理：就醫(yī)地執(zhí)行全國統(tǒng)一的醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。（4）統(tǒng)一信息平臺(tái)：依托國家醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸、業(yè)務(wù)協(xié)同辦理。（5）統(tǒng)一監(jiān)督管理：建立跨區(qū)域協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行聯(lián)合審核和稽查。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施有哪些？答案：主要措施包括：（1）強(qiáng)化制度建設(shè)：完善《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》配套細(xì)則，制定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、智能監(jiān)控等辦法。（2）推進(jìn)智能監(jiān)管：全面應(yīng)用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)藥品耗材進(jìn)銷存、診療行為、費(fèi)用明細(xì)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)“線上+線下”雙軌監(jiān)管。（3）開展專項(xiàng)檢查：聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，每年組織全覆蓋檢查，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)整治。（4）實(shí)施信用管理：建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人信用評(píng)價(jià)體系，將嚴(yán)重違規(guī)行為納入失信聯(lián)合懲戒名單，限制其參與醫(yī)保相關(guān)活動(dòng)。（5）鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督：暢通舉報(bào)渠道，落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，鼓勵(lì)群眾參與基金監(jiān)管。5.2025年藥品集中帶量采購政策對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求有哪些？答案：對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求包括：（1）準(zhǔn)確報(bào)量：根據(jù)上一年度實(shí)際使用量、臨床需求等，科學(xué)申報(bào)中選藥品采購量（不低于上年度同通用名藥品使用量的70%）。（2）優(yōu)先使用：在臨床路徑中明確中選藥品使用優(yōu)先級(jí)，確保中選藥品用量占比不低于采購量的80%，不得變相限制中選藥品使用。（3）及時(shí)結(jié)算：嚴(yán)格按照合同約定與企業(yè)結(jié)算藥款，自藥品交貨驗(yàn)收合格之日起，最長(zhǎng)不超過30個(gè)工作日支付藥款。（4）規(guī)范管理：建立中選藥品使用臺(tái)賬，定期向醫(yī)保部門報(bào)送采購、使用、庫存等數(shù)據(jù)，配合做好質(zhì)量和供應(yīng)情況監(jiān)測(cè)。（5）合理用藥：加強(qiáng)處方審核，防止因藥品降價(jià)出現(xiàn)超劑量、超療程使用等不合理用藥行為。五、案例分析題（共3題，第1、2題各10分，第3題15分，共35分）案例1：參保人李女士（45歲，職工醫(yī)保參保地為A市）2025年3月因突發(fā)急性闌尾炎，在B市（異地）某三級(jí)醫(yī)院急診住院治療，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用1.2萬元，其中目錄外費(fèi)用1000元，目錄內(nèi)費(fèi)用1.1萬元。A市職工醫(yī)保政策：起付線（三級(jí)醫(yī)院）1200元，支付比例80%；異地就醫(yī)未備案的，支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。問題：（1）李女士是否需要補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案？為什么？（2）計(jì)算李女士本次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。答案：（1）需要補(bǔ)辦備案。根據(jù)2025年政策，急診異地住院可補(bǔ)辦備案（需提供急診證明），補(bǔ)辦后可按未備案比例報(bào)銷（若不補(bǔ)辦則可能不予報(bào)銷）。（2）計(jì)算過程：目錄內(nèi)費(fèi)用=1.1萬元；起付線=1200元；可報(bào)銷部分=11000-1200=9800元；未備案支付比例=80%-10%=70%；醫(yī)保報(bào)銷金額=9800×70%=6860元；個(gè)人自付金額=目錄外費(fèi)用1000元+（目錄內(nèi)費(fèi)用11000元-起付線1200元-報(bào)銷6860元）=1000+（9800-6860）=1000+2940=3940元。案例2：某定點(diǎn)零售藥店（甲藥店）2025年5月被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如維生素C片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒靈顆粒，開具醫(yī)保結(jié)算單；（2）為參保人王某刷醫(yī)?？ㄙ徺I高血壓藥（目錄內(nèi)），但實(shí)際發(fā)放的是低價(jià)的降血脂藥（目錄內(nèi)）；（3）未按規(guī)定保存2024年10月至2025年3月的藥品銷售記錄。問題：（1）甲藥店的行為分別屬于哪種醫(yī)保違規(guī)類型？（2）醫(yī)保部門可對(duì)甲藥店采取哪些處罰措施？答案：（1）違規(guī)