2025年醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治自查自糾整改為深入貫徹落實(shí)國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于開展2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作的決策部署，切實(shí)維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，我單位嚴(yán)格對(duì)照《2025年醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作方案》要求，堅(jiān)持問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，聚焦“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為，以及過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)、經(jīng)辦管理漏洞等突出問題，全面開展自查自糾工作?，F(xiàn)將自查自糾及整改情況報(bào)告如下：一、自查工作組織與實(shí)施情況（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)主體責(zé)任。成立由主要負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保科、財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、信息中心及各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的專項(xiàng)整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)自查自糾工作。制定《2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治自查自糾實(shí)施方案》，明確“時(shí)間表”“路線圖”“責(zé)任鏈”，將自查任務(wù)分解至12個(gè)具體工作組（含5個(gè)現(xiàn)場(chǎng)檢查組、3個(gè)數(shù)據(jù)篩查組、2個(gè)檔案核查組、2個(gè)群眾舉報(bào)處理組），實(shí)行“日調(diào)度、周匯總、月通報(bào)”機(jī)制，確保責(zé)任到人、任務(wù)到崗、落實(shí)到位。（二）拓寬自查渠道，提升排查精度。采取“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)核查+群眾監(jiān)督”三維聯(lián)動(dòng)模式：一是依托醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，提取2023年1月至2025年6月期間的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，設(shè)置“次均費(fèi)用異常增長(zhǎng)”“高值耗材使用頻次超閾值”“同一患者30日內(nèi)重復(fù)住院”等28項(xiàng)預(yù)警規(guī)則，篩查可疑數(shù)據(jù)12.3萬(wàn)條；二是組建由醫(yī)保專家、臨床醫(yī)師、藥師、會(huì)計(jì)師組成的現(xiàn)場(chǎng)檢查組，對(duì)篩查出的123家可疑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“全覆蓋+隨機(jī)抽”檢查，其中三級(jí)醫(yī)院抽查比例100%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)及以下機(jī)構(gòu)60%；三是開通專項(xiàng)整治舉報(bào)專線、網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)及信箱，累計(jì)受理群眾舉報(bào)線索47條，均建立臺(tái)賬并逐一核查。（三）聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，深化問題挖掘。對(duì)照《專項(xiàng)整治重點(diǎn)問題清單》，重點(diǎn)排查四大類問題：1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端：是否存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)（如虛開住院天數(shù)、偽造手術(shù)記錄）；是否存在串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目（如將低價(jià)藥品串換為高價(jià)藥品）；是否存在分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)（如將“靜脈注射”分解為“靜脈穿刺”“注射給藥”重復(fù)收費(fèi)）；是否存在誘導(dǎo)住院、虛假住院（如通過(guò)“免費(fèi)體檢”“禮品誘導(dǎo)”吸引無(wú)指征患者住院）；是否存在掛床住院、冒名頂替（如患者未實(shí)際住院但生成住院費(fèi)用）。2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)端：是否存在審核把關(guān)不嚴(yán)（如未核實(shí)參保人身份導(dǎo)致冒名報(bào)銷）；是否存在違規(guī)支付（如超范圍支付非醫(yī)保目錄費(fèi)用）；是否存在數(shù)據(jù)管理不規(guī)范（如參保人員信息錄入錯(cuò)誤導(dǎo)致重復(fù)參保、漏保）；是否存在內(nèi)部監(jiān)管缺失（如崗位未分離、印章管理混亂）。3.參保人員端：是否存在虛假參保（如偽造勞動(dòng)關(guān)系參加職工醫(yī)保）；是否存在重復(fù)報(bào)銷（如同時(shí)通過(guò)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷同一筆費(fèi)用）；是否存在倒賣藥品（如套取醫(yī)保藥品后轉(zhuǎn)賣牟利）；是否存在虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用（如偽造門診病歷、收費(fèi)票據(jù)騙取醫(yī)?；穑?。4.其他領(lǐng)域：是否存在醫(yī)?；饠D占挪用（如將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)保支出）；是否存在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)違規(guī)（如拖延賠付、克扣待遇）；是否存在醫(yī)保信息系統(tǒng)安全隱患（如數(shù)據(jù)泄露、系統(tǒng)漏洞被攻擊）。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題及具體案例通過(guò)全面排查，共梳理出問題23類、具體問題點(diǎn)176個(gè)，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)109家、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)4個(gè)、參保人員21人，具體情況如下：（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問題突出，占比68%。1.虛構(gòu)服務(wù)與偽造文書：某二級(jí)綜合醫(yī)院呼吸科2024年10月至2025年3月期間，為12名未實(shí)際住院患者偽造《入院記錄》《病程記錄》及檢查報(bào)告，虛構(gòu)“肺部感染”診斷，違規(guī)申報(bào)醫(yī)保住院費(fèi)用48.7萬(wàn)元；某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年1-5月通過(guò)虛開“針灸治療”“推拿治療”項(xiàng)目，為18名門診患者套取醫(yī)?；?2.3萬(wàn)元。2.串換項(xiàng)目與違規(guī)收費(fèi)：某連鎖藥店將“維生素C片（醫(yī)保甲類）”串換為“復(fù)合維生素保健品（非醫(yī)保）”，涉及42筆交易，金額3.2萬(wàn)元；某三級(jí)醫(yī)院骨科在“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”中，將“普通醫(yī)用膠片”按“數(shù)字影像膠片”收費(fèi)，多收費(fèi)用19.8萬(wàn)元；某口腔診所將“潔治術(shù)（醫(yī)保項(xiàng)目）”分解為“牙周檢查+超聲潔治+拋光”三項(xiàng)收費(fèi)，涉及患者67人，多收2.1萬(wàn)元。3.過(guò)度醫(yī)療與誘導(dǎo)住院：某私立醫(yī)院內(nèi)分泌科對(duì)120名糖尿病患者超療程使用“胰島素泵”（實(shí)際需使用7天，醫(yī)囑開具14天），多產(chǎn)生費(fèi)用56萬(wàn)元；某康復(fù)醫(yī)院通過(guò)“免費(fèi)接送+餐補(bǔ)”誘導(dǎo)65歲以上無(wú)康復(fù)指征老人住院，2024年10月至2025年5月累計(jì)收治187人，涉及醫(yī)保基金112萬(wàn)元。（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理漏洞明顯，占比22%。1.審核把關(guān)不嚴(yán)：某區(qū)醫(yī)保中心2024年11月至2025年2月期間，未嚴(yán)格核對(duì)參保人身份證與就診人信息，導(dǎo)致3名參保人被冒名報(bào)銷住院費(fèi)用，涉及金額8.6萬(wàn)元；某縣醫(yī)保中心在辦理異地就醫(yī)手工報(bào)銷時(shí)，未核查外院檢查報(bào)告真?zhèn)?，?dǎo)致1例偽造的“惡性腫瘤放化療”病例通過(guò)審核，騙取基金15.2萬(wàn)元。2.數(shù)據(jù)管理不規(guī)范：某市醫(yī)保信息系統(tǒng)存在“一人多賬戶”問題，經(jīng)核查，因2023年系統(tǒng)升級(jí)時(shí)數(shù)據(jù)遷移錯(cuò)誤，導(dǎo)致1276名參保人員存在重復(fù)參保記錄，其中43人重復(fù)享受醫(yī)保待遇，涉及金額9.1萬(wàn)元；某區(qū)醫(yī)保中心參保登記檔案缺失132份，其中2024年新參保人員檔案缺失率達(dá)15%，無(wú)法追溯參保信息真實(shí)性。3.內(nèi)部監(jiān)管缺失：某縣醫(yī)保中心財(cái)務(wù)科與審核科未嚴(yán)格執(zhí)行崗位分離制度，1名工作人員同時(shí)負(fù)責(zé)費(fèi)用審核與基金支付，2024年12月至2025年4月期間，通過(guò)虛列“異地就醫(yī)零星報(bào)銷”項(xiàng)目挪用基金21.3萬(wàn)元（已追回并移送司法機(jī)關(guān)）。（三）參保人員違規(guī)行為時(shí)有發(fā)生，占比10%。1.虛假參保與重復(fù)報(bào)銷：某企業(yè)為15名非本單位員工偽造勞動(dòng)合同及工資流水，違規(guī)參加職工醫(yī)保，2023年1月至2025年5月少繳保費(fèi)38.6萬(wàn)元；某參保人同時(shí)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2024年因交通事故住院，通過(guò)兩個(gè)渠道重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)12.7萬(wàn)元。2.倒賣藥品與虛構(gòu)費(fèi)用：某退休職工長(zhǎng)期在定點(diǎn)藥店套取“降血壓藥”“降糖藥”，通過(guò)線上平臺(tái)轉(zhuǎn)賣牟利，2024年1月至2025年5月涉及藥品金額23.4萬(wàn)元；某參保人偽造“門診病歷”“檢查報(bào)告”及藥店收費(fèi)票據(jù)，虛構(gòu)“慢性腎功能不全”治療費(fèi)用，騙取醫(yī)?；?.8萬(wàn)元。三、整改措施與成效針對(duì)自查發(fā)現(xiàn)的問題，我單位堅(jiān)持“立行立改、標(biāo)本兼治”原則，制定《專項(xiàng)整治問題整改清單》，明確整改責(zé)任、措施、時(shí)限，截至2025年8月底，已完成整改168個(gè)問題點(diǎn)（完成率95.5%），剩余8個(gè)問題點(diǎn)（主要為需長(zhǎng)期推進(jìn)的制度建設(shè)類）正按計(jì)劃推進(jìn)。（一）針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)問題，采取“經(jīng)濟(jì)追償+協(xié)議處理+聯(lián)合懲戒”組合措施。1.嚴(yán)肅追責(zé)，追回基金：對(duì)查實(shí)的109家違規(guī)機(jī)構(gòu)，累計(jì)追回醫(yī)保基金1826萬(wàn)元，處違約金547.8萬(wàn)元；對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的12家機(jī)構(gòu)（如虛構(gòu)住院的二級(jí)醫(yī)院、挪用基金的私立醫(yī)院），解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會(huì)公示；對(duì)涉及刑事犯罪的3家機(jī)構(gòu)（如偽造票據(jù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），移送公安機(jī)關(guān)處理。2.強(qiáng)化監(jiān)管，規(guī)范行為：修訂《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》，新增“串換藥品違約金為違規(guī)金額5倍”“誘導(dǎo)住院直接解除協(xié)議”等條款；建立“醫(yī)保醫(yī)師積分管理系統(tǒng)”，對(duì)存在過(guò)度醫(yī)療、違規(guī)收費(fèi)的醫(yī)師扣減積分（累計(jì)扣滿12分暫停醫(yī)保處方權(quán)），2025年6-8月累計(jì)扣分醫(yī)師87名，暫停處方權(quán)12名。3.技術(shù)賦能，智能監(jiān)控：升級(jí)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，新增“手術(shù)耗材匹配度”“住院日費(fèi)用離散度”等15項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)“分解住院”“超量開藥”等行為的實(shí)時(shí)預(yù)警；在20家三級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)“醫(yī)保電子病歷智能審核系統(tǒng)”，通過(guò)AI自動(dòng)比對(duì)病歷與費(fèi)用明細(xì)，審核覆蓋率從30%提升至80%。（二）針對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理漏洞，聚焦“制度完善+流程優(yōu)化+隊(duì)伍建設(shè)”。1.健全內(nèi)控制度：印發(fā)《醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理辦法》，明確“審核、支付、稽核”三崗分離，建立“雙人審核+交叉復(fù)核”機(jī)制，對(duì)單筆超5萬(wàn)元的報(bào)銷費(fèi)用實(shí)行“初審+復(fù)審+分管領(lǐng)導(dǎo)審批”三級(jí)審核；規(guī)范檔案管理，要求參保登記、費(fèi)用報(bào)銷等檔案“當(dāng)日辦結(jié)、當(dāng)日歸檔”，配備專用檔案柜及數(shù)字化掃描設(shè)備，檔案完整率提升至99.8%。2.優(yōu)化經(jīng)辦流程：上線“醫(yī)保業(yè)務(wù)全流程監(jiān)管系統(tǒng)”，對(duì)參保登記、異地備案、費(fèi)用報(bào)銷等12項(xiàng)高頻業(yè)務(wù)實(shí)行“系統(tǒng)留痕、進(jìn)度可查”，壓縮手工審核比例至5%（原為18%）；在全市推行“參保信息跨省通辦”，通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)接口實(shí)時(shí)核驗(yàn)參保狀態(tài)，解決“一人多賬戶”問題，已清理重復(fù)參保賬戶1276個(gè)，追回應(yīng)退保費(fèi)19.3萬(wàn)元。3.加強(qiáng)隊(duì)伍培訓(xùn)：組織經(jīng)辦人員參加“醫(yī)?；鸢踩睂ｎ}培訓(xùn)4期，覆蓋320人次；開展“崗位練兵”活動(dòng)，通過(guò)案例分析、模擬審核等方式提升業(yè)務(wù)能力；對(duì)涉及違規(guī)的4名經(jīng)辦人員（如審核不嚴(yán)的工作人員）給予記過(guò)處分，對(duì)挪用基金的1名工作人員移送司法機(jī)關(guān)處理，形成“不敢腐、不能腐、不想腐”的高壓態(tài)勢(shì)。（三）針對(duì)參保人員違規(guī)行為，注重“宣傳引導(dǎo)+精準(zhǔn)打擊+信用約束”。1.強(qiáng)化政策宣傳：通過(guò)“醫(yī)保公眾號(hào)”“社區(qū)講座”“短視頻平臺(tái)”等渠道開展“醫(yī)?；鹗侨罕姷摹让X’”主題宣傳，發(fā)布典型案例23個(gè)，制作《參保人員醫(yī)保權(quán)益與義務(wù)》手冊(cè)5萬(wàn)份；在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)張貼“拒絕騙?！本緲?biāo)語(yǔ)，在結(jié)算窗口設(shè)置“欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)”提示牌，群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率從72%提升至89%。2.精準(zhǔn)打擊違規(guī)：建立“參保人員違規(guī)行為數(shù)據(jù)庫(kù)”，對(duì)存在重復(fù)報(bào)銷、虛假參保等行為的21名參保人，追回違規(guī)資金43.9萬(wàn)元，處2倍罰款87.8萬(wàn)元；對(duì)倒賣藥品的退休職工，聯(lián)合市場(chǎng)監(jiān)管部門查處其線上銷售渠道，沒收違法所得12.6萬(wàn)元；對(duì)虛構(gòu)費(fèi)用的參保人，納入“醫(yī)保失信人員名單”，限制其3年內(nèi)享受醫(yī)保優(yōu)惠政策（如降低報(bào)銷比例5%）。3.推進(jìn)信用管理：將參保人員、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員的違規(guī)行為納入社會(huì)信用體系，與銀行信貸、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤；對(duì)列入“黑名單”的機(jī)構(gòu)和個(gè)人，在政府招標(biāo)、資質(zhì)審核等方面實(shí)施聯(lián)合懲戒。2025年6-8月，已有3家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因嚴(yán)重違規(guī)被限制參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)項(xiàng)目，2名參保人因騙保被取消“文明市民”評(píng)選資格。四、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)情況為鞏固專項(xiàng)整治成果，防止問題反彈，我單位從制度、技術(shù)、監(jiān)督三方面構(gòu)建醫(yī)?；鸢踩L(zhǎng)效機(jī)制：（一）完善制度體系。制定《醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理辦法實(shí)施細(xì)則》，明確“日常監(jiān)管+專項(xiàng)檢查+飛行檢查”相結(jié)合的監(jiān)管模式；出臺(tái)《醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理辦法》，設(shè)置“基金支出增長(zhǎng)率”“次均費(fèi)用變異系數(shù)”等10項(xiàng)預(yù)警指標(biāo)，當(dāng)指標(biāo)超過(guò)閾值時(shí)自動(dòng)觸發(fā)風(fēng)險(xiǎn)提示并啟動(dòng)核查。（二）強(qiáng)化技術(shù)支撐。推進(jìn)“智慧醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門建立數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，實(shí)時(shí)交換參保人員身份、藥品流通、醫(yī)療行為等信息；試點(diǎn)“醫(yī)保電子憑證+生物識(shí)別”技術(shù)，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)通過(guò)人臉識(shí)別驗(yàn)證參保人身份，防止冒名頂替。（三）健全監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)。組建由人大代表、政協(xié)委員、參保群眾組成的“醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員”隊(duì)伍（共100人），每季度開展“醫(yī)?；鸢踩w驗(yàn)日”活動(dòng)；開通“醫(yī)保基金監(jiān)管”微信小程序，群眾可隨時(shí)上傳違規(guī)線索并查詢處理進(jìn)度，對(duì)查實(shí)線索給予最高5萬(wàn)元獎(jiǎng)勵(lì)（2025年6-8月已發(fā)放獎(jiǎng)勵(lì)12萬(wàn)元）。五、下一步工作計(jì)劃雖然自查自糾工作取得階段性成效，但醫(yī)?；鸨O(jiān)管形勢(shì)依然嚴(yán)峻復(fù)雜。下一步，我單位將重點(diǎn)做好以下工作：一是持續(xù)推進(jìn)未整改問題的銷號(hào)管理，確保2025年10月底前全部完成；二是開展