2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題庫試題附答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.未參加職工醫(yī)保的農(nóng)村居民B.在校就讀的全日制大學(xué)生C.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員D.持有居住證的外來務(wù)工人員未就業(yè)配偶答案：C2.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入政策調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為：A.本人上年度月平均養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的2%D.不再與本人養(yǎng)老金掛鉤，由統(tǒng)籌地區(qū)按定額劃入答案：D3.某參?；颊咴谌?jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬元，其中乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%。已知該統(tǒng)籌地區(qū)起付線為1500元，報(bào)銷比例為75%（不區(qū)分甲乙類），則醫(yī)?；鹬Ц督痤~為：A.（120000-1500）×75%B.（120000×90%-1500）×75%C.（120000-120000×10%）×75%D.（120000-1500-120000×10%）×75%答案：B4.2025年新增的“雙通道”藥品管理機(jī)制中，“雙通道”指的是：A.醫(yī)院藥房和零售藥店B.門診和住院C.統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶D.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)答案：A5.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，下列說法錯(cuò)誤的是：A.所有統(tǒng)籌地區(qū)均已實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋B.普通門診異地就醫(yī)無需備案可直接結(jié)算C.高血壓、糖尿病等5種門診慢特病已納入跨省直接結(jié)算范圍D.備案時(shí)可通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線辦理答案：B6.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收費(fèi)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)為：A.追回違規(guī)費(fèi)用，處2倍罰款B.追回違規(guī)費(fèi)用，處3-5倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月，并處1倍罰款D.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，移交司法機(jī)關(guān)答案：A7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，2025年可享受的待遇傾斜政策是：A.提高年度最高支付限額5萬元B.降低住院起付線20%C.普通門診報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)D.大病保險(xiǎn)起付線降低10%答案：D8.下列哪類醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？A.體育健身產(chǎn)生的康復(fù)費(fèi)用B.因第三人侵權(quán)造成傷害的醫(yī)療費(fèi)用（第三人無法確定）C.美容整形手術(shù)費(fèi)用D.預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用（非國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目）答案：B9.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為：A.統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資的8倍C.不低于30萬元D.與居民醫(yī)保最高支付限額一致答案：C10.參保人員因急診搶救未辦理異地就醫(yī)備案，在異地住院治療后申請(qǐng)手工報(bào)銷時(shí)，需提供的核心材料不包括：A.急診診斷證明B.住院費(fèi)用清單C.參保地居住證明D.社會(huì)保障卡答案：C11.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的談判藥品執(zhí)行統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)，其個(gè)人自付比例為：A.10%B.20%C.30%D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行確定答案：B12.關(guān)于醫(yī)保電子憑證的使用，下列說法正確的是：A.僅可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不能在藥店使用B.與實(shí)體醫(yī)?？ň哂型确尚Я.需綁定銀行卡才能激活D.有效期為5年，過期需重新申領(lǐng)答案：B13.某企業(yè)未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，其職工在欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用：A.由醫(yī)?；鹑~支付B.由企業(yè)承擔(dān)，醫(yī)保基金不予支付C.醫(yī)?；鹬Ц?0%，企業(yè)支付50%D.欠費(fèi)3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，可按規(guī)定報(bào)銷答案：D14.2025年居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于：A.640元B.720元C.800元D.900元答案：B15.參保人員辦理門診慢特病待遇認(rèn)定時(shí)，需提供的材料不包括：A.近1年相關(guān)病史資料B.診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）C.身份證或醫(yī)保電子憑證D.工作單位收入證明答案：D16.定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)納入醫(yī)保協(xié)議管理的必要條件不包括：A.具備24小時(shí)售藥服務(wù)能力B.配備至少1名執(zhí)業(yè)藥師C.建立藥品追溯系統(tǒng)D.符合統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)答案：A17.醫(yī)保基金監(jiān)督檢查中，對(duì)“掛床住院”行為的認(rèn)定依據(jù)是：A.患者未在病房過夜超過2次B.實(shí)際住院天數(shù)與病歷記錄不符超過3天C.無指征安排住院或虛假住院D.住院期間未進(jìn)行任何診療操作答案：C18.2025年新增的“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”試點(diǎn)中，失能等級(jí)評(píng)估結(jié)果有效期為：A.6個(gè)月B.1年C.2年D.3年答案：B19.參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)時(shí)，職工醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理時(shí)限為：A.15個(gè)工作日B.30個(gè)工作日C.45個(gè)工作日D.60個(gè)工作日答案：A20.下列哪種情形不屬于欺詐騙保行為？A.定點(diǎn)醫(yī)院虛記多記診療項(xiàng)目B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用C.藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）D.患者因病情需要重復(fù)購買同一藥品答案：D二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.2025年醫(yī)保政策中，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括：A.改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶B.建立普通門診統(tǒng)籌，報(bào)銷比例不低于50%C.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的醫(yī)保費(fèi)用D.提高門診慢特病保障水平，取消部分病種年度限額答案：ABCD2.下列費(fèi)用不納入基本醫(yī)保基金支付范圍的有：A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的B.因故意自傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.在境外就醫(yī)的D.按規(guī)定免費(fèi)的國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗接種費(fèi)用答案：ABC3.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的有效方式包括：A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口辦理B.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線備案C.撥打參保地12393熱線電話備案D.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口代為備案答案：ABCD4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議中明確禁止的行為包括：A.分解住院B.超量開藥（單次處方超過30天量且無合理理由）C.未核驗(yàn)參保人員身份直接結(jié)算D.按臨床路徑規(guī)范診療答案：ABC5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有：A.堅(jiān)持“?；尽倍ㄎ籅.突出臨床價(jià)值導(dǎo)向C.強(qiáng)化醫(yī)?；鸪惺苣芰υu(píng)估D.優(yōu)先納入價(jià)格昂貴的創(chuàng)新藥答案：ABC6.參保人員申請(qǐng)醫(yī)保退費(fèi)的情形包括：A.重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保B.參保后死亡C.年度內(nèi)已享受職工醫(yī)保待遇又繳納居民醫(yī)保費(fèi)D.因戶籍遷移重復(fù)繳費(fèi)答案：ABCD7.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要方式包括：A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.智能審核D.社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受的待遇包括：A.普通門診統(tǒng)籌B.住院醫(yī)療保障C.大病保險(xiǎn)D.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷答案：ABCD9.2025年醫(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)包括：A.全面推行DRG/DIP付費(fèi)B.探索門診按人頭付費(fèi)C.對(duì)中醫(yī)特色服務(wù)實(shí)行按病種付費(fèi)D.取消按項(xiàng)目付費(fèi)答案：ABC10.參保人員查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄的渠道有：A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊答案：ABCD三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限，補(bǔ)繳費(fèi)用全部劃入統(tǒng)籌基金。（）答案：√2.居民醫(yī)保參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付（急診搶救除外）。（）答案：√3.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；痄N售保健品、化妝品等非藥品類商品。（）答案：×4.參保人員因交通事故受傷，經(jīng)公安部門認(rèn)定對(duì)方全責(zé)但無法賠付的，其醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)保基金先行支付。（）答案：√5.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保登記、繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)均通過線上平臺(tái)辦理，不再接受線下申請(qǐng)。（）答案：×6.醫(yī)保電子憑證的二維碼每分鐘自動(dòng)更新，可有效防止盜用。（）答案：√7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高醫(yī)保基金使用效率，可自行調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中的藥品報(bào)銷比例。（）答案：×8.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移，無法轉(zhuǎn)移的可一次性支取現(xiàn)金。（）答案：√9.大病保險(xiǎn)起付線為統(tǒng)籌地區(qū)上年度居民人均可支配收入的50%，對(duì)低保對(duì)象、特困人員等困難群體起付線降低50%。（）答案：√10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，對(duì)主動(dòng)交代問題并退回違規(guī)費(fèi)用的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，可從輕或減輕處罰。（）答案：√四、簡(jiǎn)答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍的調(diào)整內(nèi)容。答案：2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大至：（1）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；（2）支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（3）繳納參保人員本人的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（4）購買普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（需經(jīng)省級(jí)醫(yī)保部門備案）。禁止用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等非醫(yī)療支出。2.列舉異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”的具體要求。答案：（1）先備案：參保人員需在就醫(yī)前通過線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保公眾號(hào)等）或線下（參保地醫(yī)保窗口、電話）方式完成備案，備案時(shí)需選擇就醫(yī)地、就醫(yī)類型（住院/門診）等信息；（2）選定點(diǎn)：選擇就醫(yī)地已開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（3）持碼卡就醫(yī)：就診時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？ㄞk理住院登記和費(fèi)用結(jié)算，確保人、證、卡一致。3.說明醫(yī)?；稹笆罩蓷l線”管理的具體含義及意義。答案：“收支兩條線”管理指醫(yī)?；鹗杖牒椭С龇謩e通過不同的賬戶管理，收入全額繳入財(cái)政專戶，支出由財(cái)政專戶核撥至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，嚴(yán)禁坐收坐支。意義在于：（1）規(guī)范基金管理，防止擠占挪用；（2）確?；鸢踩暾?，提高資金使用透明度；（3）強(qiáng)化財(cái)政部門和醫(yī)保部門的監(jiān)督制衡，保障參保人員權(quán)益。4.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制的主要特點(diǎn)。答案：（1）調(diào)整周期固定：每年開展1次常規(guī)調(diào)整，必要時(shí)啟動(dòng)臨時(shí)調(diào)整；（2）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)明確：重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高、需求迫切、經(jīng)濟(jì)性好的藥品，優(yōu)先納入國(guó)家基本藥物、抗腫瘤藥、罕見病用藥等；（3）談判機(jī)制完善：對(duì)價(jià)格較高的新藥通過談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)，同步確定醫(yī)保支付比例；（4）退出機(jī)制嚴(yán)格：對(duì)療效不明確、濫用明顯、費(fèi)用遠(yuǎn)超價(jià)值的藥品調(diào)出目錄。5.列舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐騙保的5種常見行為。答案：（1）虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)?；穑唬?）掛床住院，即參保人員未實(shí)際住院卻按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；（3）串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目，將非醫(yī)保項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算；（4）超量開藥、重復(fù)檢查，無合理理由超出診療需要提供服務(wù)；（5）誘導(dǎo)參保人員虛假住院，通過贈(zèng)送禮品等方式吸引無住院指征的患者住院。五、案例分析題（共1題，10分）案例：退休職工王某（70歲，職工醫(yī)保參保人，繳費(fèi)滿30年）因冠心病于2025年8月15日在A市三級(jí)醫(yī)院（參保地）住院治療，8月28日出院。住院期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)85000元，其中：-甲類藥品費(fèi)用：22000元-乙類藥品費(fèi)用：35000元（個(gè)人先行自付比例10%）-檢查治療費(fèi)用：20000元（全部符合醫(yī)保目錄）-床位費(fèi)：8000元（醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為50元/天，實(shí)際收費(fèi)80元/天，住院14天）已知A市職工醫(yī)保政策：-三級(jí)醫(yī)院住院起付線：1200元（退休人員降低20%）-報(bào)銷比例：起付線以上至10萬元部分，退休人員報(bào)銷90%-床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：50元/天要求：計(jì)算王某本次住院個(gè)人需自付的費(fèi)用。答案：步驟1：計(jì)算起付線退休人員起付線降低20%，實(shí)際起付線=1200×（1-20%）=960元步驟2：計(jì)算乙類藥品個(gè)人先行自付部分乙類藥品個(gè)人先行自付=35000×10%=3500元步驟3：計(jì)算床位費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)部分醫(yī)保支付床位費(fèi)=50元/天×14天=700元實(shí)際床位費(fèi)=80元/天×14天=1120元超標(biāo)準(zhǔn)自付=1120-700=420元步驟4：計(jì)算可報(bào)銷的合規(guī)費(fèi)用合規(guī)費(fèi)用=甲類藥品22000元+（乙類藥品35000元-先行自付3500元）+檢查治