2025年醫(yī)保政策培訓(xùn)考試題庫完整參考答案一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品不包括以下哪類？A.國家基本藥物B.兒童用藥C.市場銷量前十的仿制藥D.重大疾病臨床急需新藥答案：C2.根據(jù)2025年醫(yī)保支付方式改革要求，DRG/DIP支付方式覆蓋的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍是？A.僅三級公立醫(yī)院B.二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.所有開展住院服務(wù)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.僅限醫(yī)保定點專科醫(yī)院答案：C3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，參保人員未備案直接異地就醫(yī)的，報銷比例降低幅度為？A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B4.2025年門診共濟(jì)保障機(jī)制中，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括？A.參保人本人在定點藥店購買的感冒藥B.參保人配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費D.參保人子女在私立醫(yī)院的牙科矯正費用答案：D5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，以下哪項行為不屬于“虛假住院”的認(rèn)定情形？A.無指征入院B.掛床住院C.重復(fù)收取護(hù)理費D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目答案：C6.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括？A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.商業(yè)保險理賠D.定點藥店購藥結(jié)算答案：C7.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與財政補助標(biāo)準(zhǔn)的增長比例原則上不低于？A.個人繳費增長5%，財政補助增長10%B.個人繳費與財政補助同步增長C.個人繳費增長不超過10%，財政補助增長不低于5%D.由省級政府自行確定，無統(tǒng)一要求答案：B8.2025年談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.基本醫(yī)保和大病保險答案：A9.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片的管理政策是？A.全部納入甲類報銷B.由省級醫(yī)保部門確定是否納入目錄C.國家統(tǒng)一制定目錄，各地不得調(diào)整D.允許地方根據(jù)實際情況增加部分品種答案：C10.2025年醫(yī)保醫(yī)師積分管理中，累計扣分達(dá)到12分的，將面臨的處理是？A.暫停醫(yī)保服務(wù)資格1個月B.暫停醫(yī)保服務(wù)資格3個月C.取消醫(yī)保醫(yī)師資格D.警告并限期整改答案：B11.2025年長期護(hù)理保險試點中，失能等級評估的責(zé)任主體是？A.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.商業(yè)保險公司C.醫(yī)保行政部門D.第三方專業(yè)評估機(jī)構(gòu)答案：D12.2025年醫(yī)保信息平臺“十四五”建設(shè)目標(biāo)中，核心業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)省級集中率需達(dá)到？A.80%B.90%C.95%D.100%答案：D13.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的供應(yīng)保障責(zé)任主體是？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.醫(yī)保部門C.生產(chǎn)企業(yè)D.配送企業(yè)答案：C14.2025年參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)時，職工醫(yī)保個人賬戶的處理方式是？A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).自動轉(zhuǎn)移至新參保地C.留存原參保地，不可轉(zhuǎn)移D.由參保人選擇轉(zhuǎn)移或一次性提取答案：B15.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌基金支出預(yù)算的編制依據(jù)不包括？A.上年度實際支出B.參保人數(shù)增長C.醫(yī)療費用增長趨勢D.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量答案：D16.2025年門診慢特病保障中，高血壓、糖尿病“兩病”用藥的報銷比例不低于？A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B17.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常數(shù)據(jù)不包括？A.同一患者短期內(nèi)多次住院B.高值耗材使用量異常增長C.中藥飲片日均費用超過閾值D.門診次均費用低于區(qū)域平均水平答案：D18.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，新增定點零售藥店的評估周期為？A.每季度一次B.每半年一次C.每年一次D.按需動態(tài)評估答案：D19.2025年生育保險與職工醫(yī)保合并實施后，生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)是？A.職工所在單位上年度職工月平均工資B.職工本人上年度月平均工資C.統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資D.最低工資標(biāo)準(zhǔn)的150%答案：A20.2025年醫(yī)保欺詐騙保行為舉報獎勵中，最高獎勵金額為？A.5萬元B.10萬元C.20萬元D.30萬元答案：B二、多項選擇題（每題3分，共10題）1.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整的主要原則包括？A.?；尽?qiáng)基層B.促創(chuàng)新、可持續(xù)C.嚴(yán)審核、重實效D.寬準(zhǔn)入、高覆蓋答案：ABC2.2025年DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)包括？A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理D.擴(kuò)大醫(yī)保基金支出規(guī)模答案：ABC3.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“跨省通辦”的服務(wù)內(nèi)容包括？A.異地安置退休人員備案B.異地長期居住人員備案C.常駐異地工作人員備案D.異地急診就醫(yī)人員備案答案：ABCD4.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括？A.擴(kuò)大個人賬戶使用范圍至家庭成員B.提高門診統(tǒng)籌報銷比例C.降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)D.取消個人賬戶答案：ABC5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括？A.誘導(dǎo)參保人住院B.虛記藥品費用C.串換診療項目D.合理控制藥占比答案：ABC6.2025年醫(yī)保電子憑證的功能優(yōu)勢包括？A.全國通用，無需實體卡B.支持線上線下多場景應(yīng)用C.與身份證綁定，安全性高D.可替代所有醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理答案：ABC7.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費的主要方式包括？A.銀行柜臺繳費B.手機(jī)APP繳費C.社區(qū)集中代收D.單位代扣代繳答案：ABC8.2025年談判藥品“雙通道”管理的配套措施包括？A.統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)B.統(tǒng)一用藥管理C.統(tǒng)一醫(yī)保編碼D.統(tǒng)一配送要求答案：ABCD9.2025年醫(yī)保醫(yī)師管理的主要措施包括？A.積分制考核B.培訓(xùn)與繼續(xù)教育C.不良行為記錄D.執(zhí)業(yè)資格吊銷答案：ABC10.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的重點任務(wù)包括？A.推進(jìn)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺應(yīng)用B.加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理C.完善智能監(jiān)控系統(tǒng)功能D.開發(fā)醫(yī)保移動支付功能答案：ABCD三、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)由國家統(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整。（）答案：√2.參保人員異地就醫(yī)備案后，備案有效期為12個月，過期需重新備案。（）答案：×（有效期原則上不少于6個月）3.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費用。（）答案：√4.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高收入，可將臨床必需的檢查項目拆分為多個項目收費。（）答案：×（屬于分解收費，違規(guī)）5.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的采購量應(yīng)達(dá)到約定采購量的80%以上。（）答案：√6.參保人員因急診未備案異地就醫(yī)的，可事后補辦備案手續(xù)，不降低報銷比例。（）答案：×（需降低10%報銷比例）7.長期護(hù)理保險的保障對象僅包括失能的職工醫(yī)保參保人員。（）答案：×（覆蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員）8.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T的體檢費用。（）答案：×（體檢不屬于基本醫(yī)保支付范圍）9.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒收符合入院指征的參保患者。（）答案：√10.參保人員重復(fù)參加職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可享受雙重待遇。（）答案：×（需保留一個參保關(guān)系，不得重復(fù)享受）四、簡答題（每題8分，共5題）1.簡述2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的主要流程。答：2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整嚴(yán)格遵循“企業(yè)申報、形式審查、專家評審、談判競價、公布結(jié)果”的流程。首先，符合條件的藥品生產(chǎn)企業(yè)提交申報材料；其次，醫(yī)保部門對申報材料進(jìn)行形式審查，篩選符合基本條件的藥品；然后，組織臨床、藥學(xué)、醫(yī)保等領(lǐng)域?qū)＜覍λ幤返呐R床價值、經(jīng)濟(jì)性等進(jìn)行綜合評審，確定擬納入目錄的藥品名單；對價格較高或費用較大的藥品，開展談判或競價，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；最后，經(jīng)公示、審批后，正式公布調(diào)整結(jié)果并實施。2.說明2025年DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體要求。答：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全內(nèi)部成本核算體系，加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為；嚴(yán)格按照疾病診斷和手術(shù)操作編碼規(guī)則填寫病歷信息，確保數(shù)據(jù)真實準(zhǔn)確；合理控制住院天數(shù)、次均費用和藥耗占比，避免分解住院、過度醫(yī)療或服務(wù)不足；建立與醫(yī)保支付方式相適應(yīng)的績效考核機(jī)制，將醫(yī)?；鹗褂眯逝c醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤；配合醫(yī)保部門做好數(shù)據(jù)傳輸和費用清算，接受醫(yī)保智能監(jiān)控和現(xiàn)場檢查。3.闡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的“一降兩提”核心內(nèi)容。答：“一降”指降低門診起付標(biāo)準(zhǔn)，原則上統(tǒng)籌地區(qū)門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)不超過上年度居民人均可支配收入的1%；“兩提”一是提高門診統(tǒng)籌報銷比例，一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例不低于70%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于60%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于50%；二是提高年度支付限額，原則上不低于上年度統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的5%。通過“一降兩提”，進(jìn)一步減輕參保人員門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。4.列舉2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同機(jī)制具體措施。答：“三醫(yī)聯(lián)動”協(xié)同機(jī)制包括：一是醫(yī)保與衛(wèi)生健康部門聯(lián)動，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，共享病歷、檢查檢驗等數(shù)據(jù)，聯(lián)合開展不合理醫(yī)療行為整治；二是醫(yī)保與市場監(jiān)管部門聯(lián)動，打擊藥品、耗材生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)的價格虛高、虛假宣傳等行為，規(guī)范市場秩序；三是醫(yī)保與公安部門聯(lián)動，建立欺詐騙保案件線索移送機(jī)制，對涉嫌犯罪的案件依法追究刑事責(zé)任；四是醫(yī)保與財政、審計部門聯(lián)動，加強(qiáng)基金預(yù)算執(zhí)行和使用情況的監(jiān)督檢查，確保基金安全規(guī)范運行。5.說明2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”的適用情形及辦理方式。答：2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”適用情形包括：跨省異地急診就醫(yī)人員、跨省異地長期居住人員（已辦理過一次備案，備案有效期內(nèi)再次就醫(yī)）、長三角、京津冀等區(qū)域內(nèi)試點的跨省常住人員。辦理方式為：急診就醫(yī)人員憑急診診斷證明直接結(jié)算，無需提前備案；長期居住人員在備案有效期內(nèi)，持醫(yī)保電子憑證或社?？ㄖ苯咏Y(jié)算，系統(tǒng)自動識別備案狀態(tài)；區(qū)域試點人員通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP或參保地醫(yī)保小程序完成一次信息確認(rèn)后，即可享受“免備案”服務(wù)。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：2025年7月，某市醫(yī)保局在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)，某二級醫(yī)院2025年1-6月“冠狀動脈支架置入術(shù)”病例數(shù)同比增長150%，且次均費用中耗材占比達(dá)85%（區(qū)域平均為60%）。經(jīng)現(xiàn)場核查，發(fā)現(xiàn)該醫(yī)院存在以下問題：①對未達(dá)到手術(shù)指征的患者實施支架置入術(shù)；②重復(fù)收取“球囊擴(kuò)張術(shù)”和“支架置入術(shù)”費用；③部分患者實際住院僅2天（臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為5-7天），但病歷記錄顯示“住院治療7天”。問題：該醫(yī)院的行為違反了哪些醫(yī)保政策？應(yīng)如何處理？答：該醫(yī)院的行為違反了以下醫(yī)保政策：（1）違反診療規(guī)范，對未達(dá)到手術(shù)指征的患者實施手術(shù)，屬于“誘導(dǎo)住院”“無指征治療”；（2）重復(fù)收取“球囊擴(kuò)張術(shù)”和“支架置入術(shù)”費用，屬于“分解收費”；（3）虛記住院天數(shù)，屬于“掛床住院”“虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)”。處理措施：（1）追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金，并處違規(guī)金額2-5倍罰款；（2）暫停該醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算資格3個月，責(zé)令限期整改；（3）對相關(guān)責(zé)任醫(yī)師扣減醫(yī)保醫(yī)師積分12分，暫停其醫(yī)保服務(wù)資格3個月；（4）將該醫(yī)院違規(guī)行為向社會公開曝光，納入醫(yī)保信用評價“黑名單”；（5）對醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究刑事責(zé)任。案例2：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年8月因患肺癌在A市三級醫(yī)院住院治療，產(chǎn)生住院費用15萬元，其中目錄內(nèi)費用12萬元，目錄外費用3萬元。張某在A市參保，未辦理異