2025年醫(yī)保政策培訓考試預測考點題庫練習題及答案一、單項選擇題（共20題，每題1分，共20分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保參保長效機制相關規(guī)定，下列哪類人員不屬于“應參盡參”重點覆蓋群體？A.新就業(yè)形態(tài)勞動者（如外賣騎手）B.持居住證的流動人口C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.脫貧不穩(wěn)定戶答案：C（已參加職工醫(yī)保的退休人員已穩(wěn)定參保，不屬于重點覆蓋的新增群體；其他選項均為需動態(tài)跟蹤參保的重點人群。）2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革中，單位繳納部分劃入個人賬戶的比例統(tǒng)一調整為多少？A.繳費基數(shù)的1.5%B.繳費基數(shù)的2%C.繳費基數(shù)的2.5%D.不再劃入個人賬戶答案：A（根據(jù)2025年深化醫(yī)保改革要求，單位繳費劃入個人賬戶比例由原30%左右逐步調整為不超過繳費基數(shù)的1.5%，具體比例由省級統(tǒng)籌地區(qū)確定。）3.某參保人2025年因突發(fā)疾病在異地急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其住院費用直接結算的報銷比例與備案后相比：A.降低5個百分點B.降低10個百分點C.降低15個百分點D.不予報銷答案：B（2025年異地就醫(yī)政策明確，未備案但符合急診條件的，報銷比例降低10個百分點；非急診未備案的，降低15個百分點或不予報銷。）4.2025年DRG支付方式改革中，“入組率”指標要求達到：A.80%以上B.85%以上C.90%以上D.95%以上答案：C（根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃（2023-2025）》，2025年底前，試點城市入組率需達到90%以上，醫(yī)?；鸶采w率不低于70%。）5.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，以下哪類藥品可優(yōu)先納入談判？A.已上市5年以上的仿制藥B.治療罕見病的“孤兒藥”C.臨床療效與現(xiàn)有藥品無差異的新藥D.價格高于同類藥品的進口藥答案：B（國家醫(yī)保局明確，罕見病用藥、兒童用藥、重大疾病創(chuàng)新藥等為優(yōu)先納入談判的重點類別。）6.參保人小王2025年1月中斷職工醫(yī)保繳費，3月重新參保并補繳欠費，其醫(yī)保待遇恢復時間為：A.補繳到賬次月（4月）B.補繳到賬當月（3月）C.補繳到賬后立即生效D.需等待3個月觀察期答案：A（2025年職工醫(yī)保參保管理規(guī)定，中斷繳費3個月內補繳的，待遇享受不設等待期，從補繳到賬次月起恢復；超過3個月補繳的，設3個月等待期。）7.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不得低于：A.500元B.800元C.1000元D.1500元答案：B（根據(jù)《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》2025年實施細則，居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額不低于800元，職工醫(yī)保不低于2000元。）8.定點零售藥店申請納入醫(yī)保協(xié)議管理時，需滿足至少有幾名執(zhí)業(yè)藥師在崗？A.1名B.2名C.3名D.無需執(zhí)業(yè)藥師答案：A（2025年《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》修訂版明確，零售藥店需至少1名執(zhí)業(yè)藥師注冊在崗，營業(yè)時間內不得空崗。）9.某醫(yī)院將“普通病房床位費”串換為“VIP病房床位費”進行醫(yī)保結算，屬于以下哪類違規(guī)行為？A.虛構醫(yī)療服務B.重復收費C.串換項目D.虛記費用答案：C（串換項目指將醫(yī)保目錄外項目、低價項目串換為目錄內高價項目；虛構服務指無實際服務卻收費；重復收費指同一項目多次收費；虛記指多記數(shù)量或金額。）10.2025年醫(yī)?；鹂傤~預算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)可預留不超過當年預算總額的多少比例作為風險調劑金？A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B（《基本醫(yī)療保險基金預算管理暫行辦法》2025年修訂版規(guī)定，風險調劑金預留比例不超過5%，用于應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件等特殊情況。）11.參保人小李在2025年發(fā)生的下列醫(yī)療費用中，可納入醫(yī)?；鹬Ц兜氖牵篈.美容整形手術費用B.交通事故中由第三方責任方承擔的醫(yī)療費C.因自殺導致的急救費用（經認定無第三方責任）D.境外就醫(yī)產生的住院費答案：C（自殺、自殘等無第三方責任的急救費用可納入支付；美容、第三方責任、境外就醫(yī)費用均不納入。）12.2025年醫(yī)保電子憑證的應用范圍不包括：A.醫(yī)保參保登記B.異地就醫(yī)備案C.藥店購藥結算D.商業(yè)保險理賠答案：D（醫(yī)保電子憑證主要用于醫(yī)保身份識別、就醫(yī)購藥結算、參保查詢等，不直接用于商業(yè)保險理賠。）13.某定點醫(yī)院因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保協(xié)議6個月，暫停期間：A.可繼續(xù)為參保人提供醫(yī)療服務并正常結算B.可提供服務但不得使用醫(yī)保結算C.不得開展任何醫(yī)療服務D.需整改后重新申請協(xié)議答案：B（暫停協(xié)議期間，定點機構可繼續(xù)提供醫(yī)療服務，但發(fā)生的費用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，由參保人自費。）14.2025年醫(yī)保藥品集中帶量采購中，中選藥品的采購量原則上不低于同通用名藥品采購量的：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（國家組織藥品集采規(guī)則明確，中選藥品約定采購量為上年度采購量的70%，醫(yī)療機構需優(yōu)先使用。）15.參保人老張2025年患高血壓（門診慢特?。?，其門診藥品費用年度起付標準為200元，報銷比例70%，年度限額3000元。若當年門診費用累計4000元，可報銷金額為：A.（4000-200）×70%=2660元B.（3000-200）×70%=1960元C.3000×70%=2100元D.（4000-200）×70%=2660元，但不超過限額3000元，故2660元答案：D（計算方式為（總費用-起付線）×比例，結果不超過年度限額。本題中（4000-200）×70%=2660元，未超3000元，故全額報銷2660元。）16.2025年職工醫(yī)保生育保險合并實施后，參保男職工未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療費用報銷比例為：A.不低于50%B.不低于70%C.與女職工同比例D.不予報銷答案：A（合并實施后，男職工未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療費用報銷，比例不低于50%，但不重復享受生育津貼。）17.某藥店通過虛開發(fā)票、偽造購藥記錄套取醫(yī)?；?萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，最嚴厲的處罰是：A.暫停醫(yī)保協(xié)議3個月B.處違法金額2倍罰款C.處違法金額5倍罰款并解除協(xié)議D.移交司法機關追究刑事責任答案：C（套取基金金額5萬元屬于較大金額，根據(jù)條例，可處違法金額2-5倍罰款，情節(jié)嚴重的解除協(xié)議；若構成犯罪則移交司法，但本題未明確是否構成犯罪，故最嚴厲處罰為5倍罰款+解除協(xié)議。）18.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)重點監(jiān)測的異常行為不包括：A.同一患者短期內多次重復檢查B.藥品用量遠超臨床指南標準C.按DRG分組收費的病例D.高值耗材使用量突然激增答案：C（DRG分組收費是正常支付方式，不屬于異常監(jiān)測范圍；其他選項均為過度醫(yī)療、不合理用藥的典型表現(xiàn)。）19.參保人在2025年辦理異地就醫(yī)備案時，最長有效期限為：A.1年B.2年C.3年D.長期有效答案：D（2025年異地就醫(yī)政策優(yōu)化，備案有效期可選擇“長期”（如異地安置退休人員）或“短期”（如臨時就醫(yī)），長期備案無固定期限，直至主動變更。）20.2025年醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次要求實現(xiàn)：A.縣級統(tǒng)籌B.市級統(tǒng)籌C.省級統(tǒng)籌D.全國統(tǒng)籌答案：C（國家“十四五”醫(yī)保規(guī)劃明確，2025年底前基本實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，逐步過渡到全國統(tǒng)籌。）二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分，多選、錯選不得分，少選得1分）1.2025年醫(yī)保參保管理的核心原則包括：A.禁止重復參保B.動態(tài)調整參保身份（職工/居民）C.允許靈活就業(yè)人員選擇參加職工或居民醫(yī)保D.新生兒出生后90天內參?？勺匪莩錾鷷r起的醫(yī)療費用答案：ABCD（以上均為2025年參保長效機制的核心要求，其中新生兒“出生即參?！闭哌M一步優(yōu)化，90天內參?？勺匪荽?。）2.下列屬于2025年醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校篈.應當由工傷保險基金支付的費用B.體育健身、養(yǎng)生保健消費C.因本人過錯導致的交通事故（無第三方責任）D.在非定點醫(yī)療機構發(fā)生的急診費用答案：AB（工傷保險、第三方責任、公共衛(wèi)生負擔的費用不納入；本人過錯的交通事故費用可納入；非定點急診費用按政策可部分支付。）3.2025年門診共濟保障機制覆蓋的待遇包括：A.參保人本人門診就醫(yī)費用B.參保人配偶的住院費用C.參保人父母的藥店購藥費用D.參保人子女的疫苗接種費用答案：AC（門診共濟允許個人賬戶支付本人及配偶、父母、子女的門診或藥店費用，但不包括住院、疫苗（屬公共衛(wèi)生）等費用。）4.DRG支付方式改革中，影響病組權重的主要因素有：A.病例的臨床復雜性B.資源消耗程度C.醫(yī)院等級D.患者年齡答案：AB（DRG權重基于病例的臨床特征（如疾病嚴重程度）和資源消耗（如住院天數(shù)、檢查費用）計算，與醫(yī)院等級、患者年齡無直接關聯(lián)。）5.2025年醫(yī)保藥品目錄調整的準入條件包括：A.2023年1月1日后新上市的藥品B.臨床價值高但價格昂貴的專利藥C.被列入國家鼓勵仿制藥品目錄的藥品D.療效不明確的中藥注射劑答案：ABC（目錄調整優(yōu)先考慮新藥、臨床急需藥、鼓勵仿制藥品；療效不明確或存在安全風險的藥品可能被調出。）6.定點醫(yī)療機構的醫(yī)保協(xié)議管理內容包括：A.醫(yī)療服務質量考核B.醫(yī)保費用控制指標C.藥品和耗材使用規(guī)范D.參保人信息保密義務答案：ABCD（協(xié)議內容涵蓋服務質量、費用控制、藥品管理、信息安全等多方面。）7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查的重點對象包括：A.基層醫(yī)療機構（如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）B.血液透析中心C.互聯(lián)網醫(yī)院D.民營口腔診所答案：ABCD（基層機構、?？漆t(yī)療機構、新興業(yè)態(tài)（互聯(lián)網醫(yī)院）、高頻費用科室（口腔）均為檢查重點。）8.參保人申請門診慢特病待遇需提供的材料包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近1年的住院病歷或門診檢查報告C.單位開具的收入證明D.二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明答案：ABD（收入證明與慢特病認定無關，其他均為必要材料。）9.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標包括：A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構診療效率C.減少過度檢查和用藥D.降低參保人個人負擔答案：ABCD（支付方式改革通過激勵約束機制，實現(xiàn)費用控制、效率提升、合理診療和減負多重目標。）10.下列關于醫(yī)保個人賬戶的說法正確的有：A.可用于支付配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用B.不得用于購買保健食品C.參保人去世后，賬戶余額可依法繼承D.可在非定點藥店購藥使用答案：ABC（個人賬戶僅限定點醫(yī)藥機構使用，不得用于非醫(yī)療消費；參保費用、藥店購藥（定點）、繼承均符合規(guī)定。）三、判斷題（共10題，每題1分，共10分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.2025年居民醫(yī)保參保實行“一年一繳”，未按時繳費的可在年度內隨時補繳并享受待遇。（×）（居民醫(yī)保補繳需在集中繳費期外，且設等待期，部分地區(qū)不允許補繳。）2.異地就醫(yī)直接結算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行。（×）（報銷比例按參保地政策，藥品、診療項目范圍按就醫(yī)地目錄。）3.定點醫(yī)療機構因設備故障導致醫(yī)保系統(tǒng)中斷，可先收取參保人現(xiàn)金，系統(tǒng)恢復后補刷醫(yī)?？ńY算。（√）（符合“先自費后補刷”的應急處理規(guī)定。）4.2025年起，所有參保人門診就醫(yī)必須使用醫(yī)保電子憑證，不得使用實體卡。（×）（電子憑證與實體卡并行使用，不強制替代。）5.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ嗽诙c醫(yī)療機構購買的醫(yī)用口罩、酒精等防疫物資。（√）（2025年政策明確，常見病預防、防疫物資納入個人賬戶支付范圍。）6.某醫(yī)院將“普通CT檢查”拆分為“頭部CT”“胸部CT”分別收費，屬于重復收費違規(guī)行為。（√）（拆分項目屬于分解收費，是違規(guī)行為。）7.職工醫(yī)保繳費達到國家規(guī)定年限（如25年）后，退休可不再繳費并享受醫(yī)保待遇。（√）（符合職工醫(yī)保退休免繳政策。）8.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入報銷，“乙類藥品”需個人先自付一定比例。（√）（甲類全額，乙類部分自付，符合目錄管理規(guī)定。）9.參保人因見義勇為受傷產生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?，再向第三方追償。（√）（見義勇為屬無第三方責任情形，醫(yī)?？上刃兄Ц?。）10.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，“雙隨機一公開”檢查的比例不低于定點醫(yī)藥機構總數(shù)的20%。（√）（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施細則，年度檢查比例不低于20%。）四、案例分析題（共4題，每題10分，共40分）案例1：參保人張某（職工醫(yī)保）2025年3月因工作調動中斷醫(yī)保繳費，4月在新單位重新參保并補繳3月費用。5月張某因突發(fā)闌尾炎住院，醫(yī)療費用共計1.2萬元（其中目錄內費用1萬元）。已知當?shù)芈毠めt(yī)保起付線800元，報銷比例85%，年度最高支付限額30萬元。問題：張某5月住院費用能否報銷？可報銷金額是多少？請說明依據(jù)。答案：（1）可報銷。根據(jù)2025年職工醫(yī)保參保政策，中斷繳費3個月內（含）補繳的，待遇享受不設等待期，從補繳到賬次月起恢復。張某3月中斷，4月補繳，5月住院時已恢復待遇。（2）報銷金額計算：（目錄內費用-起付線）×報銷比例=（10000-800）×85%=8670元。案例2：2025年6月，某縣醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在以下行為：①將“肌肉注射”（醫(yī)保支付4元）串換為“靜脈注射”（支付15元）；②為未實際就診的參保人虛開“感冒顆?！?0盒并套取基金；③將住院患者的“二級護理”（日費20元）重復收費為“特級護理”（日費50元）。問題：該衛(wèi)生院涉及哪些違規(guī)行為？應如何處理？答案：（1）違規(guī)行為：①串換項目（低項目串高項目）；②虛構醫(yī)療服務（虛開藥品）；③重復收費（同一服務多次收費）。（2）處理措施：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用