2025年醫(yī)保政策試題題庫(附答案)一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍？A.戶籍在本地的無雇工個體工商戶B.持有本地居住證的非戶籍常住人口C.本地高校全日制在校學(xué)生D.已參加職工基本醫(yī)療保險的在職職工答案：D解析：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保為互斥參保關(guān)系，已參加職工醫(yī)保的人員不可重復(fù)參加居民醫(yī)保。2.2025年職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費比例全國統(tǒng)一調(diào)整為（），個人繳費比例保持（）。A.6%；2%B.7%；2%C.6%；3%D.7%；3%答案：A解析：2025年國家醫(yī)保局明確，職工醫(yī)保單位繳費比例統(tǒng)一降至6%（原為6%-10%），個人繳費比例維持2%不變，以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。3.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年（）元，財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于（）元。A.420；610B.480；720C.520；800D.380；580答案：B解析：2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高60元，達(dá)480元；財政補助同步提高120元，不低于720元。4.某退休職工2025年在三級醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用12萬元，當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保起付線為1500元，報銷比例為85%（超過起付線至10萬元部分）、90%（10萬元至25萬元部分）。該職工需個人自付的金額為（）。A.120000×(1-85%)=18000元B.(120000-1500)×(1-85%)=17775元C.1500+(100000-1500)×(1-85%)+(120000-100000)×(1-90%)=1500+14775+2000=18275元D.1500+(120000-1500)×(1-85%)=1500+17775=19275元答案：C解析：職工醫(yī)保分段報銷，1500元起付線需自付；10萬元內(nèi)部分報銷85%，自付15%；10萬至12萬部分報銷90%，自付10%。計算得：1500+（100000-1500）×15%+（120000-100000）×10%=18275元。5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“雙通道”藥品管理范圍不包括（）。A.臨床必需、療效確切的抗腫瘤新藥B.價格較高的高值罕見病用藥C.基層醫(yī)療機構(gòu)可常規(guī)采購的感冒類藥品D.需長期使用的慢性病特殊用藥答案：C解析：“雙通道”藥品指需通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道供應(yīng)的藥品，主要針對臨床價值高、患者急需、替代性不高的藥品，普通感冒類藥品不在此列。6.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費B.本人在定點藥店購買的保健食品C.父母在定點醫(yī)療機構(gòu)的門診檢查費D.子女接種國家免疫規(guī)劃外的疫苗費用答案：B解析：2025年政策明確，個人賬戶不得用于購買保健食品、養(yǎng)生保健消費等非醫(yī)療支出。7.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG（按病種分組付費）的核心是（）。A.按醫(yī)院等級確定支付標(biāo)準(zhǔn)B.按患者實際發(fā)生費用全額支付C.按病種歷史成本和臨床路徑確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)D.按醫(yī)生診療次數(shù)支付費用答案：C解析：DRG付費根據(jù)病種、病情嚴(yán)重程度、治療方式等因素分組，每組設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余留用。8.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算政策中，下列哪類人員無需辦理備案即可直接結(jié)算？A.異地長期居住人員B.臨時外出就醫(yī)的普通患者C.跨省急診搶救患者D.異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者答案：C解析：2025年政策規(guī)定，跨省急診搶救患者可免備案直接結(jié)算，其他類別仍需提前備案。9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點零售藥店的重點檢查內(nèi)容不包括（）。A.是否存在串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.是否按規(guī)定存儲、銷售冷鏈藥品C.是否為參保人虛開發(fā)票D.是否開展醫(yī)保電子憑證掃碼支付答案：D解析：醫(yī)保電子憑證推廣是便利措施，非監(jiān)管重點；監(jiān)管重點為虛構(gòu)費用、串換藥品、虛開發(fā)票等欺詐騙保行為。10.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于（）元。A.500B.800C.1200D.1500答案：B解析：2025年居民醫(yī)保門診保障提升，普通門診年度限額不低于800元，較2024年提高200元。11.2025年國家組織藥品集中帶量采購中，中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.中選價格的80%B.中選價格C.原醫(yī)保目錄支付標(biāo)準(zhǔn)D.中選價格與原目錄價的較低者答案：B解析：集中采購中選藥品以中選價格作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，非中選的同通用名藥品支付標(biāo)準(zhǔn)不高于中選價格。12.某靈活就業(yè)人員2025年選擇參加職工醫(yī)保，其繳費基數(shù)為當(dāng)?shù)厣缙焦べY的（）。A.40%B.60%C.80%D.100%答案：B解析：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，繳費基數(shù)統(tǒng)一為當(dāng)?shù)厣缙焦べY的60%，繳費比例為8%（全部由個人承擔(dān)）。13.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)要求，所有定點醫(yī)藥機構(gòu)必須接入（）。A.國家醫(yī)保電子憑證系統(tǒng)B.省級醫(yī)保結(jié)算平臺C.全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺D.醫(yī)院內(nèi)部HIS系統(tǒng)答案：C解析：2025年實現(xiàn)全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全覆蓋，所有定點機構(gòu)必須接入該平臺，確保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。14.2025年長期護(hù)理保險（長護(hù)險）試點中，失能等級評估結(jié)果的有效期為（）。A.6個月B.1年C.2年D.3年答案：B解析：長護(hù)險失能評估結(jié)果有效期1年，期滿后需重新評估。15.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)“甲類藥品”的報銷規(guī)則是（）。A.全額納入報銷范圍，按比例報銷B.先自付10%，剩余部分按比例報銷C.先自付20%，剩余部分按比例報銷D.不納入報銷范圍答案：A解析：甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、療效好的藥品，全額納入醫(yī)保報銷基數(shù)；乙類藥品需先自付一定比例（通常10%-20%），剩余部分按比例報銷。16.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲈龇坏贸^（）。A.5%B.8%C.10%D.12%答案：B解析：為控制基金風(fēng)險，2025年要求基金支出增幅不超過8%，與GDP增速和居民可支配收入增速掛鉤。17.某參保人2025年因患尿毒癥需定期血透，其門診慢特病待遇中，血透費用的報銷比例為（）。A.50%B.70%C.85%D.100%答案：C解析：2025年政策明確，尿毒癥等重特大疾病門診慢特病報銷比例不低于85%（職工醫(yī)保）或70%（居民醫(yī)保），本題默認(rèn)職工醫(yī)保。18.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用范圍不包括（）。A.醫(yī)保參保登記B.藥店購藥結(jié)算C.商業(yè)保險理賠D.異地就醫(yī)備案答案：C解析：醫(yī)保電子憑證用于醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)（參保、結(jié)算、備案等），不直接用于商業(yè)保險理賠。19.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點醫(yī)療機構(gòu)若連續(xù)（）次考核不合格，將被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：考核實行積分制，連續(xù)2次考核不合格（積分低于60分），解除協(xié)議。20.2025年新生兒參保政策中，出生（）天內(nèi)辦理參保登記的，可從出生之日起享受醫(yī)保待遇。A.15B.30C.60D.90答案：B解析：新生兒“落地參?！闭邇?yōu)化，30天內(nèi)參?？勺匪葜脸錾?dāng)日，超過30天則從參保次月起享受待遇。二、多項選擇題（共15題，每題3分，共45分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保對象包括（）。A.未就業(yè)的城鎮(zhèn)戶籍居民B.農(nóng)村戶籍居民C.在本地就讀的非戶籍學(xué)生D.已退休并領(lǐng)取職工養(yǎng)老金的人員答案：ABC解析：已退休且領(lǐng)取職工養(yǎng)老金的人員應(yīng)參加職工醫(yī)保（或職工醫(yī)保退休人員），不屬于居民醫(yī)保參保范圍。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的主要內(nèi)容包括（）。A.個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女的醫(yī)療費用B.建立普通門診統(tǒng)籌，報銷比例不低于50%C.提高個人賬戶計入比例D.擴大慢特病門診保障范圍答案：ABD解析：2025年職工醫(yī)保改革中，個人賬戶計入比例降低（單位繳費部分不再劃入個人賬戶），統(tǒng)籌基金用于增強門診保障。3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有（）。A.保基本、強基層B.鼓勵創(chuàng)新藥研發(fā)C.支持中藥傳承發(fā)展D.淘汰療效不明確的藥品答案：ABCD解析：目錄調(diào)整堅持“?；?、促創(chuàng)新、強中藥、清冗余”原則。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括（）。A.定點醫(yī)院虛構(gòu)住院病歷套取基金B(yǎng).藥店為參保人刷醫(yī)保卡購買生活用品C.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用D.醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度治療答案：ABCD解析：虛構(gòu)病歷、串換物品、轉(zhuǎn)借醫(yī)?？ā⑦^度醫(yī)療均屬欺詐騙?；蜻`規(guī)行為，是監(jiān)管重點。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.撥打參保地醫(yī)保咨詢電話備案D.就診醫(yī)院醫(yī)?？拼鸀閭浒复鸢福篈BCD解析：備案支持線上（APP、網(wǎng)站）、線下（窗口、電話）及就醫(yī)地代辦等多種方式。6.2025年DRG/DIP支付方式改革的目標(biāo)是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.減少參保人個人負(fù)擔(dān)D.促進(jìn)分級診療答案：ABCD解析：DRG/DIP通過定額付費引導(dǎo)醫(yī)院合理診療，實現(xiàn)控費、提效、減負(fù)、促分級的多重目標(biāo)。7.2025年職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）。A.本人在定點醫(yī)院的掛號費B.配偶在定點藥店購買的高血壓藥C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.子女在私立醫(yī)院的美容整形費用答案：ABC解析：個人賬戶僅限用于醫(yī)療相關(guān)支出，美容整形屬非必要醫(yī)療，不可使用。8.2025年醫(yī)保信息化建設(shè)的成果包括（）。A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用B.醫(yī)保業(yè)務(wù)“跨省通辦”全覆蓋C.定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保數(shù)據(jù)實時上傳D.參保人通過手機查詢個人醫(yī)保記錄答案：ABCD解析：2025年實現(xiàn)醫(yī)保信息“全國一張網(wǎng)”，支持電子憑證、跨省通辦、數(shù)據(jù)實時上傳及個人查詢。9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費標(biāo)準(zhǔn)不同（居民低、職工高）B.待遇水平不同（職工高、居民低）C.參保強制性不同（職工強制、居民自愿）D.個人賬戶設(shè)置不同（職工有、居民無）答案：ABCD解析：職工醫(yī)保為強制參保（單位和個人共同繳費），有個人賬戶；居民醫(yī)保為自愿參保（個人+財政補貼），無個人賬戶（2025年已取消居民醫(yī)保個人賬戶）。10.2025年國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的品種包括（）。A.心臟支架B.人工關(guān)節(jié)C.骨科鋼板D.普通輸液器答案：ABC解析：集采重點針對臨床用量大、采購金額高、競爭充分的高值耗材，普通輸液器屬低值耗材，暫未納入。11.2025年醫(yī)保慢特病管理的優(yōu)化措施有（）。A.擴大慢特病病種范圍至30種以上B.取消慢特病待遇申請的戶籍限制C.推行慢特病線上申報、即時審批D.提高慢特病門診報銷比例答案：ABCD解析：2025年慢特病管理從病種擴圍、簡化流程、提高待遇等多維度優(yōu)化。12.2025年醫(yī)保基金的收入來源包括（）。A.參保單位和個人繳納的保費B.財政補助C.基金利息收入D.社會捐贈答案：ABC解析：醫(yī)?；鹗杖胫饕獮楸ＹM、財政補助和利息，社會捐贈不納入基金常規(guī)收入。13.2025年參保人可通過以下哪些渠道查詢個人醫(yī)保繳費記錄？（）A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.支付寶“市民中心”醫(yī)保模塊C.參保地社保局官網(wǎng)D.定點醫(yī)院醫(yī)保窗口答案：ABCD解析：線上（APP、支付寶、官網(wǎng)）和線下（醫(yī)院窗口）均可查詢。14.2025年醫(yī)保協(xié)議管理中，定點醫(yī)藥機構(gòu)需履行的義務(wù)包括（）。A.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)B.如實上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)C.對參保人進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳D.拒絕為未備案的異地就醫(yī)患者提供服務(wù)答案：ABC解析：定點機構(gòu)需為符合條件的異地患者提供服務(wù)（如急診），不得拒絕。15.2025年長期護(hù)理保險的保障對象是（）。A.經(jīng)評估為輕度失能的老人B.經(jīng)評估為重度失能的老人C.重度失能的殘疾人D.短期患病需護(hù)理的住院患者答案：BC解析：長護(hù)險保障對象為重度失能人員（包括老人和殘疾人），輕度失能及短期住院護(hù)理不在保障范圍內(nèi)。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“一年一繳”，未在集中繳費期參保的，可隨時補繳并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中繳費期參保的，需補繳全額費用（含財政補助部分），且有3個月等待期，等待期后享受待遇。2.2025年職工醫(yī)保參保人退休后，若累計繳費年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定，可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：允許退休時一次性補繳職工醫(yī)保至規(guī)定年限（通常男25年、女20年），補繳后按退休人員標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。3.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)的“中藥飲片”全部納入甲類藥品管理。（）答案：×解析：部分中藥飲片需先自付一定比例（如10%），剩余部分按比例報銷，并非全部為甲類。4.2025年定點零售藥店可使用醫(yī)?；馂閰⒈Ｈ酥Ц扼w檢費用。（）答案：×解析：體檢屬非治療性支出，不在醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)。5.2025年參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鹂扇~報銷。（）答案：×解析：交通事故屬第三方責(zé)任，應(yīng)由第三方承擔(dān)；無法確定第三方或第三方不支付的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮笙虻谌阶穬?。6.2025年職工醫(yī)保個人賬戶余額可繼承，參保人去世后，其賬戶余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√解析：個人賬戶屬個人財產(chǎn)，可依法繼承。7.2025年醫(yī)保電子憑證與實體醫(yī)?？ň哂型刃Я?，參保人可選擇使用其中一種。（）答案：√解析：2025年全面推廣醫(yī)保電子憑證，與實體卡并行使用，效力相同。8.2025年醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц秴⒈Ｈ说慕∩砭銟凡繒T費。（）答案：×解析：健身消費屬非醫(yī)療支出，醫(yī)?；鸩坏弥Ц丁?.2025年參保人異地就醫(yī)住院，直接結(jié)算時只需支付個人自付部分，統(tǒng)籌部分由醫(yī)?；鹬苯优c醫(yī)院結(jié)算。（）答案：√解析：異地直接結(jié)算實行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，個人只需支付自付部分。10.2025年定點醫(yī)療機構(gòu)為完成醫(yī)?；痤A(yù)算額度，可限制參保人合理的住院需求。（）答案：×解析：禁止以“控費”為由拒收患者或限制住院，違者將被追究責(zé)任。四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費的主要流程。答案：①集中繳費期（通常為每年9-12月）內(nèi)，參保人通過線上（醫(yī)保APP、支付寶、微信）或線下（社區(qū)/村集體、銀行網(wǎng)點）渠道申報參保信息；②選擇繳費檔次（2025年統(tǒng)一為480元）并完成繳費；③新生兒可在出生30天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人辦理參保登記，補繳當(dāng)年費用（無需等待期）；④未在集中繳費期參保的，需補繳全額費用（個人480元+財政補助720元=1200元），并設(shè)置3個月等待期，等待期后享受待遇。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的“共濟”體現(xiàn)在哪些方面？答案：①個人賬戶“家庭共濟”：允許個人賬戶資金用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療費用及參加居民醫(yī)保的個人繳費；②統(tǒng)籌基金“社會共濟”：將單位繳納的醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金（不再劃入個人賬戶），用于建立普通門診統(tǒng)籌（報銷比例不低于50%）和擴大慢特病門診保障，增強全體參保人的門診待遇。3.簡述2025年DRG支付方式改革對醫(yī)療機構(gòu)和參保人的影響。答案：對醫(yī)療機構(gòu)：①引導(dǎo)合理診療，控制過度檢查、過度用藥（超支部分由醫(yī)院承擔(dān)）；②推動醫(yī)院加強成本管理，提升服務(wù)效率（結(jié)余部分可留用）；③促進(jìn)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療質(zhì)量。對參保人：①減少不合理醫(yī)療支出，降低個人負(fù)擔(dān)；②縮短住院時間（醫(yī)院傾向于高效治療）；③需關(guān)注醫(yī)院是否存在“分解住院”“推諉重癥患者”等行為（醫(yī)保部門將加強監(jiān)管）。4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施有哪些？答案：①強化智能監(jiān)控：依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，對藥品耗材使用、費用異常增長等進(jìn)行實時監(jiān)測；②推進(jìn)部門協(xié)同：聯(lián)合衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門開展聯(lián)合執(zhí)法；③實施信用管理：建立定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人信用檔案，對違規(guī)行為納入失信名單；④加大處罰力度：對欺詐騙保行為處騙取金額2-5倍罰款，構(gòu)成犯罪的追究刑事責(zé)任；⑤鼓勵社會監(jiān)督：開通舉報熱線（12393），對查實的舉報給予獎勵。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的“四統(tǒng)一”原則是什么？答案：①統(tǒng)一備案流程：全國實行標(biāo)準(zhǔn)化備案材料和線上線下備案渠道；②統(tǒng)一待遇政策：異地就醫(yī)執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”（即藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施目錄按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例、起付線、限額按參保地標(biāo)準(zhǔn)）；③統(tǒng)一結(jié)算平臺：通過全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺實現(xiàn)跨省實時結(jié)算；④統(tǒng)一監(jiān)管規(guī)則：就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，參保地負(fù)責(zé)對參保人的權(quán)益保障。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）案例1：張女士，58歲，退休職工（職工醫(yī)保參保地為A市），2025年7月因突發(fā)心梗在B市三級醫(yī)院住院治療，住院前未辦理異地就醫(yī)備案。住院期間發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費用18萬元，其中：起付線1500元，起付線至10萬元部分報銷85%，10萬至25萬元部分報銷90%（A市職工醫(yī)保政策）。問題：（1）張女士未備案是否影響報銷？（2）計算張女士需個人自付的金額（假設(shè)B市為跨省就醫(yī)）。答案：（1）影響。2025年政策規(guī)定，除急診搶救外，未備案的異地就醫(yī)報銷比例降低10個百分點（即原85%降至75%，原90%降至80%）。（2）計算步驟：①起付線：1500元（自付）；②10萬元內(nèi)部分：（100000-1500）=98500元，報銷比例75%，自付25%→98500×25%=24625元；③10萬至18萬部分：80000元，報銷比例80%，自付20%→80000×20%=16000元；④總自付：1500+24625+16000=42125元。案例2：李先生，35歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月需選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。已知A市職工醫(yī)保繳費標(biāo)準(zhǔn)為社平工資60%×8%（社平工資為7000元/月），居民醫(yī)保繳費480元/年。李先生預(yù)計當(dāng)年醫(yī)療費用為：門診2000元（普通感冒、高血壓藥），住院5萬元（無重大疾?。栴}：從費用負(fù)