2025年醫(yī)保政策知識培訓(xùn)考試題庫完整參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）A.350元B.380元C.420元D.450元答案：B2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）需滿足（）方可享受退休人員醫(yī)保待遇（以某省為例）A.男性滿25年、女性滿20年B.男性滿30年、女性滿25年C.統(tǒng)一滿20年D.統(tǒng)一滿25年答案：A3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的范圍不包括（）A.國家基本藥物B.重大疾病臨床必需藥品C.獨(dú)家專利高價(jià)藥D.兒童?？扑幋鸢福篊4.參保人在定點(diǎn)零售藥店使用職工醫(yī)保個人賬戶購藥時(shí)，可支付的范圍是（）A.僅本人使用的處方藥B.本人及配偶、父母、子女購買的符合規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材C.保健品、化妝品D.中藥代煎服務(wù)答案：B5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額原則上不低于（）A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人需提前完成（）手續(xù)A.備案B.繳費(fèi)C.參保登記D.健康申報(bào)答案：A7.2025年起，醫(yī)保基金支付的互聯(lián)網(wǎng)診療項(xiàng)目范圍是（）A.所有常見病、慢性病復(fù)診B.僅限三級醫(yī)院提供的診療服務(wù)C.需與線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)體服務(wù)內(nèi)容一致且符合規(guī)定的D.不納入支付范圍答案：C8.參保人因外傷住院申請醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，需提供（）A.工作單位證明B.公安機(jī)關(guān)出具的無第三方責(zé)任證明C.醫(yī)院開具的外傷原因說明D.無需額外材料答案：C9.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付的費(fèi)用不包括（）A.配偶參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)B.本人購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用（限規(guī)定產(chǎn)品）C.健身卡費(fèi)用D.父母在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用答案：C10.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指（）A.醫(yī)院藥房和定點(diǎn)零售藥店B.線上購藥和線下取藥C.門診和住院D.一級醫(yī)院和三級醫(yī)院答案：A11.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)后重新參保的，待遇等待期為（）A.無等待期B.30天C.60天D.90天答案：D12.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，以下行為不屬于欺詐騙保的是（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.串換藥品（將低價(jià)藥換成高價(jià)藥）C.參保人正常使用本人醫(yī)?？ň驮\D.偽造醫(yī)療文書答案：C13.2025年高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障政策中，年度支付限額不低于（）A.200元/人B.300元/人C.400元/人D.500元/人答案：D14.參保人申請門診慢特病待遇時(shí)，需提供的材料不包括（）A.身份證或醫(yī)?？˙.近半年內(nèi)的相關(guān)檢查報(bào)告C.單位介紹信D.診斷證明答案：C15.異地急診搶救住院直接結(jié)算時(shí)，備案方式為（）A.需提前7個工作日線上備案B.無需備案，出院后手工報(bào)銷C.入院后24小時(shí)內(nèi)通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP補(bǔ)辦備案D.由就診醫(yī)院代為備案答案：C16.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額原則上不低于（）A.當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍B.當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍C.10萬元D.20萬元答案：A17.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的報(bào)銷比例為（）A.100%納入醫(yī)保基金支付范圍B.80%納入C.50%納入D.不納入答案：A18.參保人因重復(fù)參保需辦理退費(fèi)的，僅限（）A.職工醫(yī)保重復(fù)繳費(fèi)B.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重復(fù)繳費(fèi)C.職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重復(fù)繳費(fèi)中的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保部分D.所有重復(fù)繳費(fèi)情況答案：C19.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括（）A.掛號就診B.藥店購藥C.銀行取款D.費(fèi)用結(jié)算答案：C20.2025年起，醫(yī)?；鹬Ц兜腄RG/DIP付費(fèi)方式覆蓋范圍是（）A.僅三級醫(yī)院B.所有開展住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.僅二級醫(yī)院D.不強(qiáng)制要求答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍包括（）A.本統(tǒng)籌地區(qū)戶籍居民B.持有居住證的非戶籍常住人口C.在校大中專學(xué)生D.新就業(yè)形態(tài)勞動者（靈活就業(yè)人員）答案：ABCD2.職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制覆蓋的費(fèi)用包括（）A.普通門診醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢特病醫(yī)療費(fèi)用C.急診搶救醫(yī)療費(fèi)用D.健康體檢費(fèi)用答案：ABC3.異地就醫(yī)直接結(jié)算的條件包括（）A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就診醫(yī)院為就醫(yī)地醫(yī)保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.持本人社保卡或醫(yī)保電子憑證就診D.僅住院費(fèi)用可結(jié)算，門診不可答案：ABC4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)行為包括（）A.誘導(dǎo)參保人住院B.虛記藥品費(fèi)用C.串換診療項(xiàng)目D.為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算答案：ABCD5.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）A.保基本、強(qiáng)基層B.動態(tài)調(diào)整、有進(jìn)有出C.專家評審、科學(xué)公正D.突出臨床價(jià)值、合理控制費(fèi)用答案：ABCD6.參保人可通過以下哪些渠道辦理醫(yī)保參保登記（）A.線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口B.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPC.支付寶“市民中心”D.微信“城市服務(wù)”答案：ABCD7.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人可享受的待遇包括（）A.普通門診統(tǒng)籌B.住院醫(yī)療待遇C.大病保險(xiǎn)D.生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（含產(chǎn)前檢查）答案：ABCD8.職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍包括（）A.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓藥C.父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)D.子女的商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)用（限規(guī)定產(chǎn)品）答案：ABCD9.2025年醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)包括（）A.提高基金使用效率B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長D.降低參保人個人負(fù)擔(dān)答案：ABCD10.參保人申請醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，需提供的材料包括（）A.身份證或醫(yī)?？˙.原參保地醫(yī)保參保憑證C.勞動合同（僅職工醫(yī)保）D.填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請表》答案：ABD三、判斷題（每題1分，共10題）1.職工醫(yī)保參保人退休后，若累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，可一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限后享受退休待遇。（）答案：√2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期參保的，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×（需補(bǔ)繳并設(shè)置等待期）3.參保人使用醫(yī)保電子憑證就診時(shí)，無需攜帶實(shí)體社?？?。（）答案：√4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，需提前告知并經(jīng)參保人同意。（）答案：√5.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，藥店和醫(yī)院的報(bào)銷政策需保持一致。（）答案：√6.參保人因交通事故受傷，若第三方逃逸且無法確定責(zé)任，醫(yī)保基金可先行支付。（）答案：√7.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承。（）答案：√8.城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為上一年度居民人均可支配收入的50%。（）答案：√9.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?；痄N售保健品。（）答案：×（保健品不屬于醫(yī)保支付范圍）10.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，參保人將本人醫(yī)保卡借給他人使用屬于欺詐騙保行為。（）答案：√四、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：主要包括三方面：一是建立普通門診統(tǒng)籌，覆蓋參保職工普通門診費(fèi)用，按比例報(bào)銷；二是擴(kuò)大個人賬戶使用范圍，允許家庭共濟(jì)（支付配偶、父母、子女的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)）；三是優(yōu)化個人賬戶計(jì)入辦法，在職職工個人賬戶由個人繳費(fèi)全部計(jì)入，單位繳費(fèi)部分不再計(jì)入個人賬戶，統(tǒng)籌基金集中用于門診保障。2.列舉異地就醫(yī)直接結(jié)算的“五統(tǒng)一”原則。答案：統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一結(jié)算方式、統(tǒng)一待遇政策（就醫(yī)地目錄、參保地政策）、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一監(jiān)督管理。3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，哪些藥品會被調(diào)出目錄？答案：主要包括：（1）被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；（2）綜合評價(jià)顯示風(fēng)險(xiǎn)大于收益的藥品；（3）通過弄虛作假等方式進(jìn)入目錄的藥品；（4）經(jīng)專家評審認(rèn)為不適合繼續(xù)保留在目錄的其他藥品。4.簡述醫(yī)保基金“全口徑預(yù)算”管理的核心要求。答案：核心要求是將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等各類醫(yī)?；鹑考{入預(yù)算管理，統(tǒng)一編制、統(tǒng)一執(zhí)行、統(tǒng)一考核，確保基金收支平衡、安全可持續(xù)。5.參保人如何查詢個人醫(yī)保繳費(fèi)記錄和待遇享受情況？答案：可通過以下渠道查詢：（1）國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP；（2）支付寶/微信“市民中心”或“城市服務(wù)”中的醫(yī)保模塊；（3）參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)線下窗口或自助服務(wù)終端；（4）撥打參保地醫(yī)保咨詢電話（如12393）。五、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：張某，男，65歲，某市退休職工（職工醫(yī)保參保人），2025年5月因冠心病在上海某三甲醫(yī)院（異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療，總醫(yī)療費(fèi)用8萬元。其中，乙類藥品費(fèi)用2萬元（個人先自付10%），檢查費(fèi)用1萬元（甲類），床位費(fèi)0.5萬元（甲類），手術(shù)費(fèi)2.5萬元（甲類），其他費(fèi)用2萬元（甲類）。張某已辦理異地就醫(yī)備案，該市職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：起付線1200元，報(bào)銷比例85%（退休人員提高5%，即90%），年度最高支付限額30萬元。問題：計(jì)算張某本次住院的醫(yī)保報(bào)銷金額和個人自付金額。答案：（1）計(jì)算可報(bào)銷范圍費(fèi)用：乙類藥品個人先自付部分：2萬×10%=0.2萬元，剩余1.8萬元納入報(bào)銷。甲類費(fèi)用合計(jì)：1萬+0.5萬+2.5萬+2萬=6萬元。可報(bào)銷總費(fèi)用=1.8萬+6萬=7.8萬元。（2）扣除起付線：7.8萬-0.12萬=7.68萬元。（3）報(bào)銷金額：7.68萬×90%=6.912萬元。（4）個人自付金額=總費(fèi)用8萬-報(bào)銷6.912萬=1.088萬元（含乙類藥品先自付