2025年醫(yī)保政策知識培訓試題(答案+解析)一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪項不屬于基本醫(yī)療保險基金的主要籌資渠道？A.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費B.個人繳納的基本醫(yī)療保險費C.社會捐贈資金D.政府財政補貼答案：C解析：基本醫(yī)療保險基金遵循“用人單位和個人共同繳費、政府適當補貼”的籌資機制，社會捐贈資金不屬于法定籌資渠道（依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險參保管理辦法（2025修訂）》第三條）。2.2025年全面推廣的DRG/DIP支付方式改革中，其核心目標是：A.提高參保人員報銷比例B.控制醫(yī)療費用不合理增長，提升基金使用效率C.擴大定點醫(yī)療機構數(shù)量D.增加藥品目錄品種答案：B解析：DRG（按病種分組付費）和DIP（按病種分值付費）支付方式改革的核心是通過總額預算管理和病種（分值）付費，引導醫(yī)療機構合理診療，控制不合理費用，優(yōu)化基金支出結構（《關于深化醫(yī)保支付方式改革的指導意見（2025）》第一條）。3.2025年國家醫(yī)保藥品目錄調整中，新增藥品的談判準入周期原則上不超過：A.6個月B.12個月C.18個月D.24個月答案：B解析：為保障新藥及時惠及患者，2025年政策明確藥品目錄動態(tài)調整周期縮短至12個月，新增藥品通過“申報-評審-談判-公布”流程，原則上不超過12個月完成（《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄管理暫行辦法（2025修訂）》第十條）。4.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算時，備案的有效期限最長可設定為：A.3個月B.6個月C.12個月D.長期有效答案：D解析：2025年優(yōu)化異地就醫(yī)備案政策，針對異地安置退休人員、長期異地居住人員等，可申請“長期有效”備案；臨時就醫(yī)人員備案有效期不低于6個月（《異地就醫(yī)直接結算管理辦法（2025）》第八條）。5.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革后，下列哪類費用可使用個人賬戶支付？A.參保人配偶的健身卡費用B.參保人本人的門診掛號費C.參保人父母的美容整形費用D.參保人子女的非疾病預防接種費用答案：B解析：個人賬戶可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用（如門診掛號費、藥費等），但不得用于健身、美容、非疾病預防接種等非醫(yī)療支出（《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法（2025）》第五條）。6.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌的年度最高支付限額原則上不低于：A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：C解析：為強化門診保障功能，2025年政策要求城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于1200元，部分地區(qū)可根據(jù)基金承受能力適當提高（《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障指導意見（2025）》第四條）。7.定點零售藥店申請納入醫(yī)保定點時，應至少配備幾名執(zhí)業(yè)藥師？A.1名B.2名C.3名D.無強制要求答案：A解析：2025年《定點零售藥店醫(yī)保服務協(xié)議管理辦法》明確，申請納入醫(yī)保定點的藥店需至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師（或藥學技術人員），確保藥品銷售和用藥指導合規(guī)（第六條）。8.參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付比例與定點機構相比：A.降低10%B.降低5%C.相同D.不予支付答案：C解析：為保障急診患者權益，2025年政策規(guī)定，急診搶救在非定點機構發(fā)生的費用，按參保地同級別定點醫(yī)療機構支付標準報銷（《基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法（2025）》第十五條）。9.2025年醫(yī)保電子憑證的激活率目標為：A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D解析：為推進醫(yī)保信息化建設，2025年要求參保人員醫(yī)保電子憑證激活率達到90%以上，實現(xiàn)“一碼通辦”（《醫(yī)保信息化建設三年行動計劃（2023-2025）》第九條）。10.參保職工中斷繳納醫(yī)保費后，重新繳費的等待期最長不超過：A.1個月B.2個月C.3個月D.6個月答案：C解析：為避免斷保影響待遇，2025年政策規(guī)定，職工醫(yī)保中斷繳費3個月內補繳的，可按規(guī)定享受待遇；超過3個月補繳的，設置不超過3個月的等待期（《基本醫(yī)療保險參保管理辦法（2025修訂）》第二十條）。11.下列哪類藥品不屬于2025年醫(yī)保藥品目錄“負面清單”范圍？A.主要起滋補作用的藥品B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.用于減肥的非處方藥D.國家醫(yī)保談判成功的創(chuàng)新藥答案：D解析：醫(yī)保藥品目錄“負面清單”包括滋補藥品、含珍貴瀕危藥材藥品、減肥/美容等非治療性藥品等；國家談判成功的創(chuàng)新藥屬于目錄內藥品（《藥品目錄管理暫行辦法（2025修訂）》第七條）。12.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構的“不合理檢查”行為，最可能的處罰是：A.暫停醫(yī)保結算3個月B.處違法金額2倍罰款C.約談醫(yī)療機構負責人D.扣除違規(guī)費用并追回答案：D解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年實施細則，對“不合理檢查”等輕微違規(guī)行為，首要處理措施是扣除違規(guī)費用并追回；情節(jié)嚴重的才會涉及罰款或暫停結算（第三十條）。13.長期護理保險試點中，失能等級評估結果的有效期為：A.3個月B.6個月C.12個月D.24個月答案：C解析：2025年長期護理保險試點政策明確，失能等級評估結果自出具之日起12個月內有效，到期需重新評估（《長期護理保險失能等級評估標準（2025）》第十二條）。14.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的下列費用中，需完全由個人自付的是：A.甲類藥品費用B.乙類藥品的個人先行自付部分C.醫(yī)保目錄外的進口藥品費用D.符合規(guī)定的住院床位費答案：C解析：醫(yī)保目錄外藥品費用（如進口藥未納入目錄）不屬于基金支付范圍，需個人全額自付；甲類藥品全額納入報銷，乙類藥品需先自付一定比例后再報銷，床位費在限額內報銷（《基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管理辦法（2025）》第八條）。15.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的起付標準（門檻費）設定原則是：A.不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的10%B.不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的5%C.不低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的10%D.由醫(yī)療機構自行確定答案：A解析：為平衡基金支出和個人負擔，2025年政策規(guī)定職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標準不超過統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的10%（《職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金管理辦法（2025）》第六條）。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.2025年醫(yī)保政策中，下列哪些情形的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.應當由工傷保險基金支付的B.因見義勇為受傷產(chǎn)生的C.因第三人侵權造成傷害，第三人不支付的D.在境外就醫(yī)的答案：AD解析：根據(jù)《社會保險法》及2025年實施細則，應當由工傷保險、第三人責任、公共衛(wèi)生負擔的費用，以及境外就醫(yī)費用不納入醫(yī)保支付；見義勇為受傷費用可由醫(yī)保基金先行支付（《基本醫(yī)療保險基金支付管理辦法（2025）》第四條）。2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋的人群包括：A.普通參保居民B.低保對象C.特困人員D.已參加職工醫(yī)保的退休人員答案：ABC解析：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌覆蓋所有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，包括普通居民、困難群體（低保、特困等）；已參加職工醫(yī)保的退休人員按職工醫(yī)保門診政策執(zhí)行（《城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實施意見（2025）》第二條）。3.定點醫(yī)藥機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，需履行的義務包括：A.嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、診療項目范圍B.為參保人員提供過度檢查以提高收入C.定期向醫(yī)保部門報送醫(yī)保費用數(shù)據(jù)D.對醫(yī)?；鹗褂们闆r進行內部審計答案：ACD解析：定點機構需遵守醫(yī)保政策，合理診療，不得過度檢查；需按規(guī)定報送數(shù)據(jù)并開展內部審計（《定點醫(yī)藥機構醫(yī)保服務協(xié)議（2025版）》第三條、第五條）。4.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于：A.支付參保人本人的醫(yī)保年度內個人自付費用B.繳納參保人配偶的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保保費C.購買經(jīng)備案的“惠民?！鄙虡I(yè)健康保險D.支付參保人父母的牙科種植費用答案：ABC解析：個人賬戶可用于本人及近親屬的政策范圍內自付費用、繳納居民醫(yī)保保費、購買合規(guī)商業(yè)保險；牙科種植屬于非基本醫(yī)療項目，需個人自付（《個人賬戶管理辦法（2025）》第五條、第六條）。5.異地就醫(yī)直接結算“免備案”適用的情形包括：A.參保人員臨時外出旅游期間突發(fā)疾病B.異地安置退休人員C.參保人員因工作調動長期在異地居住D.參保學生假期在戶籍地就醫(yī)答案：AD解析：2025年擴大“免備案”范圍，臨時外出急診、學生假期返鄉(xiāng)、異地居住人員未提前備案但符合條件的，可免備案直接結算；異地安置、長期居住人員仍需備案（《異地就醫(yī)直接結算優(yōu)化方案（2025）》第三條）。6.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點領域包括：A.定點藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）B.醫(yī)療機構虛記診療項目（如未做檢查但收費）C.參保人員冒用他人醫(yī)保電子憑證就醫(yī)D.醫(yī)保經(jīng)辦機構延遲撥付定點機構費用答案：ABC解析：基金監(jiān)管重點是定點機構、參保人員的欺詐騙保行為（如串換藥品、虛記項目、冒用憑證）；經(jīng)辦機構延遲撥付屬于內部管理問題，由上級部門督促整改（《醫(yī)保基金監(jiān)管三年行動方案（2023-2025）》第二條）。7.下列關于2025年醫(yī)保藥品目錄的說法，正確的有：A.目錄內藥品分為甲類、乙類和丙類B.談判藥品實行單獨支付管理C.中藥飲片仍按各省規(guī)定管理D.目錄外藥品費用完全由個人承擔答案：BCD解析：醫(yī)保藥品目錄僅分甲類、乙類（丙類為非目錄藥品）；談判藥品因價格較高，實行單獨支付政策；中藥飲片由省級醫(yī)保部門制定支付范圍；目錄外藥品不納入報銷（《藥品目錄管理辦法（2025修訂）》第三條、第九條）。8.長期護理保險試點中，保障內容通常包括：A.生活照料服務（如協(xié)助進食、翻身）B.醫(yī)療護理服務（如傷口換藥、康復訓練）C.失能人員家庭適老化改造補貼D.失能人員子女護理培訓費用答案：AB解析：長期護理保險主要保障失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護理服務；家庭適老化改造、護理培訓費用屬于補充保障，由地方政策或商業(yè)保險覆蓋（《長期護理保險試點指導意見（2025）》第五條）。9.參保人員申請門診慢特病待遇需滿足的條件包括：A.所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)公布的慢特病病種目錄B.提供二級及以上定點醫(yī)療機構出具的診斷證明C.參加基本醫(yī)療保險并正常繳費D.年度內住院次數(shù)達到2次以上答案：ABC解析：門診慢特病待遇申請需符合病種目錄、提供規(guī)范診斷證明、正常參保繳費；無住院次數(shù)要求（《門診慢特病管理辦法（2025）》第四條）。10.2025年醫(yī)保信息化建設的主要成果包括：A.全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證全面應用B.醫(yī)保業(yè)務“跨省通辦”覆蓋所有事項C.定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證結算率達95%以上D.參保人員通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP可查詢所有醫(yī)保記錄答案：ACD解析：2025年目標是實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全面應用、定點機構結算率95%以上、APP全記錄查詢；“跨省通辦”覆蓋主要事項（如參保登記、異地備案），非全部事項（《醫(yī)保信息化建設三年行動計劃（2023-2025）》第十條）。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于為家人購買商業(yè)健康保險，但需選擇經(jīng)醫(yī)保部門備案的產(chǎn)品。（）答案：√解析：《個人賬戶管理辦法（2025）》第六條明確，個人賬戶可用于購買經(jīng)省級醫(yī)保部門備案的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。2.參保人員在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內藥品時，可要求藥店將費用拆分為多個小額票據(jù)，以規(guī)避個人賬戶限額。（）答案：×解析：拆分票據(jù)屬于欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將追回費用并按規(guī)定處罰（《定點藥店醫(yī)保服務協(xié)議（2025版）》第八條）。3.異地就醫(yī)直接結算時，住院費用的報銷比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付標準按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×解析：異地就醫(yī)住院費用“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，即起付標準、報銷比例、最高限額按參保地政策執(zhí)行（《異地就醫(yī)直接結算管理辦法（2025）》第十條）。4.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行“一年一繳”，未在集中繳費期參保的，可隨時補繳并立即享受待遇。（）答案：×解析：未在集中繳費期參保的，需補繳全額保費（含財政補貼部分），并設置3個月等待期（《城鄉(xiāng)居民參保繳費管理辦法（2025）》第七條）。5.定點醫(yī)療機構為提高收入，可將醫(yī)保目錄內的高價藥品替換為低價藥品，并將差價退還給參保人員。（）答案：×解析：串換藥品屬于欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將追回基金損失并處罰（《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》第三十八條）。6.參保職工達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（含視同繳費）的，退休后可不再繳納職工醫(yī)保費，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：《職工醫(yī)保參保管理辦法（2025修訂）》第十五條規(guī)定，退休人員滿足累計繳費年限（多數(shù)地區(qū)男25年、女20年）后，可免繳保費享受待遇。7.2025年醫(yī)保藥品目錄調整中，所有新上市的抗癌藥均可直接納入目錄。（）答案：×解析：新上市藥品需通過專家評審、談判等程序，符合臨床價值高、經(jīng)濟性好等條件方可納入（《藥品目錄管理辦法（2025修訂）》第九條）。8.參保人員因交通事故受傷，若肇事方逃逸且無法確定責任，其醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁＃ǎ┐鸢福骸探馕觯骸渡鐣ｋU法》第三十條規(guī)定，醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或無法確定的，由醫(yī)保基金先行支付（2025年政策延續(xù)此規(guī)定）。9.定點零售藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人員兌換現(xiàn)金，但需收取一定手續(xù)費。（）答案：×解析：醫(yī)保基金嚴禁套現(xiàn)，兌換現(xiàn)金屬于嚴重欺詐騙保行為，將面臨罰款、吊銷定點資格等處罰（《醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理條例》第四十條）。10.2025年醫(yī)保電子憑證與實體卡并行使用，參保人員可自主選擇使用方式。（）答案：√解析：為保障老年人等特殊群體權益，2025年政策明確醫(yī)保電子憑證與實體卡長期并行，參保人員可自愿選擇（《醫(yī)保信息化建設三年行動計劃（2023-2025）》第十一條）。四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：張某，65歲，退休職工，戶籍在A市，2025年3月隨子女長期居住在B市（已辦理異地安置備案）。2025年5月，張某因高血壓在B市三級定點醫(yī)院門診就診，發(fā)生檢查費200元、藥費500元（其中甲類藥品300元，乙類藥品200元，乙類藥品個人先行自付比例為10%）。A市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策：起付標準300元/年，報銷比例70%，年度最高支付限額2000元。問題：張某本次門診費用中，醫(yī)?；鹬Ц抖嗌伲總€人需自付多少？請列出計算過程。答案及解析：（1）門診統(tǒng)籌起付標準：張某年度內首次就診，需先扣除起付標準300元。（2）可報銷費用計算：檢查費200元+甲類藥300元+乙類藥200元×（1-10%）=200+300+180=680元（3）起付標準后剩余可報銷費用：680元-30