深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防的指南深靜脈血栓形成（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的疾病，最常累及下肢，也可發(fā)生于上肢、盆腔或腹腔。血栓一旦脫落，可隨血流進入肺動脈，引發(fā)肺血栓栓塞癥（PE），兩者合稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）。DVT起病隱匿，約半數(shù)患者無明顯癥狀，漏診或延誤診斷可直接導(dǎo)致死亡或遺留血栓后綜合征（PTS），表現(xiàn)為慢性腫脹、色素沉著、潰瘍，顯著降低生活質(zhì)量。本文從實戰(zhàn)出發(fā)，系統(tǒng)梳理診斷思路、影像策略、實驗室組合、危險分層、藥物與機械預(yù)防方案、特殊人群處理、出院后隨訪及患者教育細節(jié)，供各級醫(yī)院門急診、住院部、日間手術(shù)中心、康復(fù)機構(gòu)及基層家庭醫(yī)生直接套用。一、診斷篇：把“看不見”的血栓找出來1.病史采集的“七問”①近期制動：長途飛行≥4h、臥床≥3d、石膏固定、重癥監(jiān)護；②手術(shù)創(chuàng)傷：近4周內(nèi)全麻手術(shù)、關(guān)節(jié)置換、脊柱、骨盆、泌尿外科或婦科腫瘤手術(shù)；③既往VTE：任何部位DVT或PE病史，家族VTE史；④急性誘因：下肢外傷、靜脈穿刺、中心靜脈置管、化療、激素治療；⑤內(nèi)科疾?。夯顒有阅[瘤、心衰、呼衰、腎病綜合征、炎癥性腸病、糖尿病合并感染；⑥妊娠與分娩：妊娠期、產(chǎn)褥期、輔助生殖促排卵；⑦藥物：口服避孕藥、雌激素替代、他莫昔芬、沙利度胺、促紅素。對每一項給出“是/否”勾選，≥2項陽性即進入高危通道。2.癥狀與體征的“四看一摸”看：單側(cè)肢體腫脹、皮膚發(fā)亮、淺靜脈怒張、紫紺；摸：小腿壓痛（Lowenberg試驗）、Homans征（足背屈痛）、股三角壓痛、皮溫升高、可凹性水腫。注意：無癥狀不能排除，體征陰性不能排除，雙側(cè)腫脹需考慮心衰、腎病、低蛋白。3.評分工具：Wells量表（下肢DVT）①腫瘤活動期+1；②癱瘓或制動+1；③臥床>3d或4周內(nèi)手術(shù)+1；④局部壓痛+1；⑤全肢腫脹+1；⑥小腿腫脹>3cm+1；⑦可凹性水腫+1；⑧淺靜脈側(cè)支+1；⑨既往DVT+1；⑩與其他診斷同等可能?2。0分低危，1–2分中危，≥3分高危。將評分結(jié)果與D-二聚體串聯(lián)，可節(jié)省30%影像花費。4.實驗室組合①D-二聚體：采用年齡校正閾值（年齡×0.01mg/LFEU），陰性預(yù)測值>99%。腫瘤、感染、術(shù)后、孕晚期均可升高，故僅用于低中危排除。②血常規(guī)：血小板<50×10?/L或>600×10?/L均需警惕；③凝血四項：APTT、PT、INR、Fib，用于抗凝基線；④肝腎功能：eGFR<30ml/min需減量低分子肝素或直接口服抗凝藥（DOAC）調(diào)整；⑤血栓彈力圖或旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（TEG/ROTEM）：對高凝狀態(tài)、纖溶抑制有提示；⑥抗磷脂抗體、蛋白C/S、ATⅢ、FVLeiden、凝血酶原G20210A：僅在<50歲復(fù)發(fā)、家族史、罕見部位血栓時送檢，急性期結(jié)果不可靠，需間隔12周復(fù)查。5.影像策略①下肢靜脈加壓超聲（CUS）：首選，從腹股溝到踝部逐段壓扁，股總、股淺、腘、脛后、腓、肌間靜脈逐一記錄。血栓直接征：管腔內(nèi)低回聲、不可壓扁；間接征：血流缺失、側(cè)支開放。②全腿超聲vs近端超聲：低中危可只做近端，陰性后5–7d復(fù)查；高?；虬Y狀重直接全腿。③超聲陰性但臨床高疑：行MR靜脈成像（MRV）或CT靜脈成像（CTV），尤其盆腔、腹腔、鎖骨下、頸內(nèi)靜脈。④肺動脈CTA：同步排查PE，一次造影雙評估。⑤靜脈造影：僅術(shù)前評估或介入取栓時，因侵入性高已少用。⑥超聲彈性成像、微泡造影：科研階段，可提高早期小血栓檢出。6.診斷路徑圖門急診患者→Wells評分→低危：D-二聚體陰性→排除；陽性→CUS；中危：D-二聚體陰性→排除；陽性→CUS；高危：直接CUS；CUS陽性→確診；CUS陰性→高疑者5–7d復(fù)查或MRV/CTV；上肢癥狀→鎖骨下靜脈CUS+胸部CTA；孕婦→D-二聚體+近端CUS，避免CT；腫瘤→CUS+胸部CTA，必要時MRV。7.鑒別診斷①蜂窩織炎：紅、熱、痛，超聲無血栓；②腘窩囊腫破裂：突發(fā)腫痛，超聲見囊腫破裂液；③肌肉拉傷/血腫：外傷史，MRI可鑒別；④心衰、腎病、肝硬化：雙下肢對稱腫，BNP、白蛋白、尿蛋白異常；⑤動脈栓塞：蒼白、無脈、劇痛，ABI<0.9，超聲見動脈栓子。二、危險分層篇：把“可能”變成“數(shù)字”1.Caprini評分（外科）1分：年齡41–60、小手術(shù)、BMI>30、下肢水腫、靜脈曲張、妊娠、口服避孕藥；2分：年齡61–74、大手術(shù)、既往惡性腫瘤、腹腔鏡>45min、關(guān)節(jié)鏡；3分：年齡≥75、VTE史、家族VTE、因子VLeiden、抗磷脂抗體、中心靜脈置管、現(xiàn)患腫瘤；5分：卒中、急性脊髓損傷、擇期下肢關(guān)節(jié)置換、髖/骨盆/下肢骨折。0–1分低危，2分中危，3–4分高危，≥5分極高危。對應(yīng)VTE發(fā)生率：低危0.7%、中危1.8%、高危3.9%、極高危9.8%。2.Padua評分（內(nèi)科）①活動性腫瘤+3；②既往VTE+3；③制動≥3d+3；④已知血栓傾向+3；⑤年齡≥70+1；⑥心衰/呼衰+1；⑦急性感染/風(fēng)濕+1；⑧BMI≥30+1。≥4分高危，VTE發(fā)生率11%，需藥物預(yù)防。3.產(chǎn)科：RCOG指南產(chǎn)后即刻風(fēng)險最高，剖宮產(chǎn)+1項高危因素（BMI>30、先兆子癇、產(chǎn)后出血>1L、手術(shù)>30min、既往VTE、腫瘤、血栓傾向）即需低分子肝素至少10d；陰道分娩+2項高危因素同上。三、預(yù)防篇：讓血栓“長”不出來1.基本措施（所有住院患者）①早期活動：術(shù)后6h床上踝泵、24h下床；②充足補液：維持尿量>0.5ml/kg·h，避免血液濃縮；③戒煙酒；④避免下肢靜脈穿刺、反復(fù)輸液；⑤抬高下肢15–20°，避免腘窩墊枕；⑥教育患者主動足背屈、股四頭肌收縮，每醒時10次×3組。2.機械預(yù)防①逐級加壓彈力襪（GCS）：踝部18–23mmHg，腿長型優(yōu)于膝長型；禁忌：動脈缺血、皮膚潰瘍、嚴(yán)重周圍神經(jīng)病變；每日評估皮膚、足背動脈；②間歇充氣加壓裝置（IPC）：小腿+大腿套筒，壓力35–45mmHg，充氣12s，放氣48s，每日≥18h；可與藥物聯(lián)合；③足底靜脈泵（VFP）：術(shù)后即刻使用，對關(guān)節(jié)置換患者出血風(fēng)險低；④下腔靜脈濾器（IVC）：僅用于抗凝禁忌或抗凝下仍復(fù)發(fā)，且計劃2周內(nèi)取出，不推薦常規(guī)預(yù)防性置入。3.藥物預(yù)防（1）低分子肝素（LMWH）劑量：依諾肝素40mgSCqd或30mgSCq12h；達肝素5000IUSCqd；那屈肝素2850IUSCqd（體重50–100kg）。時機：外科術(shù)前12h或術(shù)后6–12h開始；內(nèi)科入院48h內(nèi)。療程：普外3–5d，腫瘤術(shù)后4周，關(guān)節(jié)置換10–14d，可延至35d。監(jiān)測：eGFR<30ml/min減量50%，血小板每2–3d查，出現(xiàn)HIT立即停用。（2）直接口服抗凝藥（DOAC）①阿哌沙班2.5mgpoq12h，術(shù)后12–24h開始；②利伐沙班10mgpoqd，術(shù)后6–10h開始；③達比加群110mgpoqd，術(shù)后1–4h開始，需先皮下注射依諾肝素5d過渡；④艾多沙班30mgpoqd，術(shù)后6–24h開始。禁忌：eGFR<30ml/min（利伐、達比）、Child-PughC、合并強P-gp誘導(dǎo)劑。（3）維生素K拮抗劑（VKA）華法林起始5mgpoqd，INR2–3，用于長期二級預(yù)防，需與LMWH重疊≥5d。（4）特殊人群劑量①體重>120kg：依諾肝素0.5mg/kgSCq12h；②體重<40kg：依諾肝素30mgSCqd；③孕婦：依諾肝素40mgSCqd，分娩前24h停藥，產(chǎn)后6h恢復(fù)；④腫瘤：LMWH優(yōu)先，療程≥6個月，后改為全劑量或降低劑量維持；⑤腎功能不全：eGFR15–30ml/min，依諾肝素減量25%，<15ml/min改用UFH靜脈泵入。4.聯(lián)合策略極高危外科（髖/膝置換、骨盆骨折）推薦“藥物+IPC+GCS”三件套；中危普外可單用LMWH或IPC；內(nèi)科高危Padua≥4分首選LMWH，出血高危改用IPC；產(chǎn)科剖宮產(chǎn)≥2項高危因素：LMWH+GCS+早期下床。5.出血風(fēng)險評估采用HAS-BLED：高血壓、肝/腎功能異常、卒中史、出血史、INR不穩(wěn)、老年>65、藥物/酒精?！?分慎用藥物，優(yōu)先考慮機械。四、圍術(shù)期實戰(zhàn)流程1.術(shù)前①全院電子病歷自動抓取Caprini評分，≥3分彈窗提醒；②術(shù)前1d超聲篩查無癥狀DVT，陽性則推遲手術(shù)，先抗凝3周；③貧血糾正：Hb<100g/L予鐵劑、EPO，減少輸血；④停用抗血小板：阿司匹林心血管低風(fēng)險可停5d，氯吡格雷停5d，替格瑞洛停3d；⑤橋接：華法林停5d，INR<1.5手術(shù)，LMWH術(shù)前24h停，術(shù)后6–12h恢復(fù)。2.術(shù)中①避免長時間止血帶，>90min釋放5min；②保溫：核心溫度≥36℃，減少凝血激活；③控制性降壓：MAP65–70mmHg，減少出血同時保證灌注；④輸液：晶體+膠體，維持Hb80–100g/L，避免血液濃縮；⑤手術(shù)方式：微創(chuàng)、腔鏡、快速康復(fù)（ERAS）路徑，縮短手術(shù)時間。3.術(shù)后①麻醉清醒即開始踝泵；②6h內(nèi)IPC持續(xù)；③術(shù)后6–12h給予首劑LMWH或DOAC；④24h內(nèi)下床坐站，48h內(nèi)行走>50m；⑤每日查房評估腫脹、疼痛、皮膚顏色，術(shù)后2–3d復(fù)查超聲；⑥出院帶藥：關(guān)節(jié)置換患者利伐沙班10mgqd×15d，后改20mgqd×15d，總療程35d；⑦隨訪：術(shù)后14d、30d、90d電話或門診，詢問腫脹、呼吸困難、出血，必要時復(fù)查超聲。五、特殊場景處理1.腫瘤①所有住院腫瘤患者默認高危，Padua≥4分；②首選LMWH4周，后改為全劑量或降低劑量維持≥6個月；③化療期間繼續(xù)LMWH或改用DOAC（利伐/阿哌），需評估藥物相互作用；④中心靜脈置管：導(dǎo)管相關(guān)DVT發(fā)生率4–30%，置管前超聲定位，首選右側(cè)頸內(nèi)，術(shù)后LMWH4周；⑤導(dǎo)管相關(guān)血栓：抗凝≥3個月，導(dǎo)管功能良好可保留，功能喪失或感染則拔除。2.妊娠與產(chǎn)褥①妊娠期DVT首選LMWH，禁用DOAC、VKA；②預(yù)防：既往VTE或血栓傾向，孕早期開始LMWH至產(chǎn)后6周；③分娩：計劃分娩前24h停LMWH，產(chǎn)后6h恢復(fù)；④哺乳：LMWH、華法林、DOAC均可分泌至乳汁，但量極微，可用；⑤剖宮產(chǎn)：術(shù)中IPC+術(shù)后LMWH+GCS，療程10d–6周。3.兒童①發(fā)病率低，但中心靜脈置管、腫瘤、創(chuàng)傷、先天性心臟病可誘發(fā)；②劑量：依諾肝素0.5mg/kgSCq12h，監(jiān)測抗Xa0.2–0.4IU/ml；③超聲為首選，必要時MRV；④預(yù)防：置管后LMWH或低劑量UFH泵入，IPC適用于>10歲。4.老年①多病共存，出血風(fēng)險高，需個體化；②eGFR下降，DOAC減量；③跌倒風(fēng)險：若無法保證依從性，優(yōu)先LMWH短期；④營養(yǎng)：白蛋白<30g/L糾正，減少水腫與血液濃縮。5.肥胖①BMI>40kg/m2，藥物按體重調(diào)整；②依諾肝素0.5mg/kgSCq12h或每日總劑量1mg/kg；③抗Xa監(jiān)測目標(biāo)0.2–0.4IU/ml；④手術(shù)臺加寬、手術(shù)時間縮短，術(shù)后早期下床。六、出院后延續(xù)管理1.藥物療程①一過性誘因（手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠）：3個月；②首次非誘發(fā)：男性或女性無絕經(jīng)后激素，建議≥6個月，復(fù)發(fā)風(fēng)險高可延長；③腫瘤：LMWH6個月后改為DOAC或VKA維持，直至腫瘤治愈或出血風(fēng)險高；④復(fù)發(fā)VTE：無限期抗凝，每年評估出血與獲益。2.隨訪節(jié)點①出院后7d：電話詢問出血、腫脹、呼吸困難；②14d：門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、INR（若用VKA）；③30d：超聲復(fù)查殘留血栓，評估PTS風(fēng)險；④90d、6個月、1年：復(fù)查超聲、D-二聚體、生活質(zhì)量問卷（VEINES-QOL/SF-36）。3.患者教育①識別再發(fā)：突發(fā)單側(cè)腫脹、胸痛、咯血、暈厥，立即就診；②藥物：漏服DOAC<6h可補，>6h跳過；VKA忘服當(dāng)日補，次日勿加倍；③飲食：VKA患者保持維生素K攝入穩(wěn)定，綠葉菜每日定量；④運動：出院后即開始步行，每日≥30min，穿GCS2年；⑤旅行：長途飛行>4h，穿GCS20–30mmHg，艙內(nèi)每小時站立走動5min，足背屈50次，必要時起飛前2h用LMWH40mg。4.PTS預(yù)防①早期足量抗凝：減少血栓負荷；②加壓治療：GCS30–40mmHg，術(shù)后2年內(nèi)每日白天穿戴；③運動療法：小腿肌肉泵訓(xùn)練，每日3組，每組20次提踵；④藥物：微粉化純化黃酮（MPFF）500mgbid，療程6個月，可減輕水腫；⑤介入：嚴(yán)重髂靜脈狹窄可行球囊擴張+支架，改善流出。七、質(zhì)量改進與信息化1.建立院內(nèi)VTE防治小組：由血管外科、呼吸科、骨科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、藥學(xué)部、護理部、信息科組成，每月例會；2.電子病歷嵌入評估表：入院8h內(nèi)完成Caprini/Padua，自動彈窗提醒；3.移動護理車掃碼記錄IPC使用時間，低于18h自動預(yù)警；4.藥房設(shè)置LMWH電子停囑：eGFR<30或血小板<50自動攔截；5.出院帶藥一鍵生成二維碼，患者掃碼觀看抗凝教育視頻；6.建立微信群“抗凝之家”，藥師在線答疑，上傳INR圖片自動識別；7.每年舉辦“世界血栓日”義診，免費D-二聚體+超聲篩查，提高公眾認知。八、案例演練（附完整題型）案例1患者女，32歲，孕2產(chǎn)1，孕35周，左下肢腫脹3d，Wells4分，D-二聚體2.3mg/L（年齡校正0.32mg/L），超聲示左股總、股淺靜脈血栓。問題：①診斷？②首選抗凝藥物及劑量？③分娩時機與抗凝銜接？④哺乳是否安全？⑤產(chǎn)后預(yù)防療程？答案：①妊娠期左下肢DVT；②依諾肝素40mgSCqd，無需抗Xa監(jiān)測；③計劃分娩前24h停藥，若臨產(chǎn)未停，改用UFH靜脈泵，APTT60–80s，產(chǎn)后6h恢復(fù)LMWH；④安全，可哺乳；⑤產(chǎn)后至少6周，總療程≥3個月。案例2患者男，68歲，BMI34kg/m2，因“右髖部骨折”擬行半髖置換，Caprini7分，eGFR45ml/min，既往胃潰瘍出血。問題：①出血風(fēng)險評分？②預(yù)防策略？③藥物選擇與劑量？④術(shù)后何時開始？⑤療程？答案：①HAS-BLED2分（年齡、BMI）；②機械+藥物聯(lián)合，優(yōu)先IPC+GCS；③依諾肝素30mgSCq12h（腎功能減量）或IPC單用至出血風(fēng)險下降；④術(shù)后12h給予首劑；⑤35d。案例3患者女，55歲，乳腺癌術(shù)后第5天，突發(fā)呼吸困難、胸痛，D-二聚體6.8mg/L，CTA示右下肺動脈充盈缺損，超聲示右腘靜脈血栓。問題：①診斷？②抗凝方案？③是否溶栓？④化療期間如何調(diào)整？⑤隨訪頻率？答案：①急性PE+下肢DVT，腫瘤相關(guān)VTE；②LMWH1mg/kgSCq12h，至少6個月；③無休克，無需溶栓；④化療方案含紫杉醇，與利伐沙班無顯著相互作用，可改用利伐沙班15mgbid×21d，后20mgqd；⑤出院后14d、30d、90d、6個月復(fù)查超聲、D-二聚體、胸部CTA。九、常用劑量速查表依諾肝素：普外預(yù)防40mgSCqd；腫瘤預(yù)防0.5mg/kgSCqd；腫瘤治療1mg/kgSCq12h；肥胖0.5mg/kgSCq12h；腎功能不全eGFR15–30ml/min減量25%。利伐沙班：預(yù)防10mgpoqd；治療15mgpobid×21d，后20mgqd；腎功能eGFR30–49ml/min減量至15mgqd；eGFR<30ml/min慎用。阿哌沙班：預(yù)防2.5mgpoq12h；治療10mgpobid×7d，后5mgpobid；腎功能eGFR<30ml/min無需調(diào)整，但證據(jù)有限。UFH靜脈泵：負荷80IU/kg，繼以18IU/kg·h，APTT目標(biāo)60–80s，血小板每日監(jiān)測。十、護理操作細節(jié)1.皮下注射LMWH：①部位：臍左右5cm外，上下5cm避開瘢痕；②捏起皮膚垂直進針，不排氣，停留10s，拔針后按壓3min；③輪換卡尺記錄，防止硬結(jié)；④出現(xiàn)皮下瘀斑>5cm，報告醫(yī)生評估出血。2.IPC使用：①選擇合適腿套，大腿型需測臀圍；②每日脫卸檢查皮膚3次，防止壓瘡；③術(shù)后引流管需避開加壓區(qū)域；④患者主訴疼痛、麻木立即停用，排查骨筋膜室綜合征。3.GCS穿戴：①晨起前臥床穿戴，夜間脫下；②指甲修剪，避免勾絲；③每日溫水清洗，陰干，勿暴曬；④3個月更換一雙，失去彈性及時更新。十一、患者教育模板（可直接打?。?.抗凝治療須知①嚴(yán)格按時服藥，不得隨意增