臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預防及處理規(guī)范方案一、靜脈輸液技術(shù)1.靜脈炎預防：（1）穿刺前評估血管彈性、走向、直徑，優(yōu)先選擇上肢背側(cè)遠端粗直血管，避開關(guān)節(jié)、瘢痕、硬結(jié)；（2）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生與最大無菌屏障，消毒液自然待干不少于30秒；（3）導管材質(zhì)選擇聚氨酯或硅膠抗折型，成人外周留置針≤72小時，兒童≤96小時；（4）輸注高滲（>900mOsm/L）、強酸（pH<5）、強堿（pH>9）、血管活性藥物時，采用中心靜脈通路或PICC；（5）輸液速度按藥物說明書與患者耐受度雙重調(diào)節(jié)，刺激性藥物使用0.22μm精密過濾器；（6）每班觀察穿刺點及上方5cm皮膚，采用視覺輸液炎量表（VIP）評分≥2分立即干預；（7）每日更換輸液接頭，接頭消毒采用“三步法”：酒精-洗必泰-酒精，各擦拭15秒。處理：（1）立即拔除留置針，留取導管尖端5cm做半定量培養(yǎng)；（2）抬高患肢30°，25%硫酸鎂濕敷20分鐘，每日3次，或水膠體敷料覆蓋；（3）疼痛評分≥4分給予非甾體類口服；（4）出現(xiàn)膿性滲出或伴發(fā)熱，送血培養(yǎng)并啟動經(jīng)驗性抗生素：頭孢唑啉1gq8h，過敏者改用萬古霉素15mg/kgq12h；（5）24小時內(nèi)評估紅腫范圍，若進展＞2cm，行血管超聲排除血栓性靜脈炎，必要時低分子肝素抗凝。2.滲出與外滲預防：（1）穿刺后回抽見血再沖管，確認導管在血管內(nèi)；（2）高危藥物（多巴胺、甘露醇、鈣劑）使用留置針型號≤22G，避免下肢遠端；（3）使用電子輸液泵，啟用“阻塞壓力報警”閾值≤150mmHg；（4）每1小時巡視，采用“一看二問三對比”：看皮膚顏色、問患者感覺、與對側(cè)肢體對比；（5）對昏迷、鎮(zhèn)靜患者加用透明刻度尺，標記穿刺點與近心端3cm。處理：（1）立即停止輸液，保留針頭回抽3-5ml血液后拔除；（2）外滲分級：1級皮膚蒼白≤2cm，2級水腫2-10cm，3級水皰或疼痛>7分，4級潰瘍壞死；（3）1-2級：冰敷15分鐘、q4h×4次，外用多磺酸粘多糖乳膏；（4）3-4級：立即環(huán)形封閉：生理鹽水5ml+地塞米松5mg+2%利多卡因2ml，四點皮下注射；（5）鈣劑外滲：采用20%葡萄糖酸鈣拮抗劑局部稀釋+透明質(zhì)酸酶150U扇形注射；（6）水皰>1cm，無菌穿刺抽液，保留皰皮，覆蓋泡沫敷料；（7）壞死：清創(chuàng)后濕性愈合，48小時內(nèi)拍照存檔，上報護理部不良事件系統(tǒng)。二、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）1.導管相關(guān)血流感染（CRBSI）預防：（1）置管前核對血常規(guī)、凝血象，血小板<50×10?/L或INR>1.5優(yōu)先選擇隧道式CVC；（2）置管室空氣培養(yǎng)≤4CFU/（皿·15min），操作者穿無菌手術(shù)衣+雙層手套；（3）置管后24小時內(nèi)更換透明敷料，以后每7天更換，滲血滲液隨時更換；（4）沖封管采用“脈沖式?jīng)_管-正壓封管”技術(shù)，生理鹽水用量≥導管容積2倍；（5）輸注脂肪乳后4小時內(nèi)更換輸液裝置；（6）每日評估拔管指征，采用“四看”：看治療是否結(jié)束、看穿刺點、看超聲、看實驗室。處理：（1）體溫>38.5℃或寒戰(zhàn)，立即采血培養(yǎng)（外周+導管）雙瓶雙套；（2）保留導管者采用“抗生素鎖”：萬古霉素2mg/ml封管12小時，連續(xù)3天；（3）出現(xiàn)休克、持續(xù)菌血癥、真菌感染、導管脫出>5cm立即拔管；（4）拔管后導管尖端送培養(yǎng)，結(jié)果>15CFU判定感染；（5）抗生素療程：革蘭陽性菌7-10天，革蘭陰性菌10-14天，念珠菌14-21天，并復查血培養(yǎng)每48小時一次。2.導管堵塞預防：（1）輸液前后采用10ml以上注射器沖管，禁用<10ml注射器高壓沖管；（2）輸血或血制品后，先生理鹽水沖管，再用肝素鹽水（10U/ml）封管；（3）雙腔導管主腔專用于抽血，側(cè)腔專用于輸液，避免交叉；（4）出院帶管患者教會“三步維護”：洗手-沖管-更換正壓接頭，每周返院維護一次。處理：（1）不完全堵塞：回抽見血，采用尿激酶5000U/ml1ml負壓溶栓，保留30分鐘；（2）完全堵塞：采用“三通閥法”尿激酶2ml負壓抽吸-停留-回抽，循環(huán)3次；（3）溶栓失敗：行胸片確認導管異位或打折，必要時介入下?lián)Q導絲或拔管；（4）嚴禁用注射器暴力推注，避免導管破裂導致栓塞。三、導尿技術(shù)1.導管相關(guān)尿路感染（CAUTI）預防：（1）嚴格掌握指征，術(shù)后24小時內(nèi)評估拔除，ICU每日晨會“拔管清單”簽字；（2）置管采用閉合式引流系統(tǒng)，集尿袋始終低于恥骨聯(lián)合15cm以上；（3）會陰護理每日2次，大便后即時清潔，采用0.5%洗必泰自上而下單向擦拭；（4）保持尿液引流通暢，避免夾管訓練，除非持續(xù)膀胱沖洗；（5）采集尿標本采用無菌針抽吸引流袋采樣口，禁止打開接頭。處理：（1）體溫>38℃或尿培養(yǎng)>103CFU/ml，立即拔管；（2）拔管后2小時留取中段尿重新培養(yǎng)，指導抗生素選擇；（3）抗生素方案：呋喃妥因100mgq8h×5天，或磷霉素氨丁三醇3g單次口服；（4）出現(xiàn)腎區(qū)叩痛、血白細胞>15×10?/L，行泌尿系超聲排除腎盂積膿。2.尿道損傷預防：（1）置管前評估前列腺手術(shù)史、尿道狹窄，必要時先行泌尿外會診；（2）選用合適型號：成人男性F16-18，女性F14-16，兒童（年齡+2）÷2；（3）置管困難時，采用利多卡因凝膠5ml注入尿道，等待5分鐘再試；（4）嚴禁暴力推進，阻力>1kg立即終止，改用柔性導絲引導。處理：（1）置管后出血，立即用三腔導尿管持續(xù)生理鹽水沖洗，速度100gtt/min；（2）出血量>200ml/h，報告醫(yī)師，備血交叉，靜脈用血凝酶1KU；（3）超聲提示膀胱血塊>3cm，行膀胱鏡下血塊清除；（4）尿道斷裂：立即留置恥骨上膀胱造瘺，3個月后行尿道吻合術(shù)。四、胃腸減壓與鼻胃管1.誤吸預防：（1）置管前評估意識、吞咽反射、GCS評分<8分延遲置管；（2）采用“長度-耳-劍突（NEX）+10cm”法確定長度，置管后拍胸片確認尖端位于胃體；（3）持續(xù)減壓時保持床頭抬高30-45°，每4小時用聽診氣過水聲+回抽胃液雙重驗證；（4）鼻飼前回抽胃殘余，>200ml暫停喂養(yǎng)，通知醫(yī)師加用促動力藥；（5）氣管切開患者采用帶導絲鼻胃管，置管時暫停吸痰5分鐘，避免嗆咳。處理：（1）突發(fā)嗆咳、SpO?下降>5%，立即左側(cè)臥位，頭低腳高20°，負壓吸痰；（2）高流量氧療10L/min，必要時無創(chuàng)通氣，PaO?/FiO?<200轉(zhuǎn)ICU插管；（3）胸片提示吸入性肺炎，經(jīng)驗性抗生素：哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h；（4）24小時內(nèi)行支氣管鏡灌洗，灌洗液送培養(yǎng)。2.鼻咽黏膜損傷預防：（1）潤滑導管用利多卡因凝膠，置管角度順下鼻道平行硬腭；（2）固定采用“工字形”彈力膠布，鼻翼兩側(cè)加棉墊減壓；（3）每日口腔護理3次，氯己定含漱液15ml×30秒；（4）長期置管者每7天更換至另一側(cè)鼻孔，交替進行。處理：（1）鼻腔出血：局部腎上腺素棉球壓迫10分鐘，出血>50ml采用凡士林紗條填塞；（2）鼻中隔潰瘍：清創(chuàng)后涂重組人堿性成纖維細胞生長因子凝膠，每日2次；（3）出現(xiàn)化膿性鼻竇炎，行CT確診，改用口胃管，抗生素阿莫西林克拉維酸625mgq8h×10天。五、皮下注射與皮內(nèi)注射1.局部硬結(jié)預防：（1）輪換部位：胰島素采用“鐘表法”，相鄰針距≥1cm；（2）針頭長度：消瘦者4mm，肥胖者≥6mm，45°進針避免肌內(nèi)注射；（3）藥液溫度恢復至室溫，注射后停留10秒再拔針；（4）抗凝藥物采用預充式筆，排氣時棄去前端3滴，防止劑量誤差。處理：（1）硬結(jié)<2cm：熱敷40℃、20分鐘、每日3次；（2）硬結(jié)>2cm伴疼痛：外用肝素鈉乳膏+遠紅外理療，每日2次；（3）出現(xiàn)鈣化：超聲引導下穿刺沖洗，注入玻璃酸酶150U。2.過敏性休克預防：（1）皮試前詢問過敏史，備齊腎上腺素1mg、0.9%氯化鈉10ml、苯海拉明20mg；（2）皮試觀察20分鐘，期間禁止離開診室；（3）既往有青霉素休克史，禁止再次皮試，直接選用替代藥。處理：（1）立即平臥，雙腿抬高30°，腎上腺素0.3mg肌注（大腿前外側(cè)）；（2）建立雙靜脈通路，快速補液生理鹽水500ml/15分鐘；（3）持續(xù)低血壓：腎上腺素1mg+0.9%氯化鈉250ml，速度1μg/min起，每3分鐘加量；（4）氣道水腫：面罩吸氧10L/min，SpO?<90準備環(huán)甲膜穿刺；（5）留觀24小時，出院帶腎上腺素自動注射筆，教會患者家屬使用。六、吸痰技術(shù)1.低氧血癥預防：（1）吸痰前后給予100%氧預氧合2分鐘；（2）成人吸痰管直徑≤氣管導管內(nèi)徑1/2，時間≤15秒；（3）采用密閉式吸痰系統(tǒng)，PEEP>10cmH?O患者優(yōu)先；（4）吸痰壓力成人150mmHg，兒童100mmHg，新生兒80mmHg。處理：（1）SpO?下降>10%，立即斷開吸痰，手動球囊加壓給氧；（2）心率<60次/分，胸外按壓30:2，腎上腺素0.01mg/kg靜推；（3）出現(xiàn)肺不張，行床旁胸片，采用肺復張手法：PEEP遞增法，每30秒增加5cmH?O至30cmH?O，維持30秒后回調(diào)。2.氣道黏膜出血預防：（1）吸痰管插入深度不超過氣管導管前端1cm；（2）濕化器溫度37℃，相對濕度100%，痰液Ⅲ度黏稠先注入2ml生理鹽水稀釋；（3）血小板<50×10?/L或INR>2.0，采用霧化腎上腺素1mg+生理鹽水5ml吸入。處理：（1）少量血絲：調(diào)整吸痰壓力至120mmHg，延長間隔至4小時；（2）大量鮮紅色血：立即氣管內(nèi)注入4℃生理鹽水5ml+腎上腺素0.5mg，保留2分鐘后吸出；（3）出血>50ml：備血交叉，靜脈用垂體后葉素6U+生理鹽水50ml，微泵5ml/h；（4）纖維支氣管鏡下電凝止血，必要時介入栓塞。七、壓瘡預防與處理1.風險評估采用Braden量表，≤12分每班評估，13-14分每日評估，≥15分每周評估；附加因素：低蛋白<30g/L、血糖>10mmol/L、大劑量糖皮質(zhì)激素>0.5mg/kg。2.預防（1）翻身：側(cè)臥30°墊R型枕，每2小時一次，夜間可延長至3小時；（2）減壓墊：ICU患者首選懸浮床，普通病房使用10cm厚記憶泡沫墊；（3）皮膚清潔：pH5.5清洗液，失禁后15分鐘內(nèi)清潔，外用3M無痛保護膜；（4）營養(yǎng)：每日蛋白1.5g/kg，口服補充乳清蛋白30g睡前服用；（5）糖尿?。嚎崭寡强刂圃?-8mmol/L，餐后<10mmol/L。3.分期處理Ⅰ期：透明貼或賽膚潤噴霧，每班觀察顏色變化；Ⅱ期：水膠體敷料，滲液多改用泡沫敷料，3天更換；Ⅲ期：清創(chuàng)后濕性愈合，采用藻酸鈣+泡沫，細菌負荷>10?CFU加用銀離子敷料；Ⅳ期：床旁超聲評估竇道深度，>8cm請整形外科行皮瓣移植；不可分期：穩(wěn)定焦痂保持干燥，不穩(wěn)定焦痂外科清創(chuàng)；深部組織損傷：紫色水皰禁止剪開，無菌注射器抽液，泡沫減壓。八、護理技術(shù)操作（示例）【單項選擇】1.成人外周留置針建議留置時間不超過：A.24小時B.48小時C.72小時D.96小時答案：C2.鼻胃管置管后確認尖端位置的金標準是：A.聽診氣過水聲B.回抽胃液C.胸片D.pH試紙答案：C【多項選擇】3.下