急診急危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估和規(guī)范化治療題庫及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于急診急危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估的核心原則，正確的是：A.優(yōu)先保證深度鎮(zhèn)靜以降低代謝需求B.鎮(zhèn)靜深度需與患者疾病狀態(tài)及治療目標匹配C.疼痛評估僅適用于意識清醒患者D.機械通氣患者無需常規(guī)進行鎮(zhèn)靜評分答案：B2.Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）的評分范圍是：A.-3至+3B.-5至+4C.-2至+5D.0至10答案：B3.對于無法自我報告疼痛的躁動患者，推薦的疼痛評估工具是：A.數(shù)字評分法（NRS）B.行為疼痛量表（BPS）C.視覺模擬評分法（VAS）D.面部表情評分法（FPS-R）答案：B4.丙泊酚用于急危重癥患者鎮(zhèn)靜時，最常見的不良反應是：A.心動過速B.高甘油三酯血癥C.低血壓D.譫妄答案：C5.右美托咪定的主要作用機制是：A.激動γ-氨基丁酸（GABA）受體B.拮抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體C.激動α2腎上腺素能受體D.抑制5-羥色胺再攝取答案：C6.關于“每日喚醒試驗”的描述，錯誤的是：A.需在血流動力學穩(wěn)定的前提下實施B.目標是評估患者是否可降低鎮(zhèn)靜深度C.需完全停用所有鎮(zhèn)靜藥物直至患者清醒D.可減少機械通氣時間和ICU停留時間答案：C7.阿片類藥物用于急危重癥鎮(zhèn)痛時，最需警惕的并發(fā)癥是：A.便秘B.尿潴留C.呼吸抑制D.瘙癢答案：C8.腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測的正常目標值范圍是：A.20-40B.40-60C.60-80D.80-100答案：B9.對于合并肝功能不全的急危重癥患者，首選的鎮(zhèn)靜藥物是：A.咪達唑侖B.丙泊酚C.右美托咪定D.地西泮答案：C（右美托咪定主要經肝臟代謝，但對肝功能影響較??；丙泊酚需注意脂肪乳代謝負擔；咪達唑侖和地西泮代謝依賴肝臟，肝功能不全時易蓄積）10.多模式鎮(zhèn)痛的核心策略是：A.大劑量使用單一強效鎮(zhèn)痛藥B.聯(lián)合不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物C.僅使用非阿片類藥物D.優(yōu)先靜脈給藥答案：B11.評估急危重癥患者鎮(zhèn)靜深度時，需同時關注的關鍵指標不包括：A.自主呼吸頻率與機械通氣同步性B.血壓與心率波動C.瞳孔對光反射D.24小時尿量答案：D12.地佐辛作為阿片類藥物的特點是：A.僅激動μ受體B.對κ受體有拮抗作用C.呼吸抑制風險高于嗎啡D.無天花板效應答案：B（地佐辛為μ受體激動-κ受體拮抗混合作用，呼吸抑制較輕）13.關于苯二氮?類藥物的使用，正確的是：A.可作為長期鎮(zhèn)靜的首選藥物B.與阿片類合用可減少呼吸抑制風險C.停藥后易出現(xiàn)反跳性躁動D.對譫妄無預防作用答案：C14.急危重癥患者鎮(zhèn)痛不足的典型表現(xiàn)不包括：A.心率增快>基礎值20%B.血壓較基礎值下降15%C.呼吸頻率增快或淺快D.出汗、瞳孔散大答案：B（鎮(zhèn)痛不足時血壓多升高，而非下降）15.對于膿毒癥休克患者，鎮(zhèn)靜藥物選擇需優(yōu)先考慮：A.藥物的鎮(zhèn)痛強度B.對血流動力學的影響C.藥物的代謝途徑D.患者的既往用藥史答案：B二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.急危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標包括：A.減輕焦慮與疼痛B.改善人機同步性C.降低氧耗與應激反應D.促進早期活動與功能恢復答案：ABCD2.常用的客觀鎮(zhèn)靜評估工具包括：A.RASS評分B.腦電雙頻指數(shù)（BIS）C.心率變異度（HRV）D.警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S）答案：BC（RASS和OAA/S為主觀評分工具）3.右美托咪定的臨床優(yōu)勢包括：A.保留自主呼吸B.無呼吸抑制C.具有一定鎮(zhèn)痛協(xié)同作用D.長期使用無蓄積風險答案：ABC（長期使用仍可能蓄積，需監(jiān)測）4.多模式鎮(zhèn)痛可聯(lián)合的藥物或方法包括：A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）B.局部神經阻滯C.阿片類藥物D.對乙酰氨基酚答案：ABCD5.急危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療中需監(jiān)測的指標包括：A.意識狀態(tài)（RASS/SAS評分）B.生命體征（血壓、心率、血氧）C.血氣分析（pH、二氧化碳分壓）D.藥物不良反應（如丙泊酚輸注綜合征）答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.所有機械通氣患者均需常規(guī)使用深度鎮(zhèn)靜以保證通氣效果。（）答案：×（需根據(jù)治療目標調整，過度鎮(zhèn)靜可能延長機械通氣時間）2.疼痛評估中，CPOT量表適用于無意識或深度鎮(zhèn)靜患者。（）答案：√（CPOT即重癥患者疼痛觀察工具，用于無法交流者）3.丙泊酚輸注綜合征（PRIS）多見于大劑量（>4mg/kg/h）、長時間（>48小時）使用患者，表現(xiàn)為代謝性酸中毒、橫紋肌溶解等。（）答案：√4.右美托咪定因具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用，可替代所有阿片類藥物。（）答案：×（其鎮(zhèn)痛作用較弱，需聯(lián)合阿片類）5.譫妄的預防需綜合管理，包括糾正電解質紊亂、減少環(huán)境刺激、早期活動等。（）答案：√四、簡答題（每題8分，共32分）1.簡述RASS評分與SAS評分的主要區(qū)別。答案：RASS（Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分）覆蓋范圍更廣（-5至+4），包含從深度鎮(zhèn)靜（-5：不可喚醒）到極度躁動（+4：暴力攻擊）的9個等級，更適用于急危重癥患者動態(tài)評估；SAS（鎮(zhèn)靜-躁動評分）為7級評分（1至7分），側重描述鎮(zhèn)靜深度（1：不可喚醒，7：危險躁動），臨床應用時需結合其他指標。RASS的優(yōu)勢在于評分標準更具體（如-3為嗜睡但能喚醒，+2為焦慮但安靜），便于不同醫(yī)護人員間的一致性評估；SAS則更強調鎮(zhèn)靜與躁動的連續(xù)性。2.列舉3種常用的鎮(zhèn)痛藥物及其適用場景。答案：（1）芬太尼：短效阿片類，適用于短時間鎮(zhèn)痛（如吸痰、換藥）或需要快速調整劑量的機械通氣患者；（2）舒芬太尼：鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5-10倍，作用時間更長，適合需要持續(xù)鎮(zhèn)痛的重癥患者（如嚴重創(chuàng)傷、術后疼痛）；（3）氫嗎啡酮：脂溶性較低，起效較慢但作用時間穩(wěn)定，對老年患者或腎功能不全者更安全（經腎臟代謝比例低于嗎啡）；（4）對乙酰氨基酚（可選）：非阿片類，用于輕中度疼痛或聯(lián)合阿片類減少其用量，尤其適用于合并消化道潰瘍的患者。3.簡述急危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施流程。答案：（1）評估：采用標準化工具（如RASS、BPS/CPOT）評估鎮(zhèn)靜深度與疼痛程度，同時評估患者基礎疾病（如肝腎功能、血流動力學狀態(tài)）及治療目標（如是否需要保留自主呼吸）；（2）目標設定：根據(jù)患者需求制定個體化目標（如機械通氣患者RASS目標-2至-1，清醒患者目標0至+1）；（3）藥物選擇：優(yōu)先多模式鎮(zhèn)痛（如阿片類+NSAIDs），鎮(zhèn)靜藥物根據(jù)血流動力學（如右美托咪定對血壓影響?。?、代謝特點（如丙泊酚需關注脂肪乳負荷）選擇；（4）滴定與監(jiān)測：初始小劑量給藥，逐步滴定至目標水平，持續(xù)監(jiān)測意識狀態(tài)、生命體征、藥物不良反應（如丙泊酚的低血壓、右美托咪定的心動過緩）；（5）調整與撤離：每日實施“喚醒試驗”（除非禁忌），評估是否可降低鎮(zhèn)靜深度；病情好轉時逐步減少藥物劑量，避免戒斷反應。4.比較丙泊酚與右美托咪定在急危重癥鎮(zhèn)靜中的特點。答案：（1）作用機制：丙泊酚激動GABA受體，起效快（30-60秒）、代謝快（半衰期5-10分鐘）；右美托咪定激動α2受體，起效較慢（10-15分鐘），具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜（類似自然睡眠）；（2）對呼吸的影響：丙泊酚劑量依賴性抑制呼吸，需警惕通氣不足；右美托咪定保留自主呼吸，呼吸抑制風險低；（3）血流動力學：丙泊酚易引起低血壓（尤其容量不足時）；右美托咪定可能導致心動過緩（嚴重時需阿托品處理）；（4）適用場景：丙泊酚適用于需要快速誘導、短時間鎮(zhèn)靜或控制顱內壓（如腦外傷）；右美托咪定適用于需要保留自主呼吸（如清醒鎮(zhèn)靜）、減少譫妄（如老年患者）或長期鎮(zhèn)靜；（5）不良反應：丙泊酚可能引起高甘油三酯血癥（長期使用）、PRIS；右美托咪定可能導致口干、惡心，無蓄積風險（肝功能不全時需調整劑量）。五、案例分析題（13分）患者男性，58歲，因“重癥肺炎、ARDS”收入急診ICU，行氣管插管機械通氣（模式：容量控制，潮氣量420ml，呼吸頻率18次/分，PEEP12cmH?O，F(xiàn)iO?60%）。入院后給予丙泊酚（3mg/kg/h）聯(lián)合芬太尼（0.1μg/kg/min）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，初始RASS評分-3（嗜睡但能喚醒），BPS評分3分（無疼痛行為）。2小時后，患者出現(xiàn)人機對抗（自主呼吸頻率28次/分，氣道峰壓38cmH?O），RASS評分+1（焦慮、煩躁但能服從指令），血壓105/65mmHg（基礎血壓120/75mmHg），心率115次/分（基礎心率85次/分）。問題：1.分析患者出現(xiàn)人機對抗的可能原因。（4分）2.需進一步完善哪些評估？（3分）3.提出具體的處理措施。（6分）答案：1.可能原因：（1）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足：RASS從-3升至+1，提示鎮(zhèn)靜深度不夠，導致焦慮、躁動；（2）疼痛未控制：盡管BPS評分3分（正?！?分），但需排除隱性疼痛（如氣管插管刺激、體位不適）；（3）機械通氣參數(shù)不匹配：ARDS患者可能存在高呼吸驅動，當前潮氣量或PEEP設置可能不滿足患者需求；（4）其他因素：如缺氧（FiO?60%是否足夠？需復查血氣）、膀胱充盈、管路刺激等。2.需完善的評估：（1）疼痛再評估：使用CPOT量表（因患者躁動可能影響B(tài)PS評分準確性），觀察面部表情、身體活動、肌肉緊張度；（2）氧合與通氣狀態(tài)：急查動脈血氣分析（PaO?、PaCO?、pH），評估是否存在低氧或高碳酸血癥；（3）鎮(zhèn)靜深度動態(tài)評估：連續(xù)監(jiān)測RASS評分，觀察是否持續(xù)波動；（4）機械通氣參數(shù)合理性：評估潮氣量（6ml/kg理想體重，患者體重假設70kg，潮氣量應為420ml，符合）、PEEP（ARDS患者推薦8-15cmH?O，當前12cmH?O合理），但需檢查是否存在氣道阻力增高（如痰液堵塞）。3.處理措施：（1）優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：-丙泊酚滴定：當前劑量3mg/kg/h（假設體重70kg，即210mg/h），可短期增加至3.5-4mg/kg/h（245-280mg/h），目標RASS評分-2至-1；-芬太尼調整：基礎劑量0.1μg/kg/min（7μg/min），可臨時追加負荷劑量1μg/kg（70μg），或增加維持劑量至0.15μg/kg/min（10.5μg/min），目標BPS評分≤3分；-考慮聯(lián)合右美托咪定：若丙泊酚導致低血壓風險高（當前血壓105/65mmHg，可耐受），可加用右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h（14-49μg/h），減少丙泊酚用量，降低呼吸抑制風險。（2）排查并處理誘因：-吸痰清理氣道：排除痰液堵塞導致的氣道阻力增加；-調整通氣模式：若自主呼吸驅動強，可改為同步