脊髓性肌萎縮癥中國三級預防指南(2025)要點脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種常染色體隱性遺傳的神經肌肉病，致病基因為SMN1，攜帶率約1/50，發(fā)病率約1/10000。中國2025版三級預防指南在2018版基礎上，整合全國31省市十年新生兒篩查數據、近三萬例產前診斷結果、五千余例癥狀前治療隨訪資料，由中華醫(yī)學會遺傳學分會、兒科學分會神經學組、中國罕見病聯(lián)盟、國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心共同修訂。指南不再停留在“高危人群”概念，而是把SMA納入與苯丙酮尿癥、先天性甲低同等地位的“可篩、可診、可防、可治”出生缺陷核心病種，強調“篩查—診斷—干預—隨訪”閉環(huán)管理，突出“癥狀前治療窗口”和“家庭再發(fā)風險歸零”兩大目標。以下內容為要點詳解，可直接用于臨床路徑、培訓考核、家長宣教及區(qū)域婦幼信息系統(tǒng)模板。一級預防：降低出生缺陷發(fā)生風險1.人群攜帶者篩查1.1篩查對象：所有孕齡男女，重點覆蓋婚前、孕前、孕早期（≤13+6周）三個階段；對輔助生殖人群要求“胚胎移植前必須完成雙親SMN1檢測”。1.2技術路線：首選實時熒光PCR-熔解曲線法，檢測SMN1第7外顯子拷貝數，報告“0拷貝”為致病性變異、“1拷貝”為攜帶者、“2拷貝”為常見型非攜帶；對1拷貝樣本加做SMN1第8外顯子及鄰近調控區(qū)測序，排除“2+0”沉默型；對0拷貝樣本同步檢測SMN2拷貝數，為后續(xù)癥狀前治療評估提供基線。1.3質控標準：國家室間質評合格證書為實驗室準入門檻，每批次檢測需含陽性對照（0、1、2拷貝）和陰性空白，CV＜5%；篩查陽性召回率≥98%，召回樣本復核率100%。1.4結果告知：采用“三級遺傳咨詢”模式——初級：短信+小程序推送“風險分級+下一步建議”；中級：持遺傳咨詢證人員面對面解讀，提供再發(fā)風險計算、生育選擇清單；高級：對“雙陽”夫婦（雙方均為1拷貝）由具有SMA專病資質的醫(yī)學遺傳副主任以上醫(yī)師完成家系驗證并簽署《SMA產前診斷知情同意書》。1.5數據管理：省級婦幼平臺建立“SMA攜帶者電子護照”，與身份證綁定，終身可查詢；對拒絕篩查者填寫《拒絕記錄表》，納入出生缺陷動態(tài)監(jiān)測“灰名單”，其新生兒出生后48小時內直接采血進行生后篩查，確保不漏一人。2.高危家系再發(fā)預防2.1先證者確診后24小時內，國家SMA防控信息系統(tǒng)自動向先證者父母推送“再生育綠色通道”二維碼，憑碼可在全國任意產前診斷中心免費接受SMN1檢測及后續(xù)產前診斷。2.2對先證者同胞兄弟姐妹，無論是否出現(xiàn)癥狀，均建議完成SMN1檢測，結果寫入《SMA家系圖譜》，為后續(xù)癥狀前治療或遺傳咨詢提供依據。2.3胚胎植入前遺傳學檢測（PGT-M）納入地方醫(yī)保試點：對“雙陽”夫婦，每周期可報銷活檢、檢測、冷凍費用共1.5萬元，周期數不限，直至獲得未受累胚胎；對既往已生育SMA患兒的夫婦，再次行PGT-M可疊加享受“再生育補助”1萬元。二級預防：阻斷受累胎兒出生1.產前診斷適應證①雙親均為SMN11拷貝；②一方為1拷貝，另一方為0拷貝；③一方為1拷貝，另一方為“2+0”沉默型；④胎兒超聲提示“四肢長骨短、胎動減少、膈肌反常運動”等SMA軟標記；⑤既往妊娠生育SMA患兒且本次妊娠未行PGT-M。2.技術路徑2.1孕早期（11–13+6周）行絨毛活檢（CVS），孕中期（16–24周）行羊水穿刺，孕晚期（≥28周）行臍血穿刺；首選CVS，減少等待時間。2.2檢測策略：先以QPCR-熔解曲線法快速診斷SMN1第7外顯子，2個工作日出具初步報告；對0拷貝胎兒加做SMN2拷貝數、SMN1全長測序及多態(tài)性標記，評估是否為“嚴重型（1–2拷貝SMN2）”或“中間型（3拷貝SMN2）”，為父母是否繼續(xù)妊娠提供量化依據。2.3快速藥篩：對選擇繼續(xù)妊娠的受累胎兒，立即啟動“宮內治療評估”路徑——孕25周前完成母血NAA、AFP、胎兒腦干誘發(fā)電位、運動單位電位檢測，建立宮內基線；孕30–34周給予母體loading劑量諾西那生鈉（12mg）鞘內注射，胎兒出生后直接轉入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）繼續(xù)治療，實現(xiàn)“出生即給藥”無縫銜接。2.4倫理與法律：產前診斷報告須雙簽字（實驗室+臨床）；對選擇終止妊娠者，需提供“醫(yī)學終止妊娠證明”，納入國家免費計劃生育服務；對選擇繼續(xù)妊娠者，簽署《SMA胎兒出生前治療知情同意書》，明確告知“癥狀前治療可顯著改善運動里程碑，但無法保證完全正?！薄Ｈ夘A防：癥狀前治療與終身隨訪1.新生兒篩查1.1篩查時間：生后48–72小時，與常規(guī)足跟血同步采集；對早產、低體重、轉院新生兒，最遲不超過生后7天。1.2技術路線：干血斑DNA提取→多重熒光PCR→熔解曲線分析，單孔同時檢測SMN1第7、8外顯子，內參β-globin；對0拷貝樣本復孔驗證，并加做SMN2拷貝數。1.3篩查陰性短信推送；陽性由縣級婦幼保健院24小時內電話召回，3天內完成血清CK、肌電圖、神經傳導速度檢查；對確診0拷貝新生兒，生后14天內完成首次諾西那生鈉鞘內注射，納入“中國SMA癥狀前治療隊列”。2.癥狀前治療路徑2.1藥物選擇：①諾西那生鈉：負荷劑量12mg×3次（第0、14、28天），此后每4個月12mg；②利司撲蘭：體重≥2kg即可口服，每日一次，劑量按體重調整；③佐爾格諾瑪：一次性靜脈輸注，推薦生后≤6周完成，體重≥3.5kg。2.2評估節(jié)點：治療前、首次給藥后1個月、3個月、6個月、12個月進行CHOP-INTEND、HINE-2、RULM、Bayley-III、肺功能（呼吸速率、血氧、PCF）、吞咽造影、營養(yǎng)風險篩查（STRONGkids）；建立“百分位曲線”，任意兩項運動評分下降>10分即觸發(fā)“強化康復+劑量優(yōu)化”方案。2.3康復干預：生后4周開始，由“SMA康復師”主導，每周≥5次，30min/次，內容包括水療、Vojta誘導、口頰面按摩、非侵入性呼吸訓練；對SMN2=1拷貝超高危兒，加用夜間雙水平正壓通氣（BiPAP），目標SpO2≥96%。2.4營養(yǎng)管理：采用“高密度母乳強化+中鏈脂肪酸配方”混合喂養(yǎng)，能量密度≥1.2kcal/ml；對口服攝入<80%需求或SWAL-QOL評分<70分，行經皮內鏡胃造口（PEG）置管，同步加用胃動力藥多潘立酮0.2mg/kg，每日三次。3.兒童期與成人期過渡管理3.1脊柱側彎：每6個月全脊柱低劑量EOS掃描，Cobb角≥10°即啟動“夜間脊柱矯形器+呼吸訓練”；≥20°考慮生長棒；≥50°行脊柱融合術，術中采用神經電生理監(jiān)測，術后48小時內恢復諾西那生鈉給藥。3.2呼吸衰竭：對FVC<60%預計值、PCF<270L/min、夜間CO2>50mmHg，啟動“白天咳痰機+夜間BiPAP”方案；對急性下呼吸道感染，采用“頭孢曲松+阿奇霉素”雙覆蓋，必要時行氣管切開，術后第3天即可通過氣管造口給予諾西那生鈉，劑量不變。3.3心理社會支持：建立“SMA患者電子護照”，與學籍、醫(yī)保、殘聯(lián)系統(tǒng)互通，實現(xiàn)“一鍵入學、一鍵報銷、一鍵輔具適配”；對12歲以上患者，每兩年完成一次“過渡準備度評估（TRA-SMA）”，包括自我疾病認知、用藥依從性、職業(yè)興趣、獨立生活技能，得分<70分者由社工介入制定個性化過渡計劃。4.疫苗與感染防控4.1推薦接種：在標準免疫程序基礎上，加用呼吸道合胞病毒（RSV）單克隆抗體（尼塞韋單抗），生后首季0.5ml肌注，每季一次；對密切接觸者，每年流感疫苗、23價肺炎球菌多糖疫苗、百白破加強針。4.2術前管理：任何擇期手術，術前30天完成肺功能、心超、凝血、營養(yǎng)評估；術中采用靜脈-吸入復合麻醉，避免使用琥珀膽堿；術后24小時內恢復原有藥物，必要時加用1次負荷劑量諾西那生鈉。5.特殊人群管理5.1孕產婦：對SMA女性患者，孕前即啟動多學科會診，評估FVC、脊柱側彎角度、營養(yǎng)狀態(tài)；孕期每4周監(jiān)測肺功能，分娩方式首選硬膜外鎮(zhèn)痛下剖宮產，避免全麻及產后呼吸抑制；哺乳期可用利司撲蘭，藥物濃度<0.1%進入乳汁，安全性良好。5.2肝腎功能異常：對利司撲蘭，Child-PughA級無需調整，B級減量30%，C級禁用；對諾西那生鈉，eGFR<30ml/min/1.73m2時劑量不變，但需延長穿刺間隔至6個月，避免反復鞘內操作導致感染。5.3合并心肌?。簩ψ笫疑溲謹?lt;40%，先行ACEI+β受體阻滯劑優(yōu)化，待EF≥45%后再行佐爾格諾瑪輸注，輸注后48小時內心電監(jiān)護，監(jiān)測肌鈣蛋白I。6.數據與質量控制6.1國家SMA注冊系統(tǒng)：由罕見病數據中心托管，字段涵蓋基本信息、基因型、治療藥物、評估量表、生存狀態(tài)、并發(fā)癥、費用、失訪原因；要求上報率100%，延遲上報>30天即觸發(fā)省級督辦。6.2關鍵績效指標（KPI）：①新生兒篩查覆蓋率≥98%；②篩查陽性召回率≥98%，確診時間≤14天；③癥狀前治療啟動率≥95%，首次給藥中位時間≤21天；④治療后12個月CHOP-INTEND≥60分比例≥80%；⑤再生育家庭產前診斷率≥90%，再發(fā)患兒出生率≤0.5%。6.3飛行檢查：國家衛(wèi)健委每年隨機抽取10%的產前診斷中心、5%的新生兒篩查實驗室，現(xiàn)場盲樣考核，不合格者暫停資質6個月并全國通報。7.費用與支付7.1醫(yī)保支付：諾西那生鈉納入國家醫(yī)保乙類，報銷比例70%，年度封頂40萬元；利司撲蘭納入甲類，報銷比例80%；佐爾格諾瑪暫按丙類，地方財政可給予一次性補助10萬元。7.2商業(yè)保險：鼓勵保險公司推出“SMA專屬險”，0–6歲保費每年800元，保障范圍涵蓋藥物、康復、呼吸支持、脊柱手術、緊急轉運；對篩查陰性但未來發(fā)病者，設置“誤診賠付”條款，一次性給付30萬元。7.3公益援助：中國SMA關愛中心設立“癥狀前治療基金”，對低收入家庭提供首年藥物自付部分全額援助，次年按階梯收入核定，確?！安蛔屢粋€患兒因經濟原因延誤治療”。8.培訓與考核8.1醫(yī)師培訓：建立“5+X”模塊——5學時理論（遺傳、藥物、康復、呼吸、營養(yǎng)）+X學時實操（鞘內注射、胃造口、BiPAP調試），考核通過率≥90%方可授予“SMA規(guī)范診療證書”，每兩年復訓。8.2遺傳咨詢師：新增SMA專項考試，題庫500題，涵蓋家系再發(fā)風險計算、產前診斷倫理、藥物經濟學、心理支持技巧，合格率≥85%。8.3家長學校：縣級婦幼保健院每季度舉辦一次，內容含藥物儲存、胃管護理、咳痰機使用、急救復蘇、醫(yī)保報銷流程，考核形式為情景模擬，家長操作正確率≥80%方可結業(yè)，發(fā)放“SMA家庭護理合格證”。9.考核（示例，滿分100，時間90分鐘）一、單選題（每題2分，共20分）1.SMN1第7外顯子0拷貝的分子機制主要是：A.點突變B.缺失C.重復D.插入2.對SMN2=3拷貝的胎兒，最可能的表型為：A.Ⅰ型B.Ⅱ型C.Ⅲ型D.無癥狀……二、多選題（每題3分，共15分）1.以下哪些情況需行產前診斷：A.雙方SMN1=1拷貝B.一方1拷貝一方0拷貝C.胎兒超聲軟標記D.既往生育SMA患兒E.一方2拷貝一方2拷貝……三、判斷題（每題1分，共10分）1.諾西那生鈉可通過胎盤屏障。（）