多重耐藥菌(MDROS)預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)一、目的通過全流程、全崗位、全周期的技術(shù)與管理干預(yù)，將多重耐藥菌（MDROS）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的定植、感染與交叉?zhèn)鞑ワL(fēng)險(xiǎn)降至最低，保障患者安全，減少抗菌藥物壓力，降低醫(yī)院感染相關(guān)發(fā)病率、病死率及額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。二、適用范圍本規(guī)程適用于門急診、住院部、手術(shù)室、ICU、新生兒室、血液透析中心、介入中心、康復(fù)科、老年護(hù)理病房、醫(yī)技科室（檢驗(yàn)、影像、病理、消毒供應(yīng)中心）、后勤保潔、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)、外委服務(wù)單位及行政職能科室。三、術(shù)語與定義1.MDROS：對(duì)三類及以上不同作用機(jī)制抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥性的細(xì)菌，包括耐碳青霉烯類腸桿菌科（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPA）、耐多藥結(jié)核分枝桿菌（MDR-TB）等。2.定植：宿主無感染臨床表現(xiàn)，但可在皮膚、黏膜、開放腔道或醫(yī)療裝置表面分離到MDROS。3.感染：宿主出現(xiàn)局部或全身炎癥反應(yīng)，且從無菌部位分離到MDROS。4.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：針對(duì)所有患者、所有操作、所有體液均采取的基礎(chǔ)感染控制措施。5.接觸預(yù)防：在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，對(duì)已知或疑似MDROS感染者/定植者采取的額外屏障措施。6.去定植：通過局部或全身抗菌干預(yù)，減少或消除宿主表面MDROS負(fù)荷。四、組織與職責(zé)1.醫(yī)院感染管理委員會(huì)：制定年度MDROS防控目標(biāo)，審批預(yù)算，每季度召開聯(lián)席會(huì)議，評(píng)估暴發(fā)事件。2.醫(yī)院感染管理科（院感科）：日常監(jiān)測(cè)、數(shù)據(jù)匯總、現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)、培訓(xùn)考核、暴發(fā)調(diào)查、績效反饋。3.臨床科室感染管理小組：科主任為第一責(zé)任人，護(hù)士長為現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)員，住院總醫(yī)師為數(shù)據(jù)上報(bào)員，感控醫(yī)生、感控護(hù)士負(fù)責(zé)日常落實(shí)。4.藥劑科：抗菌藥物分級(jí)管理、處方前置審核、用藥點(diǎn)評(píng)、耐藥預(yù)警、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）數(shù)據(jù)上報(bào)。5.檢驗(yàn)科/微生物室：規(guī)范采樣、培養(yǎng)、鑒定、藥敏、耐藥表型及基因型檢測(cè)、危急值報(bào)告、菌株保存、分子同源性分析。6.消毒供應(yīng)中心：器械集中處置、清洗消毒滅菌質(zhì)量追溯、外來器械管理。7.后勤與保潔：環(huán)境清潔消毒、織物收集轉(zhuǎn)運(yùn)、醫(yī)廢封口、電梯及公共區(qū)域高頻接觸面管理。8.信息科：維護(hù)院感實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)、抗菌藥物管理模塊、電子預(yù)警彈窗、閉環(huán)追溯。五、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)1.年度基線調(diào)查：對(duì)前一年MDROS分離率、感染率、定植率、抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）、抗菌藥物使用頻度（DDDs）進(jìn)行回顧性分析，繪制熱力圖，識(shí)別高?？剖?、高危病種、高危操作。2.實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)：2.1檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)MDROS即刻推送“危急值”至院感系統(tǒng)，系統(tǒng)同時(shí)向主管醫(yī)生、護(hù)士長、院感專職人員發(fā)送短信與彈窗。2.2院感科每日上午10:00前完成前24小時(shí)MDROS列表審核，對(duì)首次檢出者24小時(shí)內(nèi)完成床旁訪視，填寫《MDROS個(gè)案調(diào)查表》。3.主動(dòng)篩查：3.1入ICU、燒傷病房、器官移植病房、新生兒病房的患者，入院24小時(shí)內(nèi)采集鼻前庭、咽拭子、直腸拭子、創(chuàng)面/插管部位標(biāo)本，進(jìn)行MRSA、CRE、VRE、CRAB、CRPA培養(yǎng)。3.2對(duì)過去12個(gè)月有MDROS定植/感染史的患者，再次入院即啟動(dòng)同部位復(fù)查。4.環(huán)境監(jiān)測(cè)：每季度對(duì)ICU、手術(shù)室、新生兒室、血液透析中心進(jìn)行高頻接觸表面（床欄、監(jiān)護(hù)儀按鈕、輸液泵面板、門把手、電腦鼠標(biāo)、鍵盤、電話聽筒）采樣，菌落計(jì)數(shù)≥5CFU/cm2或檢出目標(biāo)MDROS即為超標(biāo)，立即啟動(dòng)溯源與整改。5.暴發(fā)判定：同科室或同病區(qū)7天內(nèi)出現(xiàn)≥3例同源MDROS，或感染率超過基線2倍，即啟動(dòng)暴發(fā)調(diào)查。六、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防強(qiáng)化清單1.手衛(wèi)生：1.1酒精基速干手消毒劑全院統(tǒng)一配備，每床旁、每治療車、每檢查室、每電梯口、每輛輪椅/平車均設(shè)置“觸手可及”掛架，含液量≥500mL，開啟后標(biāo)注日期，30天更換。1.2戴手套不能替代手衛(wèi)生，脫手套后立即執(zhí)行手衛(wèi)生。1.3院感科每月對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行手衛(wèi)生依從性暗查，每季度公布“紅黑榜”，依從率<80%的科室扣減績效2%。2.個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）：2.1進(jìn)入患者單元前完成“戴—檢—調(diào)”三步：戴好口罩、檢查防護(hù)屏/護(hù)目鏡、調(diào)整帽兜。2.2進(jìn)行吸痰、氣管鏡、支氣管灌洗、深部創(chuàng)面換藥、壓瘡清創(chuàng)、穿刺引流、中心靜脈置管、導(dǎo)尿、經(jīng)鼻高流量吸氧、霧化吸入等產(chǎn)生氣溶膠或接觸體液操作時(shí)，加穿防滲透隔離衣。2.3離開單元前按“脫—洗—檢”順序：在緩沖間脫隔離衣、手套，手衛(wèi)生，檢查是否污染自身衣物。3.呼吸衛(wèi)生：所有門診候診區(qū)、急診輸液廳、放射科候診區(qū)提供一次性外科口罩，咳嗽禮儀提示屏循環(huán)播放。4.安全注射：單劑量小瓶限一次使用，多劑量小瓶24小時(shí)內(nèi)丟棄，胰島素筆、腎上腺素筆專人專用，嚴(yán)禁回套針帽。5.織物管理：污染織物“鵝頸結(jié)”封扎，貼橙色“感染性織物”標(biāo)識(shí)，密閉車運(yùn)送，潔污分開，洗滌中心80℃持續(xù)10min或有效氯200mg/L消毒浸泡30min。6.環(huán)境清潔：6.1低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：清水+清潔劑濕式清掃，每日2次。6.2中風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域：1000mg/L含氯消毒劑擦拭，每日≥2次。6.3高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域（ICU、燒傷病房、血液病層流室）：2000mg/L含氯消毒劑或雙鏈季銨鹽+過氧乙酸復(fù)合消毒濕巾，每日≥3次；遇血液體液污染時(shí)，立即使用含氯5000mg/L“一步法”吸附消毒巾。7.醫(yī)療廢物：MDROS患者產(chǎn)生的所有醫(yī)療廢物使用雙層黃色醫(yī)療廢物袋，分層鵝頸結(jié)封口，貼紅色“高度感染性”標(biāo)簽，稱重記錄，48小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍纥c(diǎn)。七、接觸預(yù)防細(xì)化流程1.單間隔離優(yōu)先：若無單間，同種病原體同室隔離，床間距≥1.2m，拉簾隔斷，床頭懸掛藍(lán)色“接觸隔離”警示牌，腕帶貼藍(lán)色“MDROS”標(biāo)識(shí)。2.專用物品：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、手電、壓舌板、叩診錘、輪椅、約束帶、康復(fù)球、便盆、尿壺、餐具、病號(hào)服、床單元，每日用75%酒精或消毒濕巾擦拭1次。3.限制轉(zhuǎn)運(yùn)：非必要不離開病區(qū)，必須檢查時(shí)在申請(qǐng)單注明“MDROS”，接收科室30分鐘內(nèi)騰空檢查室，檢查結(jié)束立即終末消毒。4.探視管理：每床每日限2人，探視前手衛(wèi)生，穿一次性隔離衣，戴口罩，探視結(jié)束將隔離衣投入指定桶。八、去定植策略1.MRSA去定植：1.1鼻前庭2%莫匹羅星軟膏，每日2次，連用5天，每月1療程，連續(xù)3個(gè)月。1.2氯己定（CHG）全身擦浴：2%CHG濕巾，自頜下至足跟，順序“臉—頸—胸—腹—背—上肢—下肢—會(huì)陰—臀”，每次3min，隔日1次，連用2周。2.CRE去定植：2.1口服慶大霉素50mg+多粘菌素E50mg，配成10mL懸液，直腸保留灌注，每日1次，連用5天。2.2口服非吸收抗菌藥物：慶大霉素100mg+多粘菌素E100mg+制霉菌素50mg，每6h1次，連用7天。3.VRE去定植：3.1口服利福昔明200mg，每8h1次，連用7天。3.22%CHG全身擦浴同MRSA方案。4.去定植后第3天、第7天、第14天復(fù)查培養(yǎng)，連續(xù)2次陰性視為去定植成功；若仍陽性，暫停1周后重復(fù)1療程，最多3療程。九、侵入性裝置管理1.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）：1.1最大無菌屏障：操作者穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、鋪1.5m×1.5m全尺寸無菌巾，助手協(xié)助保持無菌。1.22%CHG-70%酒精復(fù)合消毒液，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm，螺旋式摩擦30s，自然干燥30s。1.3每日評(píng)估拔管指征，記錄CVC日數(shù)，目標(biāo)CVC相關(guān)血流感染（CLABSI）率≤0.5‰。2.導(dǎo)尿管：2.1嚴(yán)格把握指征，術(shù)后24h內(nèi)評(píng)估拔管，ICU目標(biāo)導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）率≤1‰。2.2封閉引流系統(tǒng)，避免斷開導(dǎo)管與集尿袋接口，尿袋始終低于恥骨聯(lián)合。3.氣管插管與氣切套管：3.1聲門下分泌物持續(xù)吸引，每2h沖洗1次，使用0.9%氯化鈉+5%碳酸氫鈉混合液。3.2呼吸機(jī)回路每7天更換，污染或破損隨時(shí)更換，冷凝水收集杯位于回路最低位，每日傾倒。4.血液透析導(dǎo)管：4.1每次透析前75%酒精+2%CHG消毒導(dǎo)管口，摩擦15s，自然干燥。4.2透析結(jié)束使用10mg/mL枸櫞酸鈉鎖液，正壓封管。十、抗菌藥物管理1.抗菌藥物分級(jí)：非限制、限制、特殊使用三級(jí)，電子處方系統(tǒng)嵌入審批流程，限制級(jí)需副高以上權(quán)限，特殊使用級(jí)需會(huì)診單。2.處方前置審核：臨床藥師24小時(shí)在線，對(duì)碳青霉烯、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素、多粘菌素、頭孢他啶-阿維巴坦等自動(dòng)彈窗，30分鐘內(nèi)完成審核。3.用藥點(diǎn)評(píng)：每月隨機(jī)抽取100份病歷，重點(diǎn)評(píng)價(jià)聯(lián)合用藥、劑量、療程、降階梯、轉(zhuǎn)換口服率，點(diǎn)評(píng)結(jié)果納入科室績效考核。4.耐藥預(yù)警：當(dāng)科室CRE檢出率>20%或MRSA>30%時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)暫停該科室頭孢曲松、美羅培南、萬古霉素常規(guī)申請(qǐng)3天，啟動(dòng)抗菌藥物緊急評(píng)估。十一、環(huán)境工程控制1.負(fù)壓隔離病房：用于開放性肺結(jié)核、麻疹、水痘等，換氣次數(shù)≥12次/h，壓差-2.5Pa，排風(fēng)經(jīng)HEPA過濾。2.層流潔凈手術(shù)室：百級(jí)手術(shù)間沉降菌≤0.2CFU/皿，萬級(jí)≤2CFU/皿，每月第三方檢測(cè)。3.紫外線循環(huán)風(fēng)消毒器：ICU、新生兒室、血液科病房每臺(tái)30W，循環(huán)風(fēng)量≥房間體積的8倍，每日定時(shí)2次，每次60min。4.過氧化氫霧化終末消毒：MDROS患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，使用6%過氧化氫+0.5%過氧乙酸復(fù)合溶液，按8mL/m3計(jì)算，密閉90min，達(dá)到log5殺滅率。十二、培訓(xùn)與考核1.入職培訓(xùn)：新員工8小時(shí)內(nèi)完成“MDROS基礎(chǔ)”線上課程，含視頻20個(gè)、案例10個(gè)、試題50道，≥90分合格。2.年度復(fù)訓(xùn)：全員每年4學(xué)時(shí)，采用“情景模擬+OSCE”模式，設(shè)置手衛(wèi)生、穿脫P(yáng)PE、導(dǎo)管維護(hù)、環(huán)境消毒、職業(yè)暴露處置5站，每站評(píng)分≥85分視為通過。3.專項(xiàng)培訓(xùn)：對(duì)ICU、燒傷、血液、新生兒、手術(shù)室、透析中心、檢驗(yàn)科、保潔、護(hù)工等高風(fēng)險(xiǎn)崗位，每季度追加2學(xué)時(shí)，邀請(qǐng)微生物專家、臨床藥師、感控專職人員授課。4.考核結(jié)果：與個(gè)人晉升、評(píng)優(yōu)、績效掛鉤，不合格者離崗補(bǔ)訓(xùn)，補(bǔ)訓(xùn)仍不合格調(diào)離高風(fēng)險(xiǎn)崗位。十三、應(yīng)急預(yù)案1.暴發(fā)科室發(fā)現(xiàn)疑似暴發(fā)2小時(shí)內(nèi)電話報(bào)告院感科，院感科2小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)核實(shí)，6小時(shí)內(nèi)完成初步調(diào)查，24小時(shí)內(nèi)提交書面報(bào)告。2.現(xiàn)場(chǎng)處置：2.1暫停收治新患者，關(guān)閉病區(qū)出口，限制人員流動(dòng)。2.2對(duì)現(xiàn)住院患者重新篩查，同源性檢測(cè)采用PFGE或WGS，48小時(shí)內(nèi)完成。2.3對(duì)密切接觸者（同病室、同護(hù)理組、同操作組）進(jìn)行去定植，必要時(shí)預(yù)防性用藥。3.總結(jié)與改進(jìn)：暴發(fā)結(jié)束后7天內(nèi)召開復(fù)盤會(huì)，完成魚骨圖分析，修訂SOP，3個(gè)月后再次評(píng)估效果。十四、監(jiān)測(cè)指標(biāo)與評(píng)價(jià)1.過程指標(biāo)：手衛(wèi)生依從率≥95%，PPE正確使用率≥98%，環(huán)境表面清潔度合格率≥95%，抗菌藥物使用前標(biāo)本送檢率≥95%，限制級(jí)抗菌藥物使用前會(huì)診率100%。2.結(jié)果指標(biāo)：2.1MDROS醫(yī)院感染發(fā)病率：ICU≤0.3‰，普通病房≤0.1‰。2.2MDROS定植率：ICU≤5%，新生兒室≤2%。2.3抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）：綜合醫(yī)院≤40DDDs/100人天，?？漆t(yī)院≤30DDDs/100人天。3.經(jīng)濟(jì)效益：每減少1例MDROS血流感染，節(jié)約住院費(fèi)用約4.8萬元，縮短住院日7.2天。十五、持續(xù)改進(jìn)1.PDCA循環(huán)：每季度召開MDROS質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)未達(dá)標(biāo)指標(biāo)進(jìn)行原因分析，制定對(duì)策，下季度跟蹤。2.標(biāo)桿管理：與同級(jí)國家區(qū)域醫(yī)療中心建立數(shù)據(jù)共享，每年開展交叉互評(píng)，學(xué)習(xí)最佳實(shí)踐。3.創(chuàng)新研究：鼓勵(lì)申報(bào)MDROS防控新技術(shù)、新產(chǎn)品、新流程課題，對(duì)獲得省部級(jí)以上項(xiàng)目給予1:1配套經(jīng)費(fèi)。十六、（滿分100分，時(shí)間60分鐘）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.對(duì)CRE患者實(shí)施接觸預(yù)防時(shí)，首選的隔離方式是：A.床邊隔離B.同室隔離C.單間隔離D.區(qū)域隔離2.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)是：A.自報(bào)法B.直接觀察法C.產(chǎn)品消耗量D.電子監(jiān)測(cè)3.MRSA鼻前庭去定植首選藥物為：A.利福平B.莫匹羅星C.慶大霉素D.利奈唑胺4.中心靜脈導(dǎo)管置管時(shí)皮膚消毒首選：A.碘伏B.75%酒精C.2%CHG-70%酒精D.過氧化氫5.下列哪項(xiàng)不是MDROS：A.MRSAB.VREC.MSSAD.CRE6.環(huán)境表面MDROS檢出閾值是：A.≥1CFU/cm2B.≥3CFU/cm2C.≥5CFU/cm2D.≥10CFU/cm27.對(duì)VRE感染患者便盆消毒應(yīng)使用：A.500mg/L含氯B.1000mg/L含氯C.2000mg/L含氯D.5000mg/L含氯8.抗菌藥物分級(jí)管理中，萬古霉素屬于：A.非限制B.限制C.特殊使用D.自由使用9.暴發(fā)定義中，同科室7天內(nèi)出現(xiàn)同源MDROS最低例數(shù)為：A.2例B.3例C.4例D.5例10.過氧化氫霧化終末消毒密閉時(shí)間為：A.30minB.45minC.60minD.90min二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選少選均不得分）11.下列屬于標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防內(nèi)容的有：A.手衛(wèi)生B.安全注射C.環(huán)境清潔D.接觸隔離E.呼吸衛(wèi)生12.下列哪些情況需進(jìn)行MDROS主動(dòng)篩查：A.ICU入院24h內(nèi)B.新生兒室入院24h內(nèi)C.術(shù)后48hD.既往12個(gè)月CRE定植史E.轉(zhuǎn)科患者13.中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)bundle包括：A.手衛(wèi)生B.最大無菌屏障C.2%CHG消毒D.每日評(píng)估拔管E.含氯己定敷料14.下列哪些屬于CRE去定植方案：A.口服慶大霉素B.口服多粘菌素EC.口服利福平D.直腸灌注E.2%CHG擦浴15.下列哪些屬于MDROS醫(yī)院感染結(jié)果指標(biāo)：A.感染發(fā)病率B.定植率C.手衛(wèi)生依從率D.抗菌藥物使用強(qiáng)度E.環(huán)境清潔合格率三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）16.戴手套可替代手衛(wèi)生。17.MDROS患者產(chǎn)生的醫(yī)療廢物使用單層黃色袋封扎即可。18.2%CHG全身擦浴可用于