再生障礙性貧血診斷與治療中國指南(2022年版)再生障礙性貧血（以下簡稱再障）是一種獲得性骨髓衰竭性疾病，以骨髓造血細胞增生減低、外周血全血細胞減少為主要特征，免疫介導的造血干祖細胞損傷是其核心發(fā)病機制。我國2022年更新的診療指南結(jié)合國內(nèi)外最新研究進展，對再障的診斷流程、分型標準及治療策略進行了系統(tǒng)規(guī)范，旨在為臨床提供更精準的指導。一、診斷標準與流程再障的診斷需基于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及排除其他類似疾病，強調(diào)多維度評估的重要性。（一）臨床表現(xiàn)患者主要表現(xiàn)為貧血相關(guān)癥狀（乏力、心悸、氣短）、出血傾向（皮膚瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻出血，嚴重者內(nèi)臟出血）及感染（以呼吸道、口腔、肛周感染多見，病原體以革蘭陰性桿菌、真菌為主）。部分患者無典型癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常。（二）實驗室檢查1.血常規(guī)：需至少2次不同時間檢測，顯示全血細胞減少（非重型再障可表現(xiàn)為兩系減少），網(wǎng)織紅細胞絕對值減少（校正后<1%或<20×10?/L）。中性粒細胞絕對值（ANC）、血小板（PLT）及血紅蛋白（Hb）水平是判斷病情嚴重程度的關(guān)鍵指標。2.骨髓檢查：-骨髓涂片：至少2個部位（髂前、髂后）穿刺，顯示有核細胞增生減低或重度減低，粒系、紅系及巨核系細胞明顯減少，非造血細胞（淋巴細胞、漿細胞、網(wǎng)狀細胞）比例增高。-骨髓活檢：要求標本長度≥2cm，鏡下可見造血組織減少（成人造血細胞比例<25%，或25%-50%但造血細胞減少）、脂肪組織增多，無異常細胞浸潤或纖維組織增生。3.流式細胞術(shù)：檢測造血干祖細胞（CD34?細胞）數(shù)量，再障患者骨髓CD34?細胞比例常<0.3%（正常5%-10%）；同時檢測PNH克?。–D55?、CD59?細胞），排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。4.細胞遺傳學與分子生物學：染色體核型分析（需20個分裂相）應無克隆性異常（如+8、-7等提示MDS可能）；基因檢測（如端粒酶相關(guān)基因TERT、TERC，造血調(diào)控基因如ASXL1、DNMT3A等）有助于鑒別遺傳性骨髓衰竭綜合征（如范可尼貧血）及評估預后。5.其他檢查：血清維生素B??、葉酸水平正常（排除營養(yǎng)性貧血）；肝腎功能、病毒學檢測（如EBV、CMV、肝炎病毒）排除感染或藥物相關(guān)骨髓抑制；自身抗體（如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體）檢測排除自身免疫病。（三）診斷要點需滿足以下條件：①全血細胞減少（網(wǎng)織紅細胞減少）；②骨髓增生減低或重度減低，造血細胞減少；③排除其他引起全血細胞減少的疾?。ㄈ鏟NH、MDS、急性白血病、自身免疫病等）。二、分型標準根據(jù)病情嚴重程度，再障分為非重型（NSAA）、重型（SAA）和極重型（VSAA），具體標準如下：-VSAA：滿足SAA標準且ANC<0.2×10?/L；-SAA：需滿足至少2項外周血指標：ANC<0.5×10?/L，PLT<20×10?/L，網(wǎng)織紅細胞絕對值<20×10?/L（或校正后<1%），同時骨髓增生重度減低（造血細胞比例<25%）；-NSAA：未達到SAA標準的再障（如ANC≥0.5×10?/L，或PLT≥20×10?/L，或骨髓增生減低但造血細胞比例25%-50%）。三、鑒別診斷1.PNH：典型表現(xiàn)為發(fā)作性血紅蛋白尿，流式細胞術(shù)檢測紅細胞、粒細胞CD55/CD59陰性細胞>1%可確診；部分再障患者可合并微小PNH克隆（<1%），需動態(tài)監(jiān)測。2.MDS：以病態(tài)造血為特征，骨髓涂片可見粒系、紅系或巨核系病態(tài)造血細胞≥10%，染色體核型分析可見克隆性異常（如5q?、20q?），流式細胞術(shù)檢測CD34?細胞比例常增高（>5%）。3.急性白血病：骨髓原始細胞≥20%可確診，免疫分型可鑒別白血病細胞來源（如髓系、淋系）。4.自身免疫病相關(guān)血細胞減少：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體陽性，骨髓涂片可見噬血細胞（噬血細胞綜合征時）。5.藥物或感染相關(guān)骨髓抑制：有明確用藥史（如氯霉素、化療藥）或感染史（如EBV、HIV），停藥或控制感染后血象可逐漸恢復。四、治療策略治療需結(jié)合患者年齡、分型及供者情況，強調(diào)分層治療：SAA/VSAA以快速控制免疫損傷、恢復造血為目標，NSAA以支持治療和促進造血為主。（一）支持治療1.成分輸血：-血小板輸注：PLT<10×10?/L或有活動性出血（如鼻出血、消化道出血）時輸注，目標PLT≥20×10?/L（出血風險高時≥50×10?/L）；-紅細胞輸注：Hb<60g/L或有缺氧癥狀（如心悸、氣短）時輸注，目標Hb≥70g/L（老年或冠心病患者≥80g/L）；-避免輸注家族成員血液，減少同種免疫風險。2.感染防治：-隔離保護：入住層流病房（SAA/VSAA患者），嚴格手衛(wèi)生，避免接觸感染源；-經(jīng)驗性抗感染：發(fā)熱（體溫>38.5℃或≥38℃持續(xù)2小時）時，立即行血培養(yǎng)+藥敏，予廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯類）；若3-5天無效，加用抗真菌藥物（如伏立康唑、卡泊芬凈）；-抗病毒治療：CMV-DNA陽性或EBV-DNA陽性時，予更昔洛韋或膦甲酸鈉。3.鐵過載管理：輸注紅細胞≥20U后，監(jiān)測血清鐵蛋白（SF），SF>1000μg/L時啟動去鐵治療（地拉羅司20-30mg/kg/d，或去鐵胺20-40mg/kg/d皮下注射），目標SF<1000μg/L。（二）免疫抑制治療（IST）適用于無合適供者的SAA/VSAA患者，或年齡>40歲、合并基礎(chǔ)疾病無法耐受移植者。1.標準方案：兔抗胸腺細胞球蛋白（r-ATG）聯(lián)合環(huán)孢素A（CsA）。-r-ATG劑量：3-5mg/kg/d，靜脈滴注×5天（首日小劑量試驗，預防過敏反應）；-CsA劑量：3-5mg/kg/d，分2次口服，目標谷濃度150-250ng/ml（兒童100-150ng/ml），維持至少6個月，根據(jù)療效調(diào)整療程（通常1-2年）；-輔助用藥：糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1mg/kg/d）減輕ATG輸注反應；粒細胞集落刺激因子（G-CSF）在ANC<0.5×10?/L時短期使用（5μg/kg/d，至ANC≥1.0×10?/L）。2.二線治療：IST后3-6個月未達部分緩解（PR），可選擇：-艾曲泊帕：50-100mg/d（東亞人群起始50mg/d），聯(lián)合CsA，療程≥6個月；-再次IST：換用不同來源ATG（如馬源ATG）聯(lián)合CsA；-造血干細胞移植（HSCT）：挽救性移植。（三）造血干細胞移植（HSCT）是年輕SAA/VSAA患者的首選治愈性方案。1.供者選擇：-首選同胞全相合供者（MSD），移植成功率高（5年生存率>80%）；-無MSD時，選擇單倍型相合供者（HID）或無關(guān)全相合供者（UD），需結(jié)合患者年齡、合并癥評估。2.預處理方案：-MSD-HSCT：氟達拉濱（Flu）30mg/m2/d×5d+環(huán)磷酰胺（Cy）50mg/kg/d×4d+兔ATG（2.5mg/kg/d×2d）；-HID/UD-HSCT：Flu+Cy+抗CD52單抗（阿侖單抗）或兔ATG（3-5mg/kg/d×3d），降低排斥風險。3.移植物抗宿主病（GVHD）預防：-MSD-HSCT：CsA+嗎替麥考酚酯（MMF）；-HID/UD-HSCT：CsA+MMF+甲氨蝶呤（MTX），或聯(lián)合短程糖皮質(zhì)激素。4.療效：MSD-HSCT5年無病生存率（DFS）>85%，HID/UD-HSCTDFS約70%-80%（與供者匹配度、年齡相關(guān)）。（四）非重型再障（NSAA）治療以促進造血為主，首選CsA單藥（目標谷濃度100-200ng/ml），聯(lián)合雄激素（如司坦唑醇2mgtid或十一酸睪酮40mgtid），療程≥6個月。治療3個月無效者，可加用艾曲泊帕（50mg/d）或低劑量r-ATG（2.5mg/kg/d×3d）。五、療效評估療效評估需在治療后3個月、6個月、12個月及長期隨訪時進行，標準如下：-完全緩解（CR）：Hb≥110g/L（女）或120g/L（男），ANC≥1.5×10?/L，PLT≥100×10?/L，骨髓增生正常；-部分緩解（PR）：Hb較基線升高≥30g/L，ANC≥0.5×10?/L（較基線升高≥0.3×10?/L），PLT≥20×10?/L（較基線升高≥10×10?/L），無需輸血；-血液學改善（HI）：達到上述1-2項指標改善（如Hb升高≥30g/L或PLT升高≥10×10?/L）；-無效：未達到HI標準。六、隨訪管理所有患者需長期隨訪（至少5年），監(jiān)測內(nèi)容包括：-血常規(guī)：每1-3個月1次，評估造血恢復情況；-CsA血藥濃度：初始每2周1次，穩(wěn)定后每月1次；-鐵代謝：每3-6個月檢測SF，調(diào)整去鐵治療；-免疫功能：每6-12個月檢測T