2025年ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(完整版)2025年ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南（完整版）一、定義與流行病學(xué)深靜脈血栓形成（DVT）指血液在深靜脈腔內(nèi)異常凝結(jié)，阻塞靜脈回流并可能脫落導(dǎo)致肺血栓栓塞（PE）。綜合ICU文獻(xiàn)，DVT發(fā)生率8%–70%，其中近端DVT占20%–30%，癥狀性PE1.5%–5.0%，致死性PE0.2%–0.9%。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜、肌松、血管活性藥物、中心靜脈置管、體外膜肺氧合（ECMO）等疊加，使ICU患者成為DVT最高危人群之一。二、病理生理與危險(xiǎn)因素1.血流淤滯：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、肌松、機(jī)械通氣降低下肢肌肉泵；俯臥位、ECMO、連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）限制翻身。2.血管內(nèi)皮損傷：中心靜脈導(dǎo)管、反復(fù)采血、血管活性藥物高濃度輸注、感染、炎癥因子風(fēng)暴。3.高凝狀態(tài)：膿毒癥、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、妊娠期、口服避孕藥、腎病綜合征、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）、抗磷脂抗體綜合征。4.特殊藥物：大劑量糖皮質(zhì)激素、促紅細(xì)胞生成素、靜脈用免疫球蛋白。5.個(gè)體因素：年齡≥65歲、肥胖（BMI≥30kg/m2）、既往VTE史、遺傳性易栓癥（蛋白C/S缺乏、抗凝血酶缺乏、FactorVLeiden突變、凝血酶原G20210A突變）。6.ICU特有：ICU住院≥3d、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）≥20、序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）≥8、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥5、血管活性藥物使用≥24h、輸血≥4U/24h。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.入院2h內(nèi)完成基線(xiàn)評(píng)估，之后每24h復(fù)評(píng)。2.采用“ICU-VTE評(píng)分表2025版”：①年齡≥75歲（2分）；②既往VTE（3分）；③活動(dòng)性腫瘤（2分）；④D-二聚體≥2mg/L（2分）；⑤APACHEⅡ≥25（2分）；⑥中心靜脈置管（1分）；⑦ECMO/CRRT（2分）；⑧鎮(zhèn)靜RASS≤-3（1分）；⑨股靜脈置管（2分）；⑩血小板<50×10?/L（-1分，出血風(fēng)險(xiǎn)校正）。總分≥4分為高危，2–3分為中危，0–1分為低危。3.出血風(fēng)險(xiǎn)采用“ICU-bleed評(píng)分”：①活動(dòng)性消化道出血（4分）；②顱內(nèi)出血≤30d（4分）；③血小板<30×10?/L（3分）；④INR>2.5（2分）；⑤纖維蛋白原<1g/L（2分）；⑥雙抗+抗凝（2分）；⑦收縮壓<90mmHg持續(xù)2h（1分）。總分≥4分為高出血風(fēng)險(xiǎn)，2–3分為中出血風(fēng)險(xiǎn)，0–1分為低出血風(fēng)險(xiǎn)。4.超聲篩查：高危且出血風(fēng)險(xiǎn)低者，入院48h內(nèi)行雙下肢靜脈加壓超聲（CUS）；若陰性，第7天、第14天復(fù)篩；若置入股靜脈導(dǎo)管，每7天一次直至拔管后48h。四、預(yù)防策略總覽1.所有ICU患者若無(wú)禁忌，均應(yīng)采取基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防±藥物預(yù)防。2.低危且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：基礎(chǔ)+物理；中危且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：基礎(chǔ)+物理+低劑量藥物；高危且無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)：基礎(chǔ)+物理+足量藥物；任何出血風(fēng)險(xiǎn)≥中危：優(yōu)先物理，出血糾正后序貫藥物。3.動(dòng)態(tài)調(diào)整：手術(shù)、拔管、凝血功能逆轉(zhuǎn)、血小板回升、抗凝逆轉(zhuǎn)24h后重新評(píng)估。五、基礎(chǔ)預(yù)防1.早期活動(dòng)：入院24h內(nèi)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（ROM）2次/日，每次20min；意識(shí)轉(zhuǎn)清且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，床旁坐位≥30°，每日3次；第3天開(kāi)始輔助站立或床旁轉(zhuǎn)移。2.減少鎮(zhèn)靜：采用eCASH理念，目標(biāo)RASS-2~0，每日中斷鎮(zhèn)靜評(píng)估，避免深鎮(zhèn)靜>24h。3.優(yōu)化循環(huán)：MAP≥65mmHg，乳酸<2mmol/L，ScvO?≥70%，減少血管活性藥物劑量。4.水電解質(zhì)平衡：每日液體平衡-500~+500mL，血紅蛋白≥80g/L，避免血液濃縮。5.代謝管理：血糖6–10mmol/L，避免酮癥；低白蛋白<25g/L時(shí)補(bǔ)充人血白蛋白20g/d。六、物理預(yù)防1.間歇充氣加壓裝置（IPC）：大腿型優(yōu)于膝下型，壓力35–45mmHg，充氣12s，放氣48s，持續(xù)24h；若行CRRT或ECMO，管路對(duì)側(cè)肢體使用；每日檢查皮膚完整性，出現(xiàn)壓紅>30min暫停。2.梯度壓力彈力襪（GCS）：膝下18–23mmHg，大腿根23–28mmHg；禁忌于下肢動(dòng)脈缺血、皮膚破損、濕性壞疽；每日晨晚兩次測(cè)量踝臂指數(shù)（ABI），<0.5停用。3.神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：對(duì)鎮(zhèn)靜肌松患者，股四頭肌+腓腸肌低頻電刺激30Hz，30min，每日2次；可減少DVT發(fā)生率46%。4.足泵：足底靜脈泵130ms快速充氣，壓力130mmHg，每20s一次；適用于IPC禁忌者。5.聯(lián)合策略：IPC+GCS可降低相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)38%，優(yōu)于單一措施；出血風(fēng)險(xiǎn)極高者首選IPC+NMES。七、藥物預(yù)防1.低分子肝素（LMWH）①劑量：依諾肝素40mgSCq24h（體重<120kg）；體重≥120kg或BMI≥40kg/m2，0.5mg/kgSCq24h；肌酐清除率（CrCl）<30mL/min，減量30%。②啟動(dòng)時(shí)機(jī)：入院6–12h內(nèi)；術(shù)后患者硬膜外導(dǎo)管拔除后2–4h；顱內(nèi)出血控制>24h、無(wú)擴(kuò)大，且ICP<20mmHg可啟動(dòng)。③監(jiān)測(cè)：抗Xa峰濃度0.2–0.4IU/mL，每7天一次；血小板計(jì)數(shù)每2–3天，下降>50%警惕HIT。2.普通肝素（UFH）①劑量：5000IUSCq8h；體重>100kg，7500IUSCq8h；CrCl<15mL/min或RRT優(yōu)先UFH。②監(jiān)測(cè)：aPTT1.5–2倍基線(xiàn)，血小板同前。3.直接口服抗凝藥（DOAC）①適用：ICU轉(zhuǎn)出前過(guò)渡，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、胃腸吸收好、無(wú)鼻飼高流量。②利伐沙班10mgPOq24h，CrCl≥30mL/min；達(dá)比加群150mgPOq12h，CrCl≥50mL/min；需質(zhì)子泵抑制劑（PPI）聯(lián)用者選利伐沙班。4.磺達(dá)肝癸鈉①劑量：2.5mgSCq24h；CrCl20–30mL/min減量1.5mg；<20mL/min禁用。②優(yōu)勢(shì)：HIT風(fēng)險(xiǎn)極低，可用于肝素過(guò)敏史。5.特殊人群①妊娠：LMWH首選，依諾肝素0.5–1mg/kgq12h，抗Xa0.6–1.0IU/mL；禁用DOAC。②惡性腫瘤：LMWH1mg/kgq24h或DOAC（利伐沙班/阿哌沙班）長(zhǎng)期維持；血小板<50×10?/L暫停。③肥胖：LMWH按總體重調(diào)整，抗Xa監(jiān)測(cè)；BMI≥50kg/m2時(shí)考慮分次給藥。6.藥物轉(zhuǎn)換①術(shù)中抗凝：術(shù)前24h停用LMWH，UFH術(shù)前6h停用；術(shù)后硬膜外拔管后2–4h重啟。②ECMO：管路預(yù)充UFH50IU/kg，維持ACT180–220s；同時(shí)LMWH40mgSCq24h疊加，抗Xa0.2–0.3IU/mL。③CRRT：濾器前UFH500–1000IU/h，濾器后魚(yú)精蛋白中和1:1，維持濾器ACT200–250s，同時(shí)SCUFH5000IUq8h。八、出血或高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的橋接1.機(jī)械預(yù)防優(yōu)先：IPC+NMES24h持續(xù)；GCS若ABI>0.5。2.藥物橋接：①血小板<30×10?/L：輸注單采血小板1U，提升至≥50×10?/L后啟動(dòng)LMWH半量；②INR>2.5：維生素K2mgIV，F(xiàn)FP10mL/kg，INR<1.5后啟動(dòng)；③纖維蛋白原<1g/L：冷沉淀10U，提升至≥1.5g/L；④活動(dòng)性出血：內(nèi)鏡、介入或手術(shù)止血后24h，確認(rèn)無(wú)再出血啟動(dòng)半量LMWH，48h后足量。3.抗凝逆轉(zhuǎn)：①UFH：魚(yú)精蛋白1mg/100IU，緩慢IV10min，ACT恢復(fù)<130s；②LMWH：魚(yú)精蛋白1mg/1mg依諾肝素，若抗Xa仍>0.2IU/mL，追加0.5mg；③DOAC：–利伐沙班/阿哌沙班：andexanetalfa400mgIVbolus15min，后480mgIV2h；若無(wú)，4F-PCC50IU/kg；–達(dá)比加群：依達(dá)賽珠單抗5gIV；若無(wú)，PCC50IU/kg+氨甲環(huán)酸1gIV。4.重啟時(shí)機(jī)：①外科醫(yī)生確認(rèn)止血；②血紅蛋白穩(wěn)定≥24h無(wú)下降；③引流量<50mL/h連續(xù)6h；④影像學(xué)無(wú)活動(dòng)性出血；⑤血小板≥50×10?/L，INR≤1.5，纖維蛋白原≥1.5g/L。九、特殊臨床場(chǎng)景1.急性脊髓損傷：①72h內(nèi)啟動(dòng)LMWH0.5mg/kgq12h；②術(shù)后3周內(nèi)需行脊柱內(nèi)固定者，術(shù)前12h停用，術(shù)后24h重啟；③持續(xù)IPC+GCS；④8周內(nèi)維持LMWH，8周后過(guò)渡DOAC。2.多發(fā)骨折骨盆：①術(shù)前IPC+NMES；②術(shù)后6h啟動(dòng)LMWH0.5mg/kgq12h，48h后足量；③合并腹腔高壓（IAP≥15mmHg）時(shí)監(jiān)測(cè)抗Xa，避免蓄積；④若延遲手術(shù)>36h，術(shù)前LMWH足量。3.顱內(nèi)腫瘤/開(kāi)顱：①術(shù)后24h復(fù)查CT無(wú)出血，啟動(dòng)LMWH40mgq24h；②若腦膜瘤/轉(zhuǎn)移瘤伴水腫，聯(lián)合IPC；③高出血選NMES+GCS。4.肝移植圍術(shù)期：①無(wú)肝期UFH200IU/h維持ACT150–180s；②新肝期血流穩(wěn)定后LMWH40mgq24h；③術(shù)后第5天若血小板>50×10?/L，疊加利伐沙班10mgPOq24h。5.ECMO：①插管后4h內(nèi)啟動(dòng)LMWH40mgq24h；②抗Xa0.2–0.3IU/mL；③若HIT，改用磺達(dá)肝癸鈉2.5mgq24h或比伐盧定0.05mg/kg/h維持ACT160–200s。6.COVID-19重癥：①D-二聚體>3mg/L或FDP>10μg/mL，LMWH1mg/kgq12h；②若CRRT，UFH5000IUq8h+抗Xa0.3–0.5IU/mL；③出院后延續(xù)LMWH或DOAC30d。十、監(jiān)測(cè)與實(shí)驗(yàn)室1.血常規(guī)：每2–3天；血小板下降>50%或絕對(duì)值<100×10?/L，查肝素-PF4抗體、功能學(xué)HIT試驗(yàn)。2.抗Xa：LMWH第3天、第7天、第14天；目標(biāo)0.2–0.4IU/mL（預(yù)防）。3.aPTT：UFH每6h，維持1.5–2倍基線(xiàn)。4.D-二聚體：每日；若>4mg/L且升高>25%，復(fù)查CUS。5.纖維蛋白原、INR、肝腎功能：每周2次；CRRT日記錄。6.血栓彈力圖（TEG）/旋轉(zhuǎn)血栓彈力圖（ROTEM）：圍術(shù)期或ECMO調(diào)整實(shí)時(shí)凝血。7.下肢靜脈超聲：高危患者第1、7、14天；置管側(cè)每7天；出現(xiàn)小腿周徑差>1cm、疼痛、皮溫升高即刻檢查。8.肺動(dòng)脈CTA：SpO?驟降>5%、PVR升高、右心擴(kuò)張、BNP>500ng/L立即行CTA。十一、診斷流程1.疑似DVT：①WellsICU-DVT評(píng)分≥2或D-二聚體升高→CUS；②CUS陰性但高臨床概率→7d復(fù)篩或MRI靜脈成像；③盆腔靜脈可疑→增強(qiáng)MR靜脈或經(jīng)腹超聲。2.疑似PE：①GenevaICU評(píng)分≥4或D-二聚體升高→肺動(dòng)脈CTA；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定→床旁經(jīng)胸超聲（右室/左室>1.0）→CTA或經(jīng)食道超聲；③CTA禁忌→肺通氣灌注掃描（V/Q）或下肢CUS陽(yáng)性間接診斷。3.確診標(biāo)準(zhǔn)：靜脈加壓超聲不可壓縮、管腔內(nèi)實(shí)性回聲；CTA顯示充盈缺損；V/Q高度可能。十二、治療性抗凝（已發(fā)生DVT/PE）1.低分子肝素：1mg/kgq12h，抗Xa0.6–1.0IU/mL；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后過(guò)渡DOAC。2.溶栓：高危PE（休克或持續(xù)低血壓）且出血低危，組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）100mgIV2h；術(shù)后≤3d或顱內(nèi)出血史禁用。3.介入：導(dǎo)管-directed溶栓（CDT）t-PA1mg/h持續(xù)24h；下腔靜脈濾器（IVC）用于抗凝禁忌或復(fù)發(fā)，計(jì)劃可回收≤30d。4.手術(shù)：開(kāi)胸肺動(dòng)脈取栓適用于溶栓失敗或禁忌。5.療程：誘發(fā)型3個(gè)月；非誘發(fā)型或惡性腫瘤≥6–12個(gè)月；反復(fù)VTE或易栓癥終身。十三、質(zhì)量指標(biāo)與考核1.評(píng)估完成率：入院2h內(nèi)ICU-VTE評(píng)分≥95%。2.預(yù)防執(zhí)行率：中高?；颊呶锢眍A(yù)防≥90%，藥物預(yù)防≥85%。3.出血事件：藥物預(yù)防后顱內(nèi)出血<0.5%，消化道出血<2%。4.院內(nèi)DVT發(fā)生率<5%，癥狀性PE<1%，致死性PE<0.2%。5.超聲篩查依從性：高?；颊叩?、7、14天完成率≥95%。6.病歷記錄：預(yù)防醫(yī)囑、評(píng)估表、出血事件、重啟時(shí)間100%可追溯。7.培訓(xùn)：ICU醫(yī)護(hù)每年VTE繼續(xù)教育學(xué)分≥6分；新入職崗前培訓(xùn)100%。8.患者教育：意識(shí)清醒患者或家屬VTE告知書(shū)簽字率100%。十四、多學(xué)科協(xié)作1.ICU主導(dǎo)，聯(lián)合血管外科、介入放射、血液科、藥劑科、康復(fù)科。2.每周三VTE-round：回顧本周DVT/PE病例，調(diào)整路徑。3.藥劑師審核抗凝劑量、相互作用、腎功能。4.康復(fù)師制定個(gè)體化活動(dòng)表，每日評(píng)估Berg平衡、MRC肌力。5.營(yíng)養(yǎng)師保證蛋白≥1.2g/kg/d，減少水腫。6.信息科嵌入電子預(yù)警：血小板<50×10?/L或D-二聚體>4mg/L彈窗提醒復(fù)查。十五、出院與隨訪(fǎng)1.出院前24h再次評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)，低危者停用抗凝；中高危者延續(xù)LMWH或DOAC14–30d。2.建立“ICU-VTE門(mén)診”，出院后第7、30、90天復(fù)查D-二聚體、下肢CUS、右心超聲。3.遠(yuǎn)程隨訪(fǎng)：微信小程序上傳腿圍、疼痛評(píng)分、出血照片，醫(yī)師24h內(nèi)回復(fù)。4.復(fù)發(fā)預(yù)警：D-二聚體>0.5mg/L且升高>25%，或腿圍差>1cm，立即返院。5.數(shù)據(jù)入庫(kù)：全國(guó)ICU-VTE注冊(cè)平臺(tái)，匿名上傳，年度反饋改進(jìn)。十六、典型病例示范病例1：64歲男性，COVID-19ARDS，ECMO支持，BMI34kg/m2，D-二聚體5.2mg/L，血小板90×10?/L，ICU-VTE評(píng)分7分，ICU-bleed評(píng)分1分。處理：入院6h內(nèi)置入IPC+NMES；第2天啟動(dòng)依諾肝素40mgq24h；抗Xa0.25IU/mL；第7天CUS發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端DVT，加大利伐沙班10mgPOq24h；第14天D-二聚體降至0.8mg/L，出院帶藥利伐沙班30d，30d門(mén)診復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。病例2：28歲女性，產(chǎn)后出血、子宮切除，第3天轉(zhuǎn)ICU，Hb72g/L，INR1.8，血小板45×10?/L，ICU-VTE評(píng)分6分，ICU-bleed評(píng)分5分。處理：高出血風(fēng)險(xiǎn)，僅IPC+GCS；輸注血小板2U，Hb升至92g/L；第4天血小板78×10?/L，INR1.3，啟動(dòng)依諾肝素0.3mg/kgq24h；第7天足量0.5mg/kgq12h；第10天出院，帶藥依諾肝素6周，無(wú)血栓無(wú)出血。十七、培訓(xùn)題庫(kù)（附答案）單選題1.ICU患者DVT最主要病理機(jī)制是：A.血流淤滯B.血管內(nèi)皮損傷C.高凝狀態(tài)D.以上協(xié)同作用。答案：D2.依諾肝素在CrCl<30mL/min時(shí)的調(diào)整：A.不變B.減量20%C.減量30%D.停用。答案：C3.高出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選：A.LMWH足量B.IPC+NMESC.DOACD.UFH。答案：B多選題4.以下屬于ICU-VTE評(píng)分高危因素：A.年齡≥75歲B.股靜脈置管C.血小板<50×10?/LD.ECMO。答案：ABD5.藥物預(yù)防重啟需滿(mǎn)足：A.止血24hB.血紅蛋白穩(wěn)定C.引流量<50mL/hD.INR≤1.5。答案：ABCD判斷題6.所有ICU患者均需藥物預(yù)防。（×）7.抗Xa峰濃度0.6–1.0IU/mL適用于治療性抗凝。（√）簡(jiǎn)答題8.簡(jiǎn)述IPC使用注意事項(xiàng)。答案：每日檢查皮膚壓紅，出現(xiàn)破損停用；下肢動(dòng)脈缺血、皮膚壞死、嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)病變禁用；壓力35–45mmHg，持續(xù)24h；與ECMO管路對(duì)側(cè)使用。病例分析題9.患者術(shù)后第2天，血小板32×10?/L，INR2.1，D-二聚體3.8mg/L，股靜脈置管，ICU-VTE評(píng)分5分，如何制定預(yù)防方案？答案：高出血風(fēng)險(xiǎn)，暫停藥物；立即輸注血小板1U、FFP10mL/kg、維生素K2mgIV；復(fù)查血小板≥50×10?/L且INR<1.5，啟動(dòng)依諾肝素0.3mg/kgq24h；同時(shí)IPC+NMES持續(xù)；每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血，出血體征。十八、路徑圖（文字版）入院2h→評(píng)估ICU-VTE&ICU-bleed→低危：基礎(chǔ)+物理；中高危+低出血：+藥物；高出血：僅物理→每24h復(fù)評(píng)→出血糾正→序貫藥物→第1、7、14天CUS→出院前評(píng)估→帶藥或停用→30d門(mén)診復(fù)查。十九、護(hù)理要點(diǎn)1.抬高下肢20–30°，避免腘窩墊枕。2.每2h翻身一次，俯臥位時(shí)小腿懸空免壓。3.記錄腿圍（髕骨上15cm、下10cm），差值>1cm報(bào)告。4.觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮色、皮溫。5.抗凝注射部位按壓5min，避免硬結(jié)輪換。6.教育患者足踝主動(dòng)背屈10次/小時(shí)，意識(shí)不清者被動(dòng)ROM。7.輸液避免下肢靜脈，優(yōu)先上肢遠(yuǎn)端。8.中心靜脈置管每日評(píng)估必要性，盡早拔管。二十、營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)1.能量25kcal/kg/d，蛋白1.2–1.5g/kg/d，支鏈氨基酸20%。2.維生素C1g/d、鋅20mg/d促進(jìn)血管內(nèi)皮修復(fù)。3.ω-3脂肪酸0.2g/kg/d降低炎癥。4.康復(fù)階梯：被動(dòng)ROM→主動(dòng)輔助→床旁坐位→站立→轉(zhuǎn)移→行走；每級(jí)評(píng)估Borg評(píng)分<13分、HR<基線(xiàn)20%、SpO?>92%。5.電刺激聯(lián)合踏車(chē)：對(duì)鎮(zhèn)靜患者使用床旁踏車(chē)被動(dòng)模式，15min，每日2次，可增加股靜脈血流峰值35%。二十一、信息化與人工智能1.AI模型整合EHR：自動(dòng)抓取實(shí)驗(yàn)室、用藥、評(píng)分，實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)DVT風(fēng)險(xiǎn)AUC0