術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具演講人01術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具02術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險：圍手術(shù)期安全的“隱形威脅”03常用術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“經(jīng)驗判斷”到“標(biāo)準(zhǔn)化評估”04術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“挑戰(zhàn)與對策”：在實踐中優(yōu)化05未來展望：從“經(jīng)驗醫(yī)學(xué)”到“精準(zhǔn)營養(yǎng)”06總結(jié)：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查——圍手術(shù)期安全的“第一道防線”目錄01術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具作為一名從事圍手術(shù)期管理十余年的外科醫(yī)生，我始終認(rèn)為手術(shù)的成功不僅取決于精湛的手術(shù)技巧，更依賴于患者術(shù)前充分的生理儲備。而在眾多影響術(shù)后恢復(fù)的因素中，營養(yǎng)狀態(tài)往往是最容易被忽視卻又至關(guān)重要的一環(huán)。我曾接診過一位65歲結(jié)腸癌患者，術(shù)前僅因“食欲不振”未予重視，術(shù)后第3天出現(xiàn)吻合口瘺，住院時間延長20余天，最終因多重感染轉(zhuǎn)入ICU——后來復(fù)盤發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前3個月體重下降達15%，BMI僅16.8kg/m2，屬于重度營養(yǎng)不良，若能提前通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查識別并干預(yù)，或許能避免這場本可避免的并發(fā)癥。這件事讓我深刻認(rèn)識到：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，是圍手術(shù)期安全的第一道“防火墻”，而科學(xué)、規(guī)范的篩查工具，正是這道防火墻的“基石”。今天，我想結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)梳理術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的核心內(nèi)容、應(yīng)用邏輯與臨床價值。02術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險：圍手術(shù)期安全的“隱形威脅”術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險：圍手術(shù)期安全的“隱形威脅”在深入探討篩查工具之前，我們首先要明確“術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險”的內(nèi)涵。不同于簡單的“營養(yǎng)不良”，營養(yǎng)風(fēng)險是指“現(xiàn)存的或潛在的與營養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的風(fēng)險”。這里的“不良臨床結(jié)局”不僅包括術(shù)后傷口愈合延遲、感染率增加，還涵蓋住院時間延長、醫(yī)療成本上升，甚至遠期生存質(zhì)量下降。根據(jù)歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）數(shù)據(jù)，約30%-50%的手術(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)風(fēng)險，其中腫瘤、消化道、老年患者比例更高，可達60%以上。（一）營養(yǎng)風(fēng)險的病理生理機制：從“儲備耗竭”到“并發(fā)癥cascade”手術(shù)本身是一種強烈的應(yīng)激狀態(tài)，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)“應(yīng)激性高代謝”，能量消耗較基礎(chǔ)狀態(tài)增加20%-100%，蛋白質(zhì)分解代謝加速（肌肉分解速率可增加40%-50%）。若術(shù)前已存在營養(yǎng)儲備不足（如肌肉減少、脂肪儲備下降），這種“疊加效應(yīng)”將打破機體代償平衡，引發(fā)一系列連鎖反應(yīng)：術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險：圍手術(shù)期安全的“隱形威脅”1.免疫功能抑制：蛋白質(zhì)（尤其是谷氨酰胺、精氨酸）缺乏導(dǎo)致免疫細(xì)胞（T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞）數(shù)量減少、功能下降，術(shù)后切口感染、肺部感染風(fēng)險增加3-4倍；2.組織修復(fù)障礙：膠原蛋白合成不足（需依賴維生素C、鋅、蛋白質(zhì)等底物），傷口愈合延遲，甚至出現(xiàn)吻合口瘺；3.器官功能受損：心肌細(xì)胞、呼吸肌蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致心功能、肺功能儲備下降，術(shù)后心衰、呼吸衰竭風(fēng)險升高；4.代謝紊亂加劇：胰島素抵抗、電解質(zhì)失衡（如低蛋白血癥導(dǎo)致膠體滲透壓下降，出現(xiàn)水腫），進一步影響術(shù)后恢復(fù)。3214營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“窗口期”：何時篩查最有效？1營養(yǎng)風(fēng)險篩查并非“一次性操作”，而是一個動態(tài)評估過程。根據(jù)《中國圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南》，篩查時機需遵循“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”原則：2-擇期手術(shù)：建議術(shù)前7-14天完成首次篩查，若存在營養(yǎng)風(fēng)險，需提前啟動營養(yǎng)支持（口服營養(yǎng)補充ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)EN），為機體儲備“營養(yǎng)底物”；3-急診手術(shù)：若條件允許，應(yīng)在術(shù)前2-4小時內(nèi)完成快速篩查，結(jié)合實驗室指標(biāo)（如前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）快速評估，必要時在術(shù)中或術(shù)后早期啟動營養(yǎng)支持；4-高風(fēng)險手術(shù)：如消化道腫瘤手術(shù)、頭頸部手術(shù)、大型骨科手術(shù)等，即使首次篩查陰性，也建議在術(shù)后第3天再次評估，避免“術(shù)后獲得性營養(yǎng)不良”。不做篩查的代價：數(shù)據(jù)背后的警示多項研究顯示，未進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是篩查患者的2-3倍，平均住院時間延長3-7天，醫(yī)療費用增加30%-50%。以結(jié)直腸癌手術(shù)為例，存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率高達15%-20%，而無營養(yǎng)風(fēng)險者僅3%-5%；老年髖部骨折患者，若合并營養(yǎng)不良，術(shù)后1年內(nèi)死亡率可高達25%-40%。這些數(shù)據(jù)并非冰冷的數(shù)字，而是每個患者和家庭需要承受的痛苦與負(fù)擔(dān)——而規(guī)范的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，正是降低這些風(fēng)險的“成本最低、效益最高”的手段。03常用術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“經(jīng)驗判斷”到“標(biāo)準(zhǔn)化評估”常用術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：從“經(jīng)驗判斷”到“標(biāo)準(zhǔn)化評估”隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查已從早期的“醫(yī)生主觀經(jīng)驗判斷”發(fā)展為“基于循證證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化工具”。目前國際及國內(nèi)公認(rèn)的篩查工具主要包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）、主觀全面評定法（SGA）、微型營養(yǎng)評定法（MNA）及營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）等。每種工具均有其適用人群、評估維度及臨床場景，需結(jié)合患者個體情況選擇。（一）營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS2002）：ESPEN推薦的“通用型工具”NRS2002是目前唯一以“終點指標(biāo)”（并發(fā)癥、住院時間）驗證營養(yǎng)風(fēng)險有效性的工具，被ESPEN、中國醫(yī)師協(xié)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）等權(quán)威機構(gòu)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“首選工具”。其核心優(yōu)勢在于“簡單、客觀、可重復(fù)性強”，適用于成人住院患者（尤其是外科、腫瘤科患者）。NRS2002的評估維度：“三步法”結(jié)構(gòu)化評估NRS2002采用“三步法”進行評估，邏輯清晰，易于操作：NRS2002的評估維度：“三步法”結(jié)構(gòu)化評估：篩查（Screening）若其中任一問題回答“是”，則進入第二步；若所有問題均回答“否”，則每周重復(fù)篩查一次。-④嚴(yán)重疾?。ㄈ鏘CU患者、需臥床的骨折患者）？-③近1周進食量是否為正常需求的50%-75%？-②近1-3個月體重下降＞5%？-①BMI＜20.5kg/m2（年齡＜70歲）或BMI＜22kg/m2（年齡≥70歲）？通過4個簡單問題快速判斷是否存在營養(yǎng)風(fēng)險：EDCBAFNRS2002的評估維度：“三步法”結(jié)構(gòu)化評估：篩查（Screening）第二步：最終評估（FinalAssessment）對篩查陽性者，從“營養(yǎng)狀況評分”和“疾病嚴(yán)重程度評分”兩個維度進行量化評估，同時考慮年齡（≥70歲加1分），總分為0-7分（見表1）。|評估維度|評分標(biāo)準(zhǔn)||------------------|--------------------------------------------------------------------------||營養(yǎng)狀況評分（0-3分）|0分：正常體重，無近期體重下降，進食正常；<br>1分：3個月內(nèi)體重下降5%，或食物攝入為正常需求的50%-75%；<br>2分：2個月內(nèi)體重下降5%，或BMI18.5-20.5kg/m2（無近期體重下降），或食物攝入為正常需求的25%-50%；<br>3分：1個月內(nèi)體重下降5%，或BMI＜18.5kg/m2，或食物攝入＜正常需求的25%。|NRS2002的評估維度：“三步法”結(jié)構(gòu)化評估：篩查（Screening）|疾病嚴(yán)重程度評分（0-3分）|0分：正常營養(yǎng)需求狀態(tài)；<br>1分：需要臥床的骨折、慢性病患者、肝硬化、血液透析患者、腫瘤患者（接受化療/放療）；<br>2分：大手術(shù)后、重癥肺炎、血液惡性腫瘤患者；<br>3分：ICU患者、機械通氣、多器官衰竭。||年齡評分（0-1分）|≥70歲加1分，＜70歲不加分。|第三步：結(jié)果判定-總分＜3分：無營養(yǎng)風(fēng)險，定期復(fù)查；-總分≥3分：存在營養(yǎng)風(fēng)險，需啟動營養(yǎng)支持（首選腸內(nèi)營養(yǎng)）。NRS2002的臨床應(yīng)用案例與注意事項我曾接診一位68歲胃癌患者，術(shù)前體重55kg，身高165cm（BMI20.2kg/m2），近3個月體重下降8kg（下降約12.7%），近1周因胃梗阻僅能進少量流質(zhì)（進食量為正常需求的30%）。按照NRS2002評估：-營養(yǎng)狀況評分：3分（近3個月體重下降＞5%，進食量＜正常需求的25%）；-疾病嚴(yán)重程度評分：2分（胃惡性腫瘤，擬行手術(shù)）；-年齡評分：1分（≥70歲）；-總分：3+2+1=6分，存在高營養(yǎng)風(fēng)險。我們術(shù)前給予2周ONS（安素，每日400kcal，分3次口服），復(fù)查前白蛋白從18g/L升至25g/L，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口瘺，第7天順利出院——這個案例充分體現(xiàn)了NRS2002在指導(dǎo)營養(yǎng)干預(yù)中的價值。NRS2002的臨床應(yīng)用案例與注意事項注意事項：-對于無法測量身高、體重的患者（如嚴(yán)重水腫、截癱），可參考“小腿圍測量”（＜31cm提示營養(yǎng)不良）；-對于腹水、胸水導(dǎo)致的“假性高BMI”，需結(jié)合血清白蛋白、前白蛋白等客觀指標(biāo)；-對于惡性腫瘤患者，即使?fàn)I養(yǎng)狀況評分未達3分，若疾病嚴(yán)重程度評分≥2分，也建議提前篩查。（二）主觀全面評定法（SGA）：基于臨床經(jīng)驗的“深度評估工具”SGA由加拿大Detsky教授于1987年提出，是一種基于病史和體征的主觀評估工具，核心是“通過醫(yī)生的臨床經(jīng)驗判斷營養(yǎng)狀況與疾病結(jié)局的關(guān)聯(lián)性”。與NRS2002相比，SGA更側(cè)重于“慢性營養(yǎng)不良”的評估，尤其適用于消化道疾病、慢性肝腎功能不全患者。SGA的評估維度：“8項指標(biāo)”綜合判斷SGA通過“體重變化、飲食攝入、胃腸道癥狀、功能狀態(tài)、代謝需求、皮下脂肪、肌肉消耗、液體平衡”8項指標(biāo)，將患者分為“營養(yǎng)良好（A）、輕度-中度營養(yǎng)不良（B）、重度營養(yǎng)不良（C）”三級（見表2）。|評估指標(biāo)|A級（營養(yǎng)良好）|B級（輕度-中度營養(yǎng)不良）|C級（重度營養(yǎng)不良）||------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------|SGA的評估維度：“8項指標(biāo)”綜合判斷1|體重變化|6個月內(nèi)體重下降＜5%|6個月內(nèi)體重下降5%-10%|6個月內(nèi)體重下降＞10%|2|飲食攝入|攝入＞正常需求的70%|攝入為正常需求的25%-70%|攝入＜正常需求的25%|3|胃腸道癥狀|無癥狀或偶有輕微癥狀，不影響進食|癥狀頻繁（如惡心、腹脹），影響部分進食|癥狀持續(xù)（如嘔吐、腹瀉），無法進食|4|功能狀態(tài)|活動正常，無疲勞感|活動輕度受限，易疲勞|活動明顯受限，臥床時間＞50%|5|皮下脂肪|豐滿（如三角肌、肩胛下皮膚厚度正常）|輕度減少（可觸及骨性標(biāo)志，但仍有脂肪）|顯著減少（骨性標(biāo)志突出，脂肪層消失）|SGA的評估維度：“8項指標(biāo)”綜合判斷|肌肉消耗|無（如股四頭肌、三角肌肌肉飽滿）|輕度（肌肉輕度松馳，但輪廓尚存）|重度（肌肉萎縮，輪廓消失）||液體平衡|正常，無水腫或腹水|輕度水腫（如踝部）或少量腹水|重度水腫（如全身性）或大量腹水||代謝需求|正?；蜉p度增加|中度增加（如感染、創(chuàng)傷）|重度增加（如膿毒癥、大手術(shù)）|SGA的臨床應(yīng)用場景與局限性SGA的優(yōu)勢在于“不需要實驗室檢查，適用于基層醫(yī)院”，尤其適合無法進行BMI測量的患者。例如，一位肝硬化失代償期患者，雖BMI正常，但結(jié)合“6個月內(nèi)體重下降15%、進食量僅為正常需求的40%、下肢水腫、肌肉明顯萎縮”，可快速判定為C級（重度營養(yǎng)不良），需立即啟動營養(yǎng)支持。但SGA的局限性也較為明顯：-主觀性強：不同醫(yī)生對“皮下脂肪”“肌肉消耗”的判斷可能存在差異，需醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗；-缺乏動態(tài)監(jiān)測：無法快速反映營養(yǎng)干預(yù)后的變化（如前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等實驗室指標(biāo)可在1-2周內(nèi)反映改善情況）；-適用人群受限：對于急性應(yīng)激患者（如術(shù)后1天、嚴(yán)重創(chuàng)傷），SGA可能高估營養(yǎng)不良程度，需結(jié)合NRS2002使用。SGA的臨床應(yīng)用場景與局限性微型營養(yǎng)評定法（MNA）：老年患者的“專用篩查工具”隨著年齡增長，老年患者（≥65歲）常因牙齒脫落、味覺減退、慢性病合并用藥等因素導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而營養(yǎng)不良是老年患者“術(shù)后功能下降、跌倒、死亡”的獨立危險因素。MNA由Vellas等于1990年提出，是專門針對老年患者的營養(yǎng)評估工具，被譽為“老年營養(yǎng)不良的‘金標(biāo)準(zhǔn)’”。MNA的評估維度：“18項指標(biāo)”全面覆蓋MNA包括“人體測量、整體評估、膳食評估、主觀評估”4個維度，共18項指標(biāo)，總分30分（見表3）。MNA的評估維度：“18項指標(biāo)”全面覆蓋|評估維度|評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)||------------------|----------------------------------------------------------------------------------||人體測量（8分）|①近3個月體重下降：0分（＞3kg），1分（1-3kg），2分（無下降）；<br>②BMI：0分（＜19kg/m2），1分（19-21kg/m2），2分（21-23kg/m2），3分（＞23kg/m2）；<br>③踝圍：0分（＜21cm），1分（≥21cm）；<br>④上臂肌圍：0分（＜21cm），1分（≥21cm）。|MNA的評估維度：“18項指標(biāo)”全面覆蓋|評估維度|評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)||整體評估（4分）|⑤活動能力：0分（臥床），1分（需協(xié)助），2分（獨立）；<br>⑥皮膚狀況：0分（壓瘡/潰瘍），1分（無明顯異常）；<br>⑦神經(jīng)精神疾?。?分（中度/重度癡呆/抑郁），1分（無/輕度）；<br>⑧合并癥：0分（≥3種輕癥或1種重癥），1分（≤2種輕癥）。||膳食評估（4分）|⑨近3個月每日餐數(shù)：0分（1餐），1分（2餐），2分（3餐）；<br>⑩蛋白質(zhì)攝入：0分（＜1次/天肉類/乳制品），1分（1次/天），2分（≥2次/天）；<br>?水果蔬菜攝入：0分（＜1次/天），1分（≥1次/天）；<br>?飲水量：0分（＜3杯/天），1分（≥3杯/天）。|MNA的評估維度：“18項指標(biāo)”全面覆蓋|評估維度|評估指標(biāo)及評分標(biāo)準(zhǔn)||主觀評估（4分）|?自覺營養(yǎng)狀況：0分（不好），1分（不確定/一般），2分（好）；<br>?與同齡人相比體重：0分（較輕），1分（相似），2分（較重）；<br>?進食困難：0分（嚴(yán)重），1分（中度），2分（無）；<br>?食欲：0分（無），1分（中等），2分（良好）。|結(jié)果判定：-MNA≥24分：營養(yǎng)良好；-17≤MNA＜24分：存在營養(yǎng)不良風(fēng)險；-MNA＜17分：確診營養(yǎng)不良。MNA在老年患者中的臨床價值我曾遇到一位82歲股骨頸骨折患者，入院時BMI18kg/m2，近3個月體重下降6kg，每日僅能進食2流質(zhì)+1軟飯，MNA評分為14分（確診營養(yǎng)不良）。我們術(shù)前給予ONS（全安素，每日600kcal，分4次口服），聯(lián)合康復(fù)科會診進行床上肌力訓(xùn)練，術(shù)后第3天即可在輔助下站立，未出現(xiàn)肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥——這讓我深刻體會到，MNA不僅是“篩查工具”，更是“老年患者圍手術(shù)期管理的導(dǎo)航儀”。注意事項：-對于認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病）或吞咽困難（如腦卒中后遺癥）的老年患者，需結(jié)合照護者提供的信息進行評估；-MNA的“膳食評估”部分可簡化為“7項MNA-SF”（包括體重變化、BMI、活動能力、急性疾病、神經(jīng)心理問題、BMI、飲食攝入），總分14分，＜11分提示營養(yǎng)不良風(fēng)險，適合快速篩查。MNA在老年患者中的臨床價值（四）營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）：社區(qū)與基層的“實用工具”MUST由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（BAPEN）于1998年開發(fā)，主要用于社區(qū)、養(yǎng)老院等非住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查，其特點是“簡單、快速、無需復(fù)雜設(shè)備”，特別適合基層醫(yī)療機構(gòu)使用。MUST的評估維度：“三步法”快速篩查MUST包括3個步驟：MUST的評估維度：“三步法”快速篩查：BMI評估-BMI＜18.5kg/m2：2分；1-18.5-20kg/m2（年齡≤70歲）或18.5-22kg/m2（年齡＞70歲）：1分；2-＞20kg/m2（年齡≤70歲）或＞22kg/m2（年齡＞70歲）：0分。3第二步：體重變化評估4-近3-6個月體重下降＞10%：3分；5-近3-6個月體重下降5%-10%：2分；6-近1-6個月體重下降5%（無近期體重下降）：1分；7-無體重下降：0分。8MUST的評估維度：“三步法”快速篩查：BMI評估第三步：急性疾病效應(yīng)評估-急期疾病影響進食5天以上：2分；-急期疾病影響進食＜5天：0分。總分判定：-0分：低營養(yǎng)風(fēng)險，定期復(fù)查；-1分：中營養(yǎng)風(fēng)險，干預(yù)并定期復(fù)查；-≥2分：高營養(yǎng)風(fēng)險，需制定營養(yǎng)支持計劃并轉(zhuǎn)診。MUST的優(yōu)勢與適用場景MUST的優(yōu)勢在于“不需要實驗室檢查，5分鐘內(nèi)即可完成”，尤其適合社區(qū)老年患者的營養(yǎng)監(jiān)測。例如，一位社區(qū)獨居老人，BMI19kg/m2（年齡72歲），近6個月體重下降7%，無急性疾病，MUST評分為1分（中營養(yǎng)風(fēng)險），社區(qū)醫(yī)生可指導(dǎo)其增加蛋白質(zhì)攝入（如每日2個雞蛋、300ml牛奶），并每周隨訪體重變化。但MUST的局限性在于“未考慮疾病嚴(yán)重程度”，對于手術(shù)患者需結(jié)合NRS2002使用，避免遺漏“營養(yǎng)狀況良好但疾病高代謝”的風(fēng)險。三、術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“臨床路徑”：從“工具選擇”到“干預(yù)銜接”掌握了各種篩查工具的特點后，更重要的是如何在臨床實踐中規(guī)范應(yīng)用。根據(jù)CSPEN《圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南》，術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查應(yīng)遵循“個體化、標(biāo)準(zhǔn)化、動態(tài)化”原則，建立“篩查-評估-干預(yù)-監(jiān)測”的閉環(huán)管理路徑。MUST的優(yōu)勢與適用場景篩查工具的“個體化選擇”：沒有“最好”，只有“最適合”不同患者群體的疾病特點、營養(yǎng)狀態(tài)存在差異，篩查工具的選擇需“因人而異”（見表4）。MUST的優(yōu)勢與適用場景|患者群體|推薦篩查工具|選擇理由||------------------|--------------------|--------------------------------------------------------------------------||成年住院患者（外科、腫瘤科）|NRS2002|經(jīng)大量臨床研究驗證，與術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)性強，適用范圍廣。||老年患者（≥65歲）|MNA或MNA-SF|專門針對老年人生理特點，評估全面（包含功能狀態(tài)、認(rèn)知能力等）。||慢性病患者（肝硬化、腎病）|SGA|能較好反映慢性消耗導(dǎo)致的營養(yǎng)不良，結(jié)合體征和病史，無需實驗室檢查。|MUST的優(yōu)勢與適用場景|患者群體|推薦篩查工具|選擇理由||社區(qū)/養(yǎng)老院患者|MUST|簡單快速，適合基層醫(yī)療機構(gòu)，便于長期隨訪監(jiān)測。||急診手術(shù)患者|NRS2002（簡化版）|評估時間短（＜5分鐘），可快速識別“高代謝風(fēng)險”（如創(chuàng)傷、感染）。|案例：一位45歲急性壞死性胰腺炎患者（急診手術(shù)），無法提供詳細(xì)飲食史，采用NRS2002簡化版評估：BMI17.8kg/m2（2分），近1周進食量＜25%（2分），疾病嚴(yán)重程度（急性壞死性胰腺炎，需ICU監(jiān)護）（3分），總分7分，存在高營養(yǎng)風(fēng)險，立即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（短肽型制劑，從20ml/h開始，逐步遞增至80ml/h）。MUST的優(yōu)勢與適用場景篩查流程的“標(biāo)準(zhǔn)化操作”：避免“漏篩”與“誤篩”為提高篩查效率和質(zhì)量，科室需制定標(biāo)準(zhǔn)化的篩查流程，明確“誰來查”“何時查”“怎么記”。“誰來查”：多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式營養(yǎng)風(fēng)險篩查不僅是醫(yī)生的責(zé)任，更需要護士、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科協(xié)作：-護士：負(fù)責(zé)患者基本信息收集（身高、體重、近3個月體重變化、進食量），完成初步篩查（NRS2002第一步、MNA-SF）；-醫(yī)生：結(jié)合疾病診斷、手術(shù)方案，完成最終評估（NRS2002第二步、SGA），判斷營養(yǎng)風(fēng)險等級；-營養(yǎng)師：對高風(fēng)險患者制定個體化營養(yǎng)支持方案，并監(jiān)測干預(yù)效果（如每周評估體重、前白蛋白）。案例：我科建立了“護士初篩-醫(yī)生復(fù)核-營養(yǎng)師會診”的三級篩查制度，每周一、三、五上午由責(zé)任護士攜帶電子篩查表（嵌入電子病歷系統(tǒng)）完成患者評估，系統(tǒng)自動計算NRS2002評分，若≥3分，實時提醒醫(yī)生和營養(yǎng)師，確保2小時內(nèi)完成干預(yù)方案制定。“何時查”：動態(tài)監(jiān)測的時間節(jié)點除術(shù)前7-14天首次篩查外，以下時間節(jié)點需重復(fù)評估：01-術(shù)前：若營養(yǎng)支持干預(yù)超過1周，需重新評估（如前白蛋白升高＞10g/L提示有效）；02-術(shù)后24小時內(nèi)：評估術(shù)后代謝狀態(tài)變化（如大手術(shù)后NRS2002評分可能上升1-2分）；03-術(shù)后第3天：若患者仍未恢復(fù)經(jīng)口進食，需啟動營養(yǎng)支持（優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)）；04-出院前：評估營養(yǎng)狀態(tài)，制定出院后營養(yǎng)計劃（如ONS、飲食指導(dǎo)）。05“怎么記”：結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)傳統(tǒng)的“手寫記錄”易出現(xiàn)信息遺漏、數(shù)據(jù)丟失，建議將篩查工具嵌入電子病歷系統(tǒng)，實現(xiàn)“自動計算、智能提醒、數(shù)據(jù)追溯”。例如，電子系統(tǒng)可自動關(guān)聯(lián)患者既往BMI、體重數(shù)據(jù)，避免重復(fù)測量；對于NRS2002≥3分的患者，自動彈出“營養(yǎng)會醫(yī)囑”，提醒營養(yǎng)師介入。“怎么記”：結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)篩查結(jié)果的“干預(yù)銜接”：從“識別風(fēng)險”到“解決問題”篩查的最終目的是“改善患者結(jié)局”，因此，篩查結(jié)果需與營養(yǎng)干預(yù)方案無縫銜接。根據(jù)CSPEN指南，營養(yǎng)干預(yù)的原則是“優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)、個體化劑量、循序漸進”。1.無營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002＜3分/MNA≥24分）：無需營養(yǎng)支持，定期監(jiān)測此類患者僅需常規(guī)飲食指導(dǎo)，避免“過度營養(yǎng)”。例如，一位膽囊結(jié)石擇期手術(shù)患者，NRS2002評分為1分，指導(dǎo)其術(shù)前高蛋白飲食（如每日1個雞蛋、100g瘦肉），避免術(shù)前長期禁食（禁食時間≤6小時）。2.輕度-中度營養(yǎng)風(fēng)險（NRS20023-4分/MNA17-23分）：口“怎么記”：結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)篩查結(jié)果的“干預(yù)銜接”：從“識別風(fēng)險”到“解決問題”服營養(yǎng)補充（ONS）ONS是營養(yǎng)支持的“一線方案”，具有“方便、經(jīng)濟、符合生理”的優(yōu)勢。推薦劑量為每日400-600kcal（占目標(biāo)需求的20%-30%），分3-4次口服。例如，一位結(jié)腸癌患者，NRS2002評分為4分，給予ONS（全安素，每日500kcal，每次125ml，每日4次），持續(xù)2周，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。3.重度營養(yǎng)風(fēng)險（NRS2002≥5分/MNA＜17分）：術(shù)前營養(yǎng)支持7-14天此類患者需“延遲手術(shù)”，給予術(shù)前營養(yǎng)支持，直至營養(yǎng)狀態(tài)改善（如體重穩(wěn)定、前白蛋白＞25g/L）。營養(yǎng)支持方式首選腸內(nèi)營養(yǎng)（如鼻胃管喂養(yǎng)），若存在腸梗阻，可聯(lián)合腸外營養(yǎng)（PN）。例如，一位胃癌合并幽門梗阻患者，NRS2002評分為6分，給予鼻腸管喂養(yǎng)（百普力，從50ml/h開始，逐步遞增至100ml/h），2周后體重增加1.5kg，前白蛋白從18g/L升至28g/L，順利接受手術(shù)。特殊人群的個體化干預(yù)-老年患者：ONS宜選擇“高蛋白、低劑量、分次給予”（如每次30-40ml，每日6-8次），避免胃腸道不適；01-糖尿病患者：選擇“低升糖指數(shù)（GI）”O(jiān)NS（如瑞代），監(jiān)測血糖，必要時聯(lián)合胰島素；02-肝腎功能不全患者：選擇“支鏈氨基酸強化”O(jiān)NS（如肝安、腎安），避免加重代謝負(fù)擔(dān)。0304術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“挑戰(zhàn)與對策”：在實踐中優(yōu)化術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的“挑戰(zhàn)與對策”：在實踐中優(yōu)化盡管術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查的重要性已達成共識，但臨床實踐中仍存在諸多挑戰(zhàn)，如“篩查依從性低、工具理解偏差、多學(xué)科協(xié)作不足”等。結(jié)合我的臨床經(jīng)驗，提出以下對策。挑戰(zhàn)1：醫(yī)護人員對篩查工具的“認(rèn)知不足”現(xiàn)狀：部分醫(yī)生認(rèn)為“營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)師的事”，或?qū)RS2002、MNA等工具的評分標(biāo)準(zhǔn)理解不清，導(dǎo)致“漏篩”（如未評估“近3個月體重下降”）或“誤篩”（如將“術(shù)后應(yīng)激性高代謝”誤判為營養(yǎng)不良）。對策：-系統(tǒng)化培訓(xùn)：科室每月組織1次營養(yǎng)風(fēng)險篩查培訓(xùn)，通過“病例討論+情景模擬”強化操作技能（如“如何評估老年患者的肌肉消耗”）；-考核激勵機制：將篩查率（≥95%）、篩查準(zhǔn)確率（≥90%）納入醫(yī)護人員績效考核，對表現(xiàn)優(yōu)秀的個人給予獎勵；-制作“口袋手冊”：將NRS2002、MNA等工具的評分標(biāo)準(zhǔn)簡化為“口袋大小卡片”，方便醫(yī)護人員隨時查閱。挑戰(zhàn)2：患者對篩查的“配合度低”現(xiàn)狀：部分患者（尤其是老年患者）因“怕麻煩”“不重視”拒絕提供飲食史、體重等信息，或因“水腫、疼痛”無法準(zhǔn)確測量身高、體重，導(dǎo)致篩查無法完成。對策：-加強溝通：用通俗易懂的語言向患者解釋“篩查的重要性”（如“提前補充營養(yǎng)，術(shù)后恢復(fù)快，能早回家”）；-靈活評估方法：對于無法測量的患者，采用“替代指標(biāo)”（如小腿圍、上臂圍），或結(jié)合家屬提供的信息；-人文關(guān)懷：對于疼痛患者，優(yōu)先處理疼痛（如鎮(zhèn)痛藥物），待疼痛緩解后再完成評估。挑戰(zhàn)3：多學(xué)科協(xié)作的“銜接不暢”現(xiàn)狀：護士完成篩查后，未及時告知醫(yī)生；醫(yī)生評估后，未及時請營養(yǎng)師會診；營養(yǎng)師制定方案后，未監(jiān)測干預(yù)效果，導(dǎo)致“篩查-干預(yù)-監(jiān)測”鏈條斷裂。對策：-建立MDT營養(yǎng)支持小組：由外科醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師、藥師組成，每周固定時間查房，共同討論高風(fēng)險患者的營養(yǎng)方案；-信息化溝通平臺：建立科室微信群，護士實時發(fā)布篩查結(jié)果，醫(yī)生、營養(yǎng)師及時反饋意見，形成“快速響應(yīng)”機制；-明確職責(zé)分工：制定《營養(yǎng)風(fēng)險篩查與干預(yù)職責(zé)清單》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任人、完成時限，避免“推諉扯皮”。挑戰(zhàn)4：篩查工具的“普適性不足”現(xiàn)狀：現(xiàn)有工具多基于歐美人群研究，對中國部分特殊人群（如極端肥胖、惡病質(zhì)）的預(yù)測價值有限；小兒患者的篩查工具較少，多采用“成人工具調(diào)整版”，缺乏針對性。對策：-開展本土化研究：結(jié)合中國患者的飲食習(xí)慣、疾病特點，優(yōu)化現(xiàn)有工具（如將NRS2002中的“BMI標(biāo)準(zhǔn)”調(diào)整為更適合中國人群的參考值）；-探索新型生物標(biāo)志物：如“手握力”（＜18kg提示營養(yǎng)不良