機械取栓術中微導絲位置的影像確認演講人01微導絲在機械取栓中的核心功能與位置確認的必要性02常規(guī)影像技術在微導絲位置確認中的應用與局限性03高級影像技術在微導絲位置精準確認中的價值04術中影像確認的流程優(yōu)化與質控要點05個人經驗與典型案例分享06未來技術展望與挑戰(zhàn)07總結：影像確認——微導絲安全操作的“生命線”目錄機械取栓術中微導絲位置的影像確認作為神經介入領域的從業(yè)者，我深知機械取栓術挽救急性大血管閉塞患者生命的價值，而微導絲作為手術中的“先鋒”，其位置的精準確認直接關系到手術的安全性與有效性。每當手術開始，我總會想起第一次獨立完成取栓術的場景——微導絲在顱內血管中穿行的每一步，都需要影像的“火眼金睛”來指引。今天，我想以一線術者的視角，系統(tǒng)梳理機械取栓術中微導絲位置影像確認的核心要點、技術細節(jié)與臨床經驗，與各位同仁共同探討這一“生命線”的守護之道。01微導絲在機械取栓中的核心功能與位置確認的必要性微導絲：機械取栓的“導航先鋒”微導絲是機械取栓術中最早進入病變血管的器械，其核心功能可概括為“導引、支撐、塑形”。在導引方面，微導絲需憑借其柔順性通過迂曲的顱內血管（如大腦中動脈M1段、基底動脈），為后續(xù)微導管、取栓支架等器械提供通路；在支撐方面，微導絲的硬度可確保微導管頭端穩(wěn)定抵達血栓近端，避免因血管痙攣或血栓漂浮導致器械移位；在塑形方面，術者需根據術前影像（CTA/MRA）將微導絲頭端塑形成“J”形或“C”形，以匹配血管走行，減少血管損傷風險。位置確認不當的災難性后果微導絲位置的微小偏差，可能導致嚴重并發(fā)癥。若微導絲尖端位于血管真腔外（如穿通至血管壁、誤入穿通支），可能引發(fā)血管穿孔、蛛網膜下腔出血，甚至導致患者神經功能惡化；若微導絲尖端位于血栓內但位置過淺（未達血栓遠端），后續(xù)取栓支架釋放時可能“架空”血栓，導致取栓失?。蝗粑Ыz尖端穿過血栓進入真腔但未充分標記，微導管跟進時可能帶離血栓，引發(fā)遠端栓塞。我曾遇一例前循環(huán)取栓患者，因微導絲誤入大腦中動脈上干穿通支，術后出現對側肢體輕癱，雖及時處理但仍遺留功能障礙——這一教訓讓我深刻認識到：微導絲位置的影像確認，絕非可有可無的“步驟”，而是貫穿手術全程的“生命底線”。位置確認的核心目標：真腔識別與安全邊界控制微導絲位置確認的本質，是判斷其尖端是否位于“目標血管真腔”且處于“安全操作邊界”內。目標血管真腔需滿足：與術前影像所示的血管走行一致、與微導管頭端位置協(xié)同、無對比劑外滲征象；安全操作邊界則要求微導絲尖端與血管壁保持≥1mm距離（尤其在大腦中動脈M2段、基底動脈穿通支等危險區(qū)域），避免接觸或穿透血管內膜。02常規(guī)影像技術在微導絲位置確認中的應用與局限性數字減影血管造影（DSA）：術中影像確認的“金標準”DSA憑借其高時間分辨率和空間分辨率，目前仍是術中微導絲位置確認的“金標準”。其核心原理是通過注射含碘對比劑，使血管與周圍組織形成密度差異，并通過減影技術去除骨骼等背景干擾，清晰顯示微導絲在血管腔內的走行。數字減影血管造影（DSA）：術中影像確認的“金標準”多角度投照的必要性單一角度DSA（如正位）易因血管重疊導致誤判。例如，大腦中動脈M1段分叉處，上干與下干在正位影像上可能重疊，若僅憑正位判斷微導絲位置，可能誤將位于下干的微導絲認為在上干。此時需結合側位、斜位（如30斜位）投照，通過多角度“立體成像”明確微導絲與血管分支的對應關系。我習慣在微導絲通過M1段分叉時，先獲取正位像初步定位，再調整C臂至30斜位，觀察微導絲尖端是否位于目標分支的開口處。數字減影血管造影（DSA）：術中影像確認的“金標準”“路圖技術”的實時導航價值路圖技術（Roadmap）通過注射對比劑后存儲血管影像，實時顯示微導絲在血管腔內的動態(tài)走行，可顯著提高微導絲穿送效率。但需注意：若患者血管迂曲嚴重或對比劑注射不充分，路圖可能出現“偽影”（如血管顯影中斷），導致微導絲位置誤判。此時需補充手推造影，獲取清晰的路圖圖像。數字減影血管造影（DSA）：術中影像確認的“金標準”DSA的局限性DSA雖有高分辨率，但仍存在明顯不足：其一，為有創(chuàng)檢查，需反復注射對比劑，增加對比劑腎病（尤其對腎功能不全患者）和血管痙攣風險；其二，為二維成像，缺乏深度信息，難以判斷微導絲與血管壁的“前后關系”（如微導絲是否貼壁）；其三，輻射劑量較大，長期頻繁操作對醫(yī)患均有健康隱患。透視技術：實時監(jiān)控的“動態(tài)助手”透視是術中持續(xù)使用的影像技術，可實時觀察微導絲的整體走行（從頸內動脈到顱內病變段），尤其在微導絲穿迂曲血管時，能及時發(fā)現“打結”“成袢”等異常情況。但透視的分辨率較低，僅能顯示微導絲的“大致位置”，無法清晰識別其尖端是否在真腔內。因此，透視需與DSA聯合應用——以透視監(jiān)控微導絲穿送過程，以DSA精準確認尖端位置。常規(guī)影像技術的“協(xié)同陷阱”部分術者過度依賴單一影像技術（如僅憑路圖或透視），忽視多模態(tài)影像聯合，易導致誤判。我曾見一年輕術者在處理基底動脈尖血栓時，僅憑路圖判斷微導絲通過，未行DSA確認，結果微導絲尖端誤穿丘腦穿通支，引發(fā)出血。這一教訓警示我們：常規(guī)影像技術需“優(yōu)勢互補”，透視看“動態(tài)走行”，DSA看“精準位置”，路圖看“實時導航”，三者缺一不可。03高級影像技術在微導絲位置精準確認中的價值高級影像技術在微導絲位置精準確認中的價值為克服常規(guī)DSA的局限性，近年來錐形束CT（CBCT）、光學相干成像（OCT）、超聲造影等高級影像技術在神經介入領域逐漸應用，為微導絲位置確認提供了“高清立體”視角。錐形束CT（CBCT）：術中三維成像的“透視眼”CBCT通過C臂旋轉360獲取容積數據，可重建出高分辨率的術中三維血管影像，清晰顯示微導絲尖端與血管壁、血栓的三鄰關系（即微導絲是否位于血管中央、是否貼壁、是否進入穿通支）。錐形束CT（CBCT）：術中三維成像的“透視眼”CBCT在復雜病變中的應用對于顱內動脈瘤、串聯病變等復雜病例，CBCT的價值尤為突出。例如，在處理頸內動脈串聯閉塞（合并頸內動脈重度狹窄+大腦中動脈閉塞）時，微導絲需先通過狹窄段再進入大腦中動脈。此時DSA因血管狹窄可能顯影不全，而CBCT可三維重建狹窄段形態(tài)，明確微導絲是否通過真腔（避免進入狹窄段外的“假腔”）。錐形束CT（CBCT）：術中三維成像的“透視眼”CBCT與DSA的融合導航部新型DSA設備支持“CBCT+DSA”融合導航，可將CBCT的三維血管影像與DSA的實時影像疊加，實現“三維定位+二維實時監(jiān)控”的雙重優(yōu)勢。例如，在微導絲通過大腦中動脈M2段時，CBCT可顯示分支的開口方向，DSA實時顯示微導絲尖端是否沿該分支走行，顯著提高位置確認的準確性。錐形束CT（CBCT）：術中三維成像的“透視眼”CBCT的局限性CBCT掃描時間較長（約10-20秒），在急性卒中患者中可能延誤治療；輻射劑量高于常規(guī)透視；對微小血管（如豆紋動脈）的分辨率仍不及DSA。因此，需嚴格掌握適應證：僅在常規(guī)DSA難以確認（如微導絲尖端位于分叉處、懷疑穿孔）時使用。光學相干成像（OCT）：超高清分辨率的“顯微鏡”O(jiān)CT通過近紅外光干涉原理，可提供微米級分辨率的血管橫斷面影像，被譽為“血管內的顯微鏡”。目前，OCT在冠脈介入中已廣泛應用，近年來逐漸嘗試用于顱內血管。光學相干成像（OCT）：超高清分辨率的“顯微鏡”O(jiān)CT對微導絲-血管壁關系的精準顯示OCT可清晰顯示微導絲尖端是否接觸血管內膜、是否有內膜撕裂，甚至可識別微導絲是否位于“內膜下間隙”（真腔與外膜之間的潛在腔隙）。例如，若OCT顯示微導絲周圍出現低信號“光環(huán)”，提示其位于內膜下，需及時調整。光學相干成像（OCT）：超高清分辨率的“顯微鏡”O(jiān)CT的臨床應用瓶頸盡管OCT分辨率極高，但在顱內血管的應用仍面臨挑戰(zhàn)：其一，OCT穿透力較弱（約1-2mm），對深部血管或血栓覆蓋的血管段顯影不佳；其二，需通過微導管推送OCT導管，可能增加血管痙攣風險；其三，操作復雜，學習曲線陡峭。目前OCT主要用于科研或特殊病例（如微導絲疑似穿孔時），尚未成為常規(guī)技術。超聲造影：實時血流的“動態(tài)信號”血管內超聲（IVUS）和超聲造影（CEUS）通過超聲反射和微泡對比劑，可實時顯示血管腔內血流情況，判斷微導絲是否位于真腔（真腔內可見血流信號，假腔或內膜下則無）。超聲造影：實時血流的“動態(tài)信號”IVUS在微導絲位置確認中的作用IVUS可顯示血管壁的粥樣硬化斑塊、鈣化等結構，若微導絲位于真腔，其周圍應有血流信號；若位于內膜下，則可見“雙腔征”（真腔與內膜下間隙并存）。對于慢性閉塞性病變（如頸內動脈閉塞），IVUS可明確微導絲是否通過真腔，避免盲目穿送導致血管損傷。超聲造影：實時血流的“動態(tài)信號”超聲造影的優(yōu)勢與不足超聲造影無需X線輻射，可實時監(jiān)測血流，適合對輻射敏感的患者（如孕婦）。但超聲在顱骨的穿透力較差，對大腦中動脈等深部血管的顯影質量有限，目前主要用于頸部血管或椎基底動脈近段的微導絲位置確認。04術中影像確認的流程優(yōu)化與質控要點術中影像確認的流程優(yōu)化與質控要點微導絲位置的影像確認并非孤立步驟，而是需貫穿手術全程的系統(tǒng)流程。結合多年經驗，我總結出“三階段五步法”影像確認流程，可有效降低誤判風險。術前影像評估：為微導絲穿送“繪制地圖”CTA/MRA的精細解讀術前需詳細閱讀CTA/MRA影像，明確目標血管的解剖特點：血管直徑（選擇合適直徑的微導絲，微導絲直徑應≤血管直徑的40%）、迂曲程度（迂曲血管需選擇更柔順的微導絲）、有無重要穿通支（如大腦中動脈M1段的豆紋動脈，微導絲需避開）、血栓長度與形態(tài)（長段血栓需微導絲尖端超過血栓遠端）。術前影像評估：為微導絲穿送“繪制地圖”“虛擬路圖”的構建部分中心可通過3D-DSA或CTA數據構建“虛擬路圖”，在術前模擬微導絲穿送路徑，標記潛在風險點（如血管分叉、狹窄處）。我習慣在術前用筆在CTA片上標注“微導絲必經之路”和“危險區(qū)域”，術中作為參考。術中影像確認：分階段精準把控階段一：微導絲穿送至血栓近端-第一步：透視監(jiān)控整體走行。微導絲從頸內動脈起始段穿入時，透視下觀察微導絲“J”形頭端是否與頸內動脈C1段弧度一致，避免“打結”或“成袢”。-第二步：DSA正側位定位。微導絲抵達海綿竇段時，行正側位DSA，確認其位于頸內動脈管腔內（正位像顯示微導絲在血管中央，側位像顯示其沿血管后壁走行）。階段二：微導絲通過血栓段-第三步：“冒煙技術”確認真腔。微導絲尖端接近血栓時，經微導管手推少量對比劑（1-2ml），觀察對比劑是否沿微導絲周圍順暢流入遠端血管（“冒煙”征）。若對比劑滯留或外滲，提示微導絲可能位于假腔，需立即退出。-第四步：多角度DSA驗證。微導絲通過血栓后，行正側位+斜位DSA，確認其尖端超過血栓遠端（至少5mm），且位于目標血管真腔（如大腦中動脈M1段，微導絲尖端應朝向M2上干或下干開口）。術中影像確認：分階段精準把控階段一：微導絲穿送至血栓近端階段三：取栓器械釋放前最終確認-第五步：CBCT三維復核（必要時）。對于復雜病例（如基底動脈尖、大腦中動脈分叉處），在釋放取栓支架前，行CBCT檢查，明確微導絲尖端與血管壁、血栓的鄰接關系，確保無穿孔風險。術后影像評估：為手術效果“閉環(huán)驗證”取栓結束后，需再次行DSA檢查，評估微導絲撤出后血管通暢情況（TIMI血流分級），并觀察有無對比劑外滲（提示血管穿孔）、遠端栓塞等并發(fā)癥。同時，復查頭顱CT（術后24小時內），排除出血轉化，間接驗證微導絲操作的安全性。質控要點：從“技術操作”到“思維習慣”影像設備的規(guī)范化使用定期校準DSA設備，確保圖像分辨率；優(yōu)化C臂角度，減少血管重疊；嚴格控制對比劑用量（成人總劑量≤100ml/kg，腎功能不全者≤50ml/kg）。質控要點：從“技術操作”到“思維習慣”術者影像思維的培養(yǎng)術者需具備“三維解剖思維”，能從二維DSA影像中還原血管的三維走行；同時建立“風險預判意識”，對可能發(fā)生位置偏移的節(jié)段（如M1分叉、基底動脈彎曲處）提前規(guī)劃影像確認策略。質控要點：從“技術操作”到“思維習慣”團隊協(xié)作的流程化建立“術者-技師-護士”協(xié)同機制：術者明確告知技師需要的投照角度，技師實時調整圖像參數；護士配合對比劑注射與生命體征監(jiān)測，確保影像獲取過程平穩(wěn)。05個人經驗與典型案例分享“迂曲血管中的精準穿行”：一例大腦中動脈M2段取栓術患者為65歲女性，突發(fā)左側肢體無力3小時，CT示右側大腦中動脈高密度征，DSA證實M2上干閉塞。血管迂曲（M1段呈“S”形），微導絲穿送困難。我采用以下策略：1.術前3D-CTA構建虛擬路圖，標記M2上干開口方向（朝向背側）；2.選擇0.021英寸微導絲，頭端塑形“45彎”，在透視下緩慢穿送，避免“暴力”推進；3.微導絲抵達M1段分叉時，行30斜位DSA，見微導絲頭端朝向背側，與M2上干開口方向一致；4.經微導管手推對比劑，見“冒煙”征順暢進入M2上干，確認真腔位置后，成功取出血栓。術后患者肌力恢復至IV級，無并發(fā)癥?！按┩ㄖд`判的教訓”：一例基底動脈尖取栓術患者為72歲男性，突發(fā)意識障礙4小時，DSA示基底動脈尖閉塞。首次嘗試時，微導絲通過基底動脈后，DSA正位像顯示“尖端位于基底動脈”，但未行側位確認，直接釋放取栓支架，術后患者意識無改善，復查CT示右側丘腦出血。考慮微導絲誤穿丘腦穿通支導致出血。二次手術時，我采用“多角度DSA+CBCT”確認：側位像顯示微導絲尖端位于基底動脈背側（與穿通支走行一致），CBCT三維重建證實其位于“穿通支開口”，立即調整微導絲至基底動脈主干，成功取栓。術后患者恢復意識，遺留輕微視野缺損。這一案例讓我深刻認識到：對于基底動脈等有重要穿通支的血管，任何角度的影像疏忽都可能造成嚴重后果。06未來技術展望與挑戰(zhàn)人工智能（AI）輔助影像識別隨著深度學習技術的發(fā)展，AI算法可自動識別DSA中的微導絲尖端位置，判斷其是否在真腔內，并實時預警風險（如貼壁、穿通支臨近）。目前已有研究顯示，AI在微導絲位置識別的準確率達90%以上，可顯著減少術者視覺疲勞和誤判。未來，AI或可實現“影像-操作”閉環(huán)，自動調整C臂角度以優(yōu)化微導絲顯影。更先進的實時三維影像技術傳統(tǒng)CBCT掃描時間長，難以滿足急性卒中“快速開通”的需求。新一代“旋轉DSA”和“能譜DSA”可通過快速掃描和實時重建，實現“類CBCT”的三維導航，且輻射劑量更低。例如，Philips的“ClarityIQ”技術可顯著降低圖像噪聲，在低劑量下仍保持高分辨率，為微導絲位置確認提供更安全的選擇。融合影像導航系統(tǒng)的普及