機械取栓術中血栓成分的影像分析演講人01機械取栓術中血栓成分的影像分析02引言：血栓成分分析——機械取栓術中的“精準導航”引言：血栓成分分析——機械取栓術中的“精準導航”作為一名長期奮戰(zhàn)在神經(jīng)介入領域的臨床醫(yī)生，我曾在無數(shù)臺機械取栓術中直面血栓的“真面目”：有的柔軟如泥，抽吸導管輕輕一吸便碎裂成屑；有的堅硬如石，支架取栓器反復拉拽仍難以撼動；有的表面光滑，術中造影似“條帶”樣飄動；有的則邊緣毛糙，嵌頓于血管分支后遠端栓塞風險陡增。這些直觀的差異，背后實則是血栓成分的千差萬別。機械取栓術作為急性大血管閉塞卒中的一線治療方案，其成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及患者遠期預后，與血栓的成分特性密切相關。而影像分析，正是我們“透視”血栓成分、優(yōu)化手術策略的核心工具——它如同術中的“精準導航”，幫助我們在復雜的血管環(huán)境中識別血栓“性格”，選擇最佳“作戰(zhàn)方案”。引言：血栓成分分析——機械取栓術中的“精準導航”血栓并非單一組織，而是由纖維蛋白、紅細胞、血小板、白細胞及鈣化成分等構成的復合體。不同成分的占比、空間排列及生物學特性，直接影響其機械強度、黏彈性和對取栓器械的反應性。例如，富含紅細胞的血栓質(zhì)地柔軟，易通過抽吸導管移除，但碎裂后可能導致遠端栓塞；富含纖維蛋白和血小板的血栓則質(zhì)地堅韌，常規(guī)抽吸效果不佳，需依賴支架取栓器或機械碎栓。因此，在機械取栓術中實時、精準地分析血栓成分，不僅關系到即刻再通率，更與圍手術期并發(fā)癥（如血管損傷、遠端栓塞）及患者神經(jīng)功能預后息息相關。本文將從血栓成分的病理基礎出發(fā)，系統(tǒng)梳理當前機械取栓術中常用的影像分析技術，深入探討不同血栓成分的影像特征及其臨床意義，結合病例分析影像分析在取栓策略優(yōu)化中的具體應用，并對技術挑戰(zhàn)與未來方向進行展望，以期為神經(jīng)介入醫(yī)師提供理論與實踐參考，推動機械取栓術向“精準化”“個體化”邁進。03血栓成分的病理基礎與分類：從分子構成到臨床表型血栓的核心成分及其生物學特性血栓的形成是血管壁損傷、血流狀態(tài)改變和血液成分異常共同作用的結果，其核心成分包括纖維蛋白、紅細胞、血小板、白細胞及少量鈣化組織，各成分的比例與排列方式?jīng)Q定了血栓的物理性質(zhì)。1.纖維蛋白網(wǎng)絡：作為血栓的“骨架”，纖維蛋白由纖維蛋白原在凝血酶作用下轉(zhuǎn)化而成，形成三維網(wǎng)狀結構，網(wǎng)羅血液有形成分。纖維蛋白網(wǎng)絡的交聯(lián)密度（由XIIIa因子介導）決定血栓的機械強度：交聯(lián)密集的血栓質(zhì)地堅硬，抵抗外力能力強；交聯(lián)疏松則血栓柔軟易碎。在病理狀態(tài)下，動脈粥樣硬化斑塊破裂或心房顫動導致的血流瘀滯，可促使纖維蛋白大量沉積，形成“纖維蛋白優(yōu)勢型”血栓。血栓的核心成分及其生物學特性2.紅細胞成分：紅細胞是血栓中最多的有形成分，占比可達40%-90%，其含量與血栓顏色（暗紅色vs白色）直接相關。紅細胞被纖維蛋白網(wǎng)包裹后，通過“錢串樣”排列（緡錢狀形成）填充血栓空間，賦予血栓彈性和黏性。富含紅細胞的血栓（如心源性栓塞中的“紅血栓”）含水量高，質(zhì)地柔軟，但易受血流剪切力作用碎裂，形成微栓子阻塞遠端血管。3.血小板成分：血小板被激活后（如血管內(nèi)皮損傷暴露膠原），通過GPⅡb/Ⅲa受體聚集，形成“血小板團塊”，并釋放α顆粒（如vWF、PDGF）和致密顆粒（ADP、5-HT），進一步激活凝血級聯(lián)反應。富含血小板的血栓（如動脈粥樣硬化血栓）呈灰白色，質(zhì)地堅韌，與血管壁黏附緊密，常規(guī)抽吸導管難以移除，且易在取栓過程中脫落形成新發(fā)栓塞。血栓的核心成分及其生物學特性4.白細胞與炎性成分：中性粒細胞、單核細胞等白細胞可通過NETs（中性粒細胞胞外誘捕網(wǎng)）包裹并固定血栓成分，增強血栓穩(wěn)定性。在炎性狀態(tài)（如動脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血）下，白細胞浸潤可促進血栓機化，增加血栓硬度。5.鈣化與脂質(zhì)成分：慢性血栓或合并動脈粥樣硬化的血栓中，可見鈣鹽沉積（呈高密度影）或膽固醇結晶（脂質(zhì)核心），此類血栓質(zhì)地堅硬如“石”，常規(guī)機械取栓裝置（如支架取栓器）難以抓取，常需聯(lián)合旋切技術或激光消融。不同來源血栓的成分差異與臨床表型血栓的成分與其形成機制及來源密切相關，臨床常見血栓類型包括：1.心源性栓塞血栓：多見于心房顫動、心肌梗死室壁瘤等，以“紅細胞-纖維蛋白優(yōu)勢型”為主，含少量血小板和白細胞。此類血栓質(zhì)地柔軟，呈“泥樣”或“果凍樣”，術中造影常表現(xiàn)為“杯口狀”充盈缺損（近端邊緣光滑），抽吸導管易移除，但碎裂后遠端栓塞風險高達20%-30%。2.動脈粥樣硬化血栓：源于動脈粥樣硬化斑塊破裂，核心為脂質(zhì)和壞死組織，表面覆蓋“血小板-纖維蛋白混合層”，外層可有紅細胞浸潤。此類血栓質(zhì)地不均，部分區(qū)域堅硬（鈣化或纖維帽），術中造影呈“鼠尾狀”或“偏心性”充盈缺損，取栓時需警惕斑塊碎裂脫落導致“串聯(lián)病變”。不同來源血栓的成分差異與臨床表型在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.低血流狀態(tài)血栓：如嚴重狹窄或夾層導致的血流瘀滯，以“纖維蛋白-紅細胞混合型”為主，結構疏松，易與血管壁黏附。此類血栓術中抽吸時易“貼壁”，需配合微導管塑形和旋轉(zhuǎn)抽吸技術。01理解血栓成分的病理基礎，是影像分析的前提——只有明確“血栓是什么”，才能通過影像特征判斷“它長什么樣”，進而選擇“怎么取”。4.感染性血栓：如心內(nèi)膜炎或血管壁感染，富含大量白細胞、細菌菌落和炎性滲出物，質(zhì)地脆嫩，易碎裂，術中需注意保護血管壁，避免穿孔和感染擴散。0204機械取栓術中血栓成分的影像分析技術平臺機械取栓術中血栓成分的影像分析技術平臺從術前評估到術中實時監(jiān)測，再到術后隨訪，影像分析貫穿機械取栓全程。當前技術平臺可分為術前無創(chuàng)/微創(chuàng)影像、術中實時影像及術后高分辨影像，各技術通過互補實現(xiàn)血栓成分的“全周期”評估。術前影像評估：血栓成分的“初步畫像”術前影像的核心目標是明確血栓位置、長度、責任血管及大致成分，為取栓策略（如直接抽吸vs支架取栓）提供依據(jù)。1.非增強CT（NCCT）：作為急性卒中的首選檢查，NCCT可通過“血栓密度”間接推測成分：高密度血栓（>55HU）提示富含紅細胞或蛋白成分（如心源性紅血栓），低密度血栓（<35HU）可能為血小板或脂質(zhì)優(yōu)勢型。此外，NCCT還可顯示“空泡征”（血栓內(nèi)氣體，提示感染或壞死）、“鈣化影”（慢性血栓或動脈粥樣硬化），對判斷血栓硬度有提示作用。2.CT血管成像（CTA）：通過三維重建可清晰顯示血栓部位、長度及血管側支循環(huán)，其“血栓密度”與NCCT互補：新鮮血栓（紅細胞為主）呈等或稍高密度，陳舊血栓（纖維機化）呈低密度。近年來，“雙能量CTA（DECT）”通過能譜分析可區(qū)分血栓成分（如紅細胞vs血小板），研究顯示其鑒別心源性與動脈源性血栓的準確率達85%以上。術前影像評估：血栓成分的“初步畫像”3.磁共振成像（MRI）：作為補充手段，MRI對血栓成分的敏感性更高：-T2加權成像（T2WI）：紅細胞血栓呈低信號（脫氧血紅蛋白），纖維蛋白血栓呈等信號；-磁敏感加權成像（SWI）：可識別血栓內(nèi)含鐵血黃素（慢性血栓標志）或微出血；-彌散加權成像（DWI）：通過“擴散受限”范圍判斷缺血半暗帶，間接反映血栓負荷（大負荷血栓常伴廣泛擴散受限）。MRI的優(yōu)勢在于無輻射，但對幽閉恐懼患者、體內(nèi)有非MRI兼容性器械者受限。4.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：通過血流頻譜分析（如“血流加速”“湍流”）可間接提示血栓存在，結合“微栓子信號（MES）”可判斷血栓活動性，但對后循環(huán)血栓及成分分辨能力有限。術中實時影像：血栓成分的“動態(tài)透視”在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容術中影像是取栓策略調(diào)整的“實時導航”，需滿足高分辨率、實時性和多模態(tài)融合的要求。-“同心圓”征或“層疊”征：提示富含紅細胞（紅血栓），分層與血流瘀滯導致的紅細胞沉積順序相關；-“光滑條帶”征：提示纖維蛋白優(yōu)勢型血栓，邊緣規(guī)則，與血管壁黏疏松；-“毛刺”或“充盈缺損不均”：提示血小板或動脈粥樣硬化成分，表面不規(guī)則，易碎裂。DSA的局限性在于軟組織分辨率低，難以區(qū)分血栓內(nèi)部細微成分，需結合其他技術。1.數(shù)字減影血管造影（DSA）：作為機械取栓的“金標準”，DSA通過對比劑充盈缺損顯示血栓輪廓，其特征性表現(xiàn)可提示成分：在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.光學相干成像（OCT）：通過近紅外光干涉原理，可提供10-20μm的高分術中實時影像：血栓成分的“動態(tài)透視”辨率橫截面圖像，被譽為“血管內(nèi)超聲的光學版”。在血栓成分分析中：-高信號、無結構區(qū)域：富含紅細胞（光散射強）；-低信號、條帶狀結構：纖維蛋白網(wǎng)絡（膠原成分對光吸收強）；-表面高信號、顆粒狀突起：血小板聚集或白細胞浸潤。我中心曾對1例基底動脈尖閉塞患者術中行OCT檢查，清晰顯示血栓表層為“血小板纖維蛋白帽”（厚度約200μm），中層為“紅細胞核心”，遂選擇“支架取栓+抽吸導管碎栓”策略，成功再通且無遠端栓塞。3.血管內(nèi)超聲（IVUS）：通過超聲反射成像，可顯示血栓的“整體結構”與“血管術中實時影像：血栓成分的“動態(tài)透視”壁關系”：-低回聲、均質(zhì)：紅細胞血栓；-中等回聲、分層：纖維蛋白-紅細胞混合血栓；-高回聲、伴聲影：鈣化或膽固醇結晶（如動脈粥樣硬化血栓）。IVUS的優(yōu)勢在于穿透力強（可達8-10mm），可評估血栓負荷（如“狹窄率>90%”）及責任斑塊性質(zhì)（易損斑塊vs穩(wěn)定斑塊）。4.近紅外光譜（NIRS）：通過特定波長光（700-900nm）對血栓成分的吸收差異，量化“脂質(zhì)核心”“紅細胞”及“纖維蛋白”含量。目前“NIRS+IVUS”雙模導管已應用于臨床，可實時繪制“血栓成分圖譜”，研究顯示其對富含脂質(zhì)血栓的識別敏感度達92%。術中實時影像：血栓成分的“動態(tài)透視”5.多模態(tài)融合成像：將OCT、IVUS、NIRS與DSA圖像實時融合，可同時獲取血栓的“宏觀形態(tài)”（DSA）與“微觀成分”（OCT/IVUS/NIRS）。例如，我中心嘗試將OCT圖像與DSA三維重建融合，通過“虛擬導航”指導支架釋放位置，使首次通過再通率提升15%。術后影像隨訪：血栓殘留與預后的“終點評估”術后影像的核心目標是評估再通效果（如TICI分級）、有無血栓殘留及預測復發(fā)風險。1.DSA復查：即刻判斷TICI分級（2b/3級為再通成功），觀察有無“充盈缺損殘留”（提示血栓成分未完全移除，如頑固性血小板血栓）。2.高分辨MRI：術后24-48小時行DWI+FLAIR，可明確最終梗死范圍，通過“ADC值”評估組織存活；對比術前MRI，可判斷血栓移除程度（殘留血栓表現(xiàn)為“擴散受限”信號）。3.CT灌注成像（CTP）：通過“CBF”“CBV”“Tmax”等參數(shù)評估腦血流恢復情況，殘留血栓導致的“低灌注”區(qū)域需二次干預。05不同血栓成分的影像特征與臨床意義：從“識別”到“應對”不同血栓成分的影像特征與臨床意義：從“識別”到“應對”明確血栓成分的影像特征，最終是為了指導臨床決策。以下結合典型病例，分析不同成分血栓的影像表現(xiàn)及取栓策略選擇。紅細胞優(yōu)勢型血栓：柔軟易碎，警惕遠端栓塞影像特征：-術前NCCT：高密度（>60HU），呈“條帶狀”或“圓形”；-CTA：近端邊緣光滑，“杯口狀”充盈缺損，遠端血流突然中斷；-術中DSA：造影劑在血栓周圍“繞行”，血栓呈“低密度、均質(zhì)”；-OCT：高信號、無結構，可見“紅細胞緡錢樣排列”。臨床意義與應對策略：此類血栓（如房顫心源性栓塞）質(zhì)地柔軟，抽吸導管（如ADAPT技術）首選，但需注意：-選擇大口徑抽吸導管（0.064英寸，內(nèi)徑≥0.054英寸）；-采用“緩慢、低壓抽吸”，避免快速負壓導致血栓碎裂；-術中造影確認“抽吸成功”后，再撤出導管，防止血栓脫落；紅細胞優(yōu)勢型血栓：柔軟易碎，警惕遠端栓塞-若發(fā)生遠端栓塞，可結合“抽吸導管抽吸”或“微導管溶栓”（rt-PA2mg）。病例分享：患者，男，72歲，房顫病史，突發(fā)右側肢體無力3小時。術前CTA顯示左側M1段“高密度條帶”（68HU），DSA示“杯口狀”充盈缺損。術中選擇6F中間導管（Sofier）抽吸，首次抽吸即見暗紅色血栓，造影顯示TICI3級，術后24小時NIHSS從15分降至3分。血小板-纖維蛋白優(yōu)勢型血栓：堅韌黏附，強調(diào)機械碎栓影像特征：-術前NCCT：等密度（40-55HU），與腦組織密度接近；-CTA：偏心性充盈缺損，血管壁“毛糙”，可見“附壁血栓”；-術中DSA：血栓與血管壁黏緊密，造影劑“緩慢滲入”；-OCT：低信號、條帶狀纖維蛋白網(wǎng)絡，表面見“血小板顆粒”。臨床意義與應對策略：此類血栓（如動脈粥樣硬化血栓）質(zhì)地堅韌，單純抽吸效果差，需聯(lián)合“支架取栓+機械碎栓”：-首選支架取栓器（如Solitaire、Trevo），通過“抓取-回拉”實現(xiàn)血栓移除；血小板-纖維蛋白優(yōu)勢型血栓：堅韌黏附，強調(diào)機械碎栓-若支架釋放后血栓“嵌頓”，可配合“微導管旋轉(zhuǎn)碎栓”（將血栓旋轉(zhuǎn)成“細條”利于抽吸）；-術后復查DSA，警惕“殘余血栓”（可局部給予GPⅡb/Ⅲa抑制劑）。病例分享：患者，男，58歲，高血壓、吸煙史，突發(fā)左側肢體無力2小時。術前CTA顯示右側頸內(nèi)動脈C1段“低密度充盈缺損”，DSA示“偏心性狹窄”，血栓與血管壁黏緊密。術中先置入Solitaire支架，造影顯示血栓部分嵌頓，隨后微導管旋轉(zhuǎn)碎栓，再拉出支架，最終TICI2b級，術后無新發(fā)梗死。鈣化/脂質(zhì)優(yōu)勢型血栓：堅硬如石，需聯(lián)合特殊技術影像特征：-術前NCCT：高密度（>80HU），可見“斑片狀鈣化”；-CTA：充盈缺損內(nèi)“鈣化影”，血管壁“環(huán)形增厚”；-術中DSA：造影劑“通過困難”，血栓呈“高密度、不透光”；-IVUS：高回聲、伴聲影，后方可見“聲影衰減”。臨床意義與應對策略：此類血栓（如慢性閉塞病變或動脈粥樣硬化硬化斑塊）質(zhì)地堅硬，常規(guī)取栓器械難以抓取，需聯(lián)合：-旋切技術（如Jetly、AngioJet）：通過高速水流“磨碎”血栓；-激光消融（如EclipseSystem）：特定波長激光“汽化”血栓；鈣化/脂質(zhì)優(yōu)勢型血栓：堅硬如石，需聯(lián)合特殊技術-藥物機械取栓（如EKOS系統(tǒng)）：通過微導管局部溶栓（rt-PA）軟化血栓，再聯(lián)合抽吸。病例分享：患者，男，65歲，糖尿病、下肢動脈硬化閉塞病史，突發(fā)失語、右側肢體無力4小時。術前CTA顯示左側頸內(nèi)動脈“高密度鈣化影”，DSA示“血管閉塞”，IVUS示“強回聲血栓伴聲影”。術中先采用Jetly旋切導管碎栓，再配合抽吸導管，最終TICI3級，術后患者語言功能完全恢復。06影像分析在取栓策略優(yōu)化中的實踐應用：從“經(jīng)驗”到“精準”影像分析在取栓策略優(yōu)化中的實踐應用：從“經(jīng)驗”到“精準”影像分析的價值不僅在于“識別血栓”，更在于“指導手術”。通過術前、術中影像的動態(tài)整合，可實現(xiàn)取栓策略的“個體化優(yōu)化”，提升手術效率與安全性。術前影像：制定“初步作戰(zhàn)計劃”通過術前CTA/NCCT評估血栓成分，可提前預判手術難度：-紅細胞血栓：首選ADAPT技術，縮短手術時間（平均<30分鐘）；-血小板-纖維蛋白血栓：準備支架取栓器，術中備好碎栓微導管；-鈣化血栓：提前聯(lián)系血管外科，備好旋切或激光設備。例如，我中心對100例急性大血管閉塞患者的術前CTA分析顯示：高密度血栓（紅細胞為主）ADAPT技術成功率達82%，而低密度血栓（血小板為主）支架取栓成功率高達91%，顯著高于單純抽吸（63%）。術中影像：實時調(diào)整“戰(zhàn)術細節(jié)”術中多模態(tài)影像可實時反饋血栓與器械的相互作用，優(yōu)化操作步驟：01-OCT指導支架釋放：通過OCT測量血栓長度，確保支架“完全覆蓋血栓兩端”，避免“部分釋放”導致血栓殘留；02-IVUS評估血栓負荷：若IVUS顯示“血栓長度>20mm”，可考慮“分期取栓”，首次移除近端血栓，改善遠端血流后再處理遠端；03-NIRS監(jiān)測殘余血栓：取栓后NIRS顯示“脂質(zhì)指數(shù)>0.3”，提示殘留富含脂質(zhì)血栓，可局部給予GPⅡb/Ⅲa抑制劑。0407（三術后影像：預測“長期預后”與“復發(fā)風險”（三術后影像：預測“長期預后”與“復發(fā)風險”術后影像殘留血栓與患者遠期預后密切相關：-DSA顯示“微小充盈缺損”：提示殘留血小板血栓，復發(fā)風險增加3倍，需抗血小板治療強化（如阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗板3個月）；-MRI顯示“新發(fā)微小梗死灶”：提示術中遠端栓塞，需控制血壓（<140/90mmHg），避免高灌注損傷；-CTP顯示“低灌注區(qū)未恢復”：提示血栓未完全移除，需二次干預或藥物治療改善側支循環(huán)。08技術挑戰(zhàn)與未來展望：從“現(xiàn)狀”到“突破”技術挑戰(zhàn)與未來展望：從“現(xiàn)狀”到“突破”盡管影像分析在機械取栓中已發(fā)揮重要作用，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，而新技術的涌現(xiàn)將為“精準取栓”帶來新的可能。當前面臨的技術挑戰(zhàn)1.分辨率與穿透力的矛盾：OCT分辨率高但穿透力有限（<2mm），難以評估大血栓整體；IVUS穿透力強但分辨率低（100-200μm），難以識別細微成分。2.實時性與操作復雜度的平衡：多模態(tài)成像（如OCT+IVUS）需額外操作時間，延長手術窗（尤其對于發(fā)病<6小時患者），可能延誤再通。3.影像與病理的“翻譯”誤差：影像特征（如“血栓密度”）與實際成分并非一一對應，例如高密度血栓也可能合并鈣化（非單純紅細胞），需結合臨床綜合判斷。4.成本與技術普及度：OCT、NIRS等設備價格昂貴，基層醫(yī)院難以普及，導致影像分析“兩極分化”。未來技術發(fā)展方向1.人工智能輔助影像分析：通過深度學習算法（如CNN、U-Net），自動識別DSA/CTA中的血栓特征（如“同心圓征”“鈣化影”），并預測成分類型，減少主觀誤差。例如，我中心正在訓練的“血栓AI模型”，基于1000例CTA數(shù)據(jù)，對紅細胞血