考點(diǎn)1、呼吸衰竭主要按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分型。

2、慢性呼吸衰竭的主要原因是缺氧和CO2潴留，應(yīng)掌握缺氧與CO2潴留對重要臟器的影響。3、臨床主要表現(xiàn)：呼吸困難、發(fā)紺、精神神經(jīng)癥狀，血液循環(huán)系統(tǒng)癥狀、消化和泌尿系統(tǒng)癥狀為主。4、根據(jù)血?dú)夥治?，確定是否存在酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。治療著眼于原發(fā)病和改善通氣，氧療在治療呼吸衰竭中很關(guān)鍵，注意不同呼衰吸氧濃度不同。5、成人呼吸窘迫綜合征主要原因?yàn)閲?yán)重休克，嚴(yán)重創(chuàng)傷，嚴(yán)重感染，其診斷標(biāo)準(zhǔn)要明確，治療分氧療、呼氣末正壓通氣。呼吸衰竭的概念呼吸衰竭系指由于各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能的嚴(yán)重障礙，使機(jī)體不能進(jìn)行有效的氣體交換,導(dǎo)致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。從而產(chǎn)生一系列的病理生理改變和相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的一種綜合癥。在靜息狀態(tài)呼吸室內(nèi)空氣并除外心內(nèi)解剖分流，動(dòng)脈血氧分壓PaO2<8.0kPa(60mmHg)，或伴有二氧化碳PaCO2>6.67kPa(50mmHg)時(shí)，作為呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)呼吸衰竭的分類1.按病程可分為急性(常指原無呼吸系統(tǒng)疾病，在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)PaO2和PaCO2達(dá)到了呼吸衰竭的水平)與慢性(常指在慢性呼吸疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生呼吸衰竭。如COPD，肺間質(zhì)病，其間常伴有病情急性發(fā)作，呼吸衰竭加重，根據(jù)病情臨床上分為代償性和失代償性。2.按病理可分為通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。3.按部位可分為中樞性和周圍性4.按血?dú)飧淖兛煞譃棰裥秃廷蛐秃粑ソ?。由于以?dòng)脈血?dú)夥治龈淖兎诸悓εR床診斷與治療更實(shí)際更快捷故多被采用。即PaO2<8.0kPa而無PaCO2增高者稱Ⅰ型呼衰;而同時(shí)有PaCO2>6.67kPa者為Ⅱ型呼衰。Ⅰ型呼衰多為急性呼衰，表現(xiàn)為換氣功能障礙為主。Ⅱ型呼衰多為慢性呼衰，表現(xiàn)為通氣功能障礙為主。呼吸衰竭的病因限制性通氣障礙性疾病:⑴胸廓膨脹受限:見于胸廓畸形，外傷，脊柱側(cè)彎或后凸，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中央型，廣泛的胸膜肥厚和粘連。⑵橫隔活動(dòng)受限，腹部手術(shù)后，大量腹水，腹膜炎和重度肥胖，腹腔巨大腫物等。⑶肺膨脹不全:大量胸腔積液，氣胸，肺不張，肺實(shí)變等。⑷中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變:腦外傷，腦腫瘤，腦血管意外，腦炎等。⑸神經(jīng)肌肉病變:脊髓灰質(zhì)炎，多發(fā)性神經(jīng)根炎，重癥肌無力，進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良，系統(tǒng)硬化癥，呼吸肌疲勞，腫瘤等。⑹呼吸中樞受限制:嗎啡，苯巴比妥類，各種安眠藥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。臨床表現(xiàn)（一）Ⅰ型呼吸衰竭：主要表現(xiàn)呼吸困難，尤其活動(dòng)后呼吸困難，呼吸頻率增快，紫紺，鼻翼煽動(dòng)，輔助呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，呼吸節(jié)律發(fā)生改變。缺O(jiān)2早期可有注意力不集中，定向力障礙，隨缺O(jiān)2的加重可出現(xiàn)煩躁，心率加快，血壓上升，心律失常。后期表現(xiàn)躁動(dòng)，抽搐，昏迷，呼吸減慢，呼吸節(jié)律不整，血壓下降，可有消化道出血，尿少，尿素氮升高，肌酐清除率下降，腎功能衰竭。（二）Ⅱ型呼吸衰竭：除上述臨床表現(xiàn)外，可有頭痛，嗜睡，睡眠白晝顛倒，球結(jié)膜水腫，皮膚溫暖，多汗等表現(xiàn)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺性腦病。診斷與鑒別診斷呼吸衰竭的診斷需結(jié)合病史，癥狀和體征及動(dòng)脈血?dú)夥治鰣?bào)告結(jié)果可作出診斷。當(dāng)呼吸衰竭伴有神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與腦血管意外，嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和感染性中毒性腦病等疾病進(jìn)行鑒別。治療呼吸衰竭治療關(guān)鍵在于糾正缺O(jiān)2和CO2潴留，由于引起呼吸衰竭的病因不同，基礎(chǔ)疾病不同，故處理起來也有所不同。如嚴(yán)重的氣胸，藥物中毒，氣管內(nèi)異物所致呼衰及時(shí)解除上述病因呼衰即可糾正。（一）建立通暢的氣道，改善通氣功能1.

濕化痰液：積極清除呼吸道內(nèi)分泌物，為了使痰稀釋易咳出，輸入液體不必太限制，每日一般不少于2000～2500ml，應(yīng)注意心功能情況，可做作深靜脈導(dǎo)管，定時(shí)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），給予氣道局部濕化，濕化液濕度應(yīng)在32～34℃為宜?？稍谏睇}水中加入喘樂寧或可必特霧化水溶液，慶大霉素等藥物，以加強(qiáng)擴(kuò)張支氣管平滑肌局部抗感染的效果，也可使用2～4%的碳酸氫鈉。其稀釋痰液的作用較好。臨床上常用超聲霧化濕化氣道，但其產(chǎn)生高密度水霧使氣道阻力增加，PaO2下降，故霧化時(shí)應(yīng)注意吸氧。并鼓勵(lì)病人翻身，坐起咳嗽，促使痰的排除出。2.祛痰劑：可使用稀釋痰液的藥物，如必消痰，強(qiáng)力痰靈，沐舒痰使痰變得稀釋，易于咳出?，F(xiàn)有靜脈沐舒痰供臨床使用，可用于口服藥物有困難者。3、支氣管擴(kuò)張劑：臨床上常用藥物為氨茶鹼和β受體激動(dòng)劑。氨茶鹼的應(yīng)用要注意其有效量和治療量較接近，個(gè)體差異較大，故強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥，最好能監(jiān)測血藥濃度。小劑量茶堿還具有某些抗炎作用。相應(yīng)的成人應(yīng)用劑量為每日0.8～1.2g，可口服或靜脈使用。靜推時(shí)速度過快會(huì)有心律失常發(fā)生，故0.25g加在10%葡萄糖40ml中推注時(shí)間不應(yīng)少于15分鐘?，F(xiàn)有長效控釋氨茶鹼片，商品名為舒弗美和葆樂輝對胃腸道刺激小，可每日0.2g日二次分服。β2激動(dòng)劑有氣霧劑，口服制劑和霧化劑。氣霧劑有喘樂寧，喘康素?？诜苿┯胁├的幔L效舒喘靈商品名全特寧，美喘清等均有較好的擴(kuò)張支氣管的作用，但使用可有心悸，肌震顫發(fā)生，應(yīng)注意調(diào)節(jié)劑量。舒喘靈霧化水霧劑對支氣管痙攣有肯定療效，3ml加水至5ml每日2～3次，抗膽堿能藥物溴化異丙托品，定量吸入或水溶液霧化吸入均有很好的擴(kuò)張支氣管作用，該藥副作用小可長期吸入。4.

肝素的應(yīng)用：肝素有非特異性抗炎、抗過敏作用，并可降低血液和氣管分泌物的粘度使易于咳出。常用劑量50～100mg／日。療程一周，靜脈滴注，用前查血小板，出凝血時(shí)間，凝血酶元時(shí)間。5.腎上腺皮質(zhì)激素：呼吸衰竭時(shí)應(yīng)用，可以減輕支氣管痙攣及氣道炎癥，減少支氣管粘膜分泌。可使用琥珀酸氫化考地松200mg～400mg／日，也可使用地塞米松5～10mg／日。6.呼吸興奮劑的應(yīng)用：當(dāng)呼吸中樞興奮性降低，CO2明顯潴留，可使用呼吸興奮劑。臨床上常使用可拉明，洛貝林。可拉明可直接興奮延髓呼吸中樞，也可通過刺激頸主動(dòng)脈和主動(dòng)脈的化學(xué)感受器，適用于呼吸中樞受抑制的病人。阿米屈倫為哌嗪衍生物，是一種外周性化學(xué)感受器激動(dòng)劑，對提高肺泡有效通氣效果好。一次用藥可維持6小時(shí)以上，口服方便。對呼吸肌疲勞的患者或氣道阻塞未解除的患者應(yīng)避免使用。7.建立人工通氣：當(dāng)支氣管痙攣，祛痰效果不佳時(shí)，應(yīng)盡早建立人工氣道?？谘蕷獾啦荒芎芎镁S持通氣，目前常用為氣管插管和氣管切開。對于一些氣管插管療效差，或長期機(jī)械通氣者可考慮氣管切開。其優(yōu)點(diǎn)在于可明顯減少解剖死腔，減少呼吸功的消耗，便于吸痰和清理氣管內(nèi)分泌物。但缺點(diǎn)是更容易發(fā)生院內(nèi)感染，增加護(hù)理難度。8.機(jī)械通氣：機(jī)械通氣稱為生命支持治療，當(dāng)經(jīng)上述治療無明顯改善者，應(yīng)盡早施行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣的目的是改善通氣和換氣及減少呼吸功耗。當(dāng)組織氧合受到影響，或病情進(jìn)展而有可能影響組織氧合時(shí)，應(yīng)不失時(shí)機(jī)行機(jī)械通氣。（二）氧療：氧療是治療呼吸衰竭的重要措施之一，不同的呼吸衰竭類型，給氧的方式與濃度也不同。根據(jù)氧濃度（FiO2）可將氧療分成兩類：1.非控制氧療：FiO2不必嚴(yán)格控制，可根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)氧流量，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的，多用于無通氣障礙者2.控制性氧療：嚴(yán)格控制FiO2。使PaO2維持在8.0kPa以下，既糾正了缺氧，又不消除缺氧對呼吸的興奮作用。適用與Ⅱ型呼吸衰竭。COPD患者，對于這些人，臨床上給予FiO2在25～30%（吸氧1～2升／分），計(jì)算吸氧濃度公式為：FiO2＝21＋4×氧流量（L／min）。（三）控制感染：呼吸衰竭的常見誘因?yàn)樯虾粑栏腥?。呼衰時(shí)，呼吸道分泌物增多，粘膜水腫，由于缺O(jiān)2和酸中毒及感染引起支氣管平滑肌痙攣，患者抵抗力免疫力低下，感染難于控制。首先要強(qiáng)調(diào)的是應(yīng)針對病原菌合理使用抗生素，病人來院時(shí)，來不及作痰和血培養(yǎng)，可先作痰涂片檢查，初步確認(rèn)本次感染是以G＋球菌或G—桿菌為主，作為緊急處理應(yīng)用抗生素的參考。同時(shí)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)和體外藥敏試驗(yàn)，應(yīng)反復(fù)多次作培養(yǎng)，以確定病原菌，作為使用和更換抗生素的參考。作痰培養(yǎng)應(yīng)嚴(yán)格按照要求，以保證取痰的可靠性和質(zhì)量。目前臨床上常用的及進(jìn)展較快的抗生素有以下幾種：1.頭孢類：頭孢一代（如頭孢唑啉，頭孢拉定等）主要針對G＋球菌；頭孢二代（如頭孢孟多，頭孢呋辛等）其作用特點(diǎn)為對G＋球菌和G—桿菌均有效；頭孢三代（如頭孢氨噻肟，頭孢曲松，頭孢他定等）其作用特點(diǎn)為對G—桿菌作很強(qiáng)，而對G＋球菌用弱；頭孢四代（如頭孢匹羅，頭孢吡肟）擁有更廣泛的抗菌譜。2.碳青霉烯類抗生素：臨床上應(yīng)用多年的泰能是亞胺培南與西司他丁鈉鹽組成，是臨床評價(jià)最高的品種之一。泰能抗菌活性廣，包括需氧及厭氧的G＋球和G—菌，并對頭孢三代耐藥的廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBL）細(xì)菌仍有良好的抗菌活性。3.氟喹諾酮類：目前臨床上應(yīng)用的有氧氟沙星，環(huán)丙沙星，左旋氧氟沙星（來立信），可帕沙星，諾氟沙星等。其優(yōu)點(diǎn)為：口服吸收好，不做皮膚試驗(yàn)，抗菌譜廣，組織中濃度高，對肝、腎功能影響較小。4.大環(huán)內(nèi)脂類：如紅霉素，阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素等，其特點(diǎn)為對G＋球菌療效好，新型的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素抗菌譜廣，組織內(nèi)血藥濃度高，5.氨基糖甙類：如慶大霉素，阿米卡星，依替米星（愛大霉素），奈替米星等。我國發(fā)現(xiàn)的依替米星是慶大霉素氨基乙基化產(chǎn)物，抗菌活性優(yōu)于慶大霉素，，阿米卡星與奈替米星。后兩者耳、腎毒性較低，為安全有效的抗生素。6.抗深部真菌藥物中二性霉素B仍為最有效的藥物，惜其毒性較大，為其缺點(diǎn)。7.抗厭氧菌藥物有青霉素，氯霉素，氯林可霉素，甲硝唑（滅滴靈），替硝唑等。紅霉素僅對厭氧球菌有效，而滅滴靈對所有厭氧菌均有良好效果。（四）糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：呼吸性酸中毒：主要立足于改善肺泡通氣，降低PaCO2。一般不給予堿性藥物。如果PH＜7.2時(shí)，可給予堿性藥物。一般可根據(jù)PH降低情況，給予5%NaHCO3—100ml也可按照常規(guī)補(bǔ)堿公式即：（測得HCO3mmol×0.24體重（kg）補(bǔ)充，三羥基氨基甲烷（THAM），該藥為一種有機(jī)氨緩沖劑，與CO2結(jié)合后形成HCO3—，使PaCO2下降。3.6%溶液200ml加入5%葡萄糖300ml靜注，每日1～2次。代謝性酸中毒：呼吸衰竭患者的代謝性酸中毒主要系低O2所致乳酸性酸中毒，改善通氣，糾正缺氧為關(guān)鍵所在，如與呼酸合并存，糾正方法同前。代謝性堿中毒：對機(jī)體危害極大，可使氧解離曲線左移，相同的PaO2的條件下，使組織更加缺氧，機(jī)械通氣患者可增加撤機(jī)的難度。代堿主要由低鉀，低氯所致，故應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鉀，谷氨酸鉀，鹽酸精氨酸20g在5%葡萄糖液中滴注，可補(bǔ)充96mmol的H＋和Cl－。電解質(zhì)紊亂：以低鉀、低氯，低鈉最常見。鉀與氯的補(bǔ)充可見代謝性堿中毒。嚴(yán)重的低鈉血癥可按下列公式計(jì)算補(bǔ)：Na＋量＝（正常血清Na＋—實(shí)測血清Na＋）×體重（kg）。臨床上常用10%氯化鈉稀釋為3%的溶液補(bǔ)充，但要注意輸入速度，以避免心衰加重。

（五）營養(yǎng)支持療法(六)其它：呼吸衰竭時(shí)合并有心力衰竭，心律失常，休克，DIC，上消化道出血時(shí)，應(yīng)給予積極處理。對于其伴發(fā)癥，如高血壓病，糖尿病也應(yīng)及時(shí)給予治療，以促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)，對未能施行機(jī)械通氣而氣道阻塞較嚴(yán)重者，應(yīng)慎用大劑量利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，以避免呼吸衰竭加重。例題：1．Ⅱ型呼吸衰竭的呼吸功能改變?yōu)?/p>

A．肺彌散功能障礙

B．通氣／血流比例失調(diào)

C．機(jī)體氧耗量增加

D．肺泡通氣不足

E．肺動(dòng)-靜脈樣分流增加2．治療成人呼吸窘迫綜合征最有效的措施為

A．低濃度持續(xù)吸氧

B．高濃度吸氧

C．正壓機(jī)械通氣 D．呼氣末正壓通氣

E．應(yīng)用糖皮質(zhì)激素

3、下列各項(xiàng)組合中，能準(zhǔn)確判斷酸中毒性質(zhì)嚴(yán)重程度和代償情況的是

A．動(dòng)脈血和尿的pH值

B．動(dòng)脈血pH值和HCO3

C．動(dòng)脈血和靜脈血pH值

D．動(dòng)脈血和靜脈血PaCO2

E．靜脈血和尿的pH值4、體內(nèi)CO2分壓最高的部位是

A．靜脈血液

B．毛細(xì)血管血液

C．動(dòng)脈血液

D．組織液

E．細(xì)胞內(nèi)液5、引起Ⅰ型呼吸衰竭的常見病因是

A．肺部廣泛炎癥

B．慢性支氣管炎

C．慢性阻塞性肺疾病

D．肺源性心臟病

E．上呼吸道阻塞

6、男，68歲，既往有慢性支氣管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重來診。查體：神志模糊，兩肺哮鳴音，心率110次/分，血?dú)夥治鰌H7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg。下列治療措施正確的是

A．靜脈滴注尼可剎米

B．靜脈注射毛花甙丙

C．靜脈滴注4%碳酸氫鈉

D．靜脈注射呋塞米（速尿）

E．人工機(jī)械通氣7、男性，67歲，肺源性心臟病急性加重期患者。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO29.3kPa(70mmHg)，HCO-330mmol/L；對其酸堿失衡的治療措施應(yīng)為

A．靜脈滴注5%碳酸氫納

B．靜脈滴注鹽酸精氨酸

C．給予利尿劑

D．補(bǔ)充氯化鉀

E．改善通氣功能

（8～10題共用備選答案）

A．pH7.38，PaO250mmHg，PaCO240mmHg

B．pH7.30，PaO250mmHg，PaCO280mmHg

C．