概念急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高達(dá)50％以上。病因1.休克各種類型休克，如感染性、出血性心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等3.感染肺或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲等的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、氯、二氧化氮光氣、煙霧等。5.誤吸胃液。6.藥物過量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪秋水仙堿、阿糖胞昔、海洛因美沙酮、硫酸鎂、特布他林鏈激酶、熒光素等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國已有報(bào)道，值得注意7.代謝紊亂肝功能衰竭尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎等8.血液系統(tǒng)疾病大量輸人庫存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。9.其他先兆子癇、肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。臨床表現(xiàn)當(dāng)肺剛受損的數(shù)小時(shí)內(nèi)，患者可無呼吸系統(tǒng)癥狀。隨后呼吸頻率加快，氣促逐漸加重，肺部體征無異常發(fā)現(xiàn)，或可聽到吸氣時(shí)細(xì)小濕啰音。X線胸片顯示清晰肺野，或僅有肺紋理增多模糊，提示血管周圍液體聚集。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2和PaCO2偏低。隨著病情進(jìn)展，患者呼吸窘迫，感胸部緊束，吸氣費(fèi)力、紫紺，常伴有煩躁、焦慮不安，兩肺廣泛間質(zhì)浸潤(rùn)，可伴奇靜脈擴(kuò)張，胸膜反應(yīng)或有少量積液。由于明顯低氧血癥引起過度通氣，PaCO2降低，出現(xiàn)呼吸性堿中毒。ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、有急性肺損傷（ALI）/ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。3、低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)≤300;ARDS時(shí)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200;4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影。5、PAWP≤18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫同時(shí)符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷ALI或ARDS.急性心源性肺水腫的主要表現(xiàn)是:常突然發(fā)作、高度氣急、呼吸淺速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉紅色泡沫痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)鉗、大汗、煩躁不安、心悸、乏力等。體征包括雙肺廣泛水泡音和/或哮鳴音,心率增快,心尖區(qū)奔馬律及收縮期雜音,心界向左擴(kuò)大,可有心律失常和交替脈,不同心臟病尚有相應(yīng)體征和癥狀。治療措施呼吸支持治療維持適宜的血容量腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)支持呼吸支持治療1.氧療糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）吸氧，但大多需要藉助機(jī)械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為FiO2＞0.6，PaO2仍＜8kPa(60mmHg)，SaO2＜90%時(shí)，應(yīng)對(duì)患者采用咱氣末正壓通氣PEEP為主的綜合治療。2.機(jī)械通氣維持適宜的血容量創(chuàng)傷出血過多，必須輸血。輸血切忌過量，滴速不宜過快，最好輸入新鮮血。庫存1周以上血液含微型顆粒，可引起微栓塞，損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，必須加用微過濾器。腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前認(rèn)為對(duì)刺激性氣體吸入、外傷骨折所致的脂肪栓塞等非感染性引起的ARDS，早期可以應(yīng)用激素。它有保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附管壁形成微血栓；保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；具抗炎和促使肺間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。ARDS伴有敗血下或嚴(yán)重呼吸道感染忌用激素。糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂營(yíng)養(yǎng)支持

ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征患者病后不久，數(shù)天或數(shù)周后病情未得緩解時(shí)，可由于氧供不足引起出現(xiàn)其他器官的并發(fā)癥。缺氧時(shí)間過長(zhǎng)可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥如腎功能衰竭，如未獲及時(shí)治療，可因嚴(yán)重缺氧而死亡。由于急性呼吸窘迫綜合征患者防御肺部感染的能力低下，在其患病過程中常常出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎。常見護(hù)理問題①低效型呼吸型態(tài)；②氣體交換受損；③心輸血量減少；④潛在并發(fā)癥--氣壓傷；⑤有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；⑥有口腔粘膜改變的危險(xiǎn)；⑦潛在并發(fā)癥--水、電解質(zhì)平衡紊亂；⑧焦慮。護(hù)理措施(一)觀察病情演變(二)建立通暢氣道，改善通氣功能(三)控制感染、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡(四)呼吸機(jī)使用的護(hù)理(五)藥物治療過程中的監(jiān)測(cè)護(hù)理(六)心理護(hù)理(一)觀察病情演變

1.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度。安靜平臥時(shí)呼吸頻率大于28次/分，且有明顯缺氧表現(xiàn)，血氧飽和度小于90%，經(jīng)常規(guī)給氧方法不能緩解。2.監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是心律、血壓、體溫的變化。3.觀察缺氧情況，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓及發(fā)紺程度。

(二)建立通暢氣道，改善通氣功能

1.濕化痰液、適當(dāng)補(bǔ)液、清除氣道分泌對(duì)咳嗽無力者定時(shí)翻身拍背，對(duì)痰液黏稠者給予霧化吸入，對(duì)無力咳嗽或昏迷者可用導(dǎo)管吸痰。

2.必要時(shí)建立人工氣道，可以選擇插入口咽導(dǎo)管、建立口咽氣道、氣管插管或氣管切開。

(三)控制感染、糾正酸堿和電解質(zhì)失衡

根據(jù)血、痰、分泌物培養(yǎng)，血?dú)狻⑸瘷z查選擇藥物進(jìn)行治療。注意科學(xué)合理使用抗生素，嚴(yán)格各項(xiàng)操作，減少院內(nèi)感染的發(fā)生。

(四)呼吸機(jī)使用的護(hù)理

1.呼吸機(jī)的主要功能是維持有效的通氣量，在使用中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)視呼吸機(jī)的工作狀態(tài)，各部件銜接情況，監(jiān)聽運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，并根據(jù)患者的病情變化，及時(shí)判斷和排除故障。

2.要密切注意患者的自主呼吸頻率、節(jié)律與呼吸機(jī)是否同步；觀察實(shí)際吸入氣量，有效潮氣量，同時(shí)觀察漏氣量、吸氣壓力水平、壓力上升時(shí)間等指標(biāo)。

3.如患者安靜，表明自主呼吸與機(jī)械同步；如出現(xiàn)煩躁，則自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，或是由于通氣量不足或痰堵，應(yīng)及時(shí)清除痰液或調(diào)整通氣量。

總之，護(hù)士除了必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還需要熟練掌握各型呼吸機(jī)的治療參數(shù)及調(diào)節(jié)，變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)全程護(hù)理。

(五)藥物治療過程中的監(jiān)測(cè)護(hù)理1.輸液管理

準(zhǔn)確記錄出入量(ARDS時(shí)肺間質(zhì)與肺泡水腫，液體潴留增加)準(zhǔn)確記錄每小時(shí)的出入液體量，以防止液體大進(jìn)大出，加重肺水腫早期輸液應(yīng)以晶體為主，在毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷逐漸恢復(fù)后，可適當(dāng)用膠體液，以提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)間質(zhì)及肺泡內(nèi)液體回吸收。2.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的觀察

早期大量應(yīng)用地塞米松可保護(hù)肺毛細(xì)血內(nèi)皮細(xì)胞，減少毛細(xì)血管滲出減輕炎癥反應(yīng)，緩解支氣管痙攣，但嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者易并發(fā)消道大出血，而使用糖皮質(zhì)激素后更容易導(dǎo)致上消化道大出血，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察胃液，大便的顏色、性狀、量，并做常規(guī)檢查。3.應(yīng)用血管活性藥物的觀察