BLUE流程與FALLS流程-肺部超聲用于重癥病人兩種

方式

■07-29CCUSG翻譯組

CCUSG翻譯組作品

肺部超聲用于重癥病人兩種方式

DanielA.Lichtenstein

摘要

這篇綜述性文章闡述了兩種肺部超聲流程：急診床旁肺超流程（BLUE流程），

用于急性呼吸衰竭因素迅速診斷；及依照肺超進(jìn)行液體治療流程（FALLS流程），

用于指引急性循環(huán)衰竭解決。這些流程應(yīng)用需要掌握肺部超聲10個基本征象，

如正常肺臟征象（蝙蝠征，肺滑動征，A線），胸腔積液征象（四邊形征，正弦

征），肺實(shí)變征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥征象（肺火箭征），及氣

胸征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中診斷精確率為90-100%,

因而，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷金原則，在BLUE流程中，定義了幾種

重要疾病（肺炎，充血性心力衰竭，COPD,哮喘，肺栓塞，氣胸）超聲特異體

現(xiàn)形式，依照這些肺超體現(xiàn)形式進(jìn)行疾病診斷精確率可達(dá)90%以上。在FALLS

流程中，依照肺動脈楔壓達(dá)到18mmHg時(shí)，肺超征象可由A線轉(zhuǎn)變?yōu)榉位鸺?

將這種肺超征象轉(zhuǎn)變作為臨床判斷容量狀態(tài)直接證據(jù)。依照FALLS流程還可以

依次迅速排除梗阻性休克，心源性休克，低血容量性休克，最后得出分布性休克

(多為感染性休克)診斷。上述流程應(yīng)用可以采用簡樸灰階機(jī)及合用全身檢查微

凸探頭。肺超具備各種優(yōu)勢，既可進(jìn)行ARDS診治，又可進(jìn)行創(chuàng)傷診治，既適于

ICU,又適于床旁動態(tài)監(jiān)測(POC),這將有助于減少病人接受放射線劑量(因

新牛兒肺部征象與成人類似,肺超也可用干新牛兒).當(dāng)醫(yī)療中心準(zhǔn)備應(yīng)用肺超

這種可視化檢查手段時(shí)，唯一限制就是需要接受肺超培訓(xùn)。

(Chest；147(6)1659-1670)

縮略語：BLUE二急診床旁肺部超聲；FALLS=肺部超聲指引輸液；LUQ二重癥肺

部超聲；LUQFLR=減少重癥病人放射危害肺部超聲；PLAPS=后側(cè)肺泡/胸膜綜

合癥

ICU醫(yī)生每天都在緊張急性呼吸衰竭和急性循環(huán)衰竭問題。對急性呼吸循環(huán)衰竭

迅速精確診治需求促使了可視化技術(shù)發(fā)展，這也是超聲優(yōu)勢。1982年，便攜式

超聲機(jī)開始用于床旁。因而，本文在33年前即兀面世。心臟超聲在ICU有很長

期應(yīng)用歷史，當(dāng)前已開始進(jìn)行經(jīng)食道胸腔內(nèi)心臟超聲檢查。心臟超聲是解決呼吸

及循環(huán)衰竭時(shí)極佳檢查辦法。本文闡述肺臟超聲正好是對心臟超聲在此方面應(yīng)用

一種補(bǔ)充。

歷史

最初并未打算將肺部超聲用于急診。除心臟病學(xué)對心臟超聲應(yīng)用及產(chǎn)科學(xué)對產(chǎn)科

超聲應(yīng)用外，超聲始終是影像專家專屬工具，而肺部被以為極不適合應(yīng)用超聲這

種影像技術(shù)「從1989年起，F(xiàn)ranqcisJardinICU摸索并應(yīng)用便攜式超聲進(jìn)行肺

部檢查，并使肺部超聲成為重癥病人原則檢查手段之一。鑒于LUQ臨床使用經(jīng)

驗(yàn)至今已超過25年，美國胸科醫(yī)師協(xié)會及LaSoci6t6deReanimationdeLangue

Fran^aise聯(lián)合推薦將LUCI作為重癥病人原則診斷手段之一。

從1991年起，重癥醫(yī)生開始在全身應(yīng)用超聲，涉及血管穿刺，尋找出血，

及肺部超聲.TCU這個領(lǐng)域正逐漸領(lǐng)略了肺部超聲在重癥治療中地位及作用°關(guān)

于肺部超聲出版物已陸續(xù)浮現(xiàn)，最多是關(guān)于肺超文獻(xiàn)。因而，本文對于肺部超聲

引述并不多。

進(jìn)行BLUE流程檢查工具

肺超聲一種應(yīng)用就是急性呼吸衰竭現(xiàn)場檢查：急診床旁肺超聲BLUE流程。

盡管新一代重癥醫(yī)師工作得益于各種先進(jìn)超聲機(jī)器浮現(xiàn)，但是咱們?nèi)栽趹?yīng)用

1992年技術(shù)生產(chǎn)超聲機(jī)器（最后更新），出于如下幾種理由：咱們喜歡它辨別

率；從每個側(cè)邊都是32cm寬；7s啟動時(shí)間；扁平并且易于清潔；防水設(shè)計(jì)；

5-MHz微凸探頭能從0.6cm到17cm深度范疇內(nèi)進(jìn)行全身探查；操作簡樸（基

于三個清晰標(biāo)記按鈕、即時(shí)響應(yīng)、顯示偽影以及容易維護(hù)）；智能防跌落推車以

及便宜價(jià)格。這些理由構(gòu)成了七原則中第一種：最簡樸機(jī)器對于肺部超聲已經(jīng)足

夠。不論如何，任何當(dāng)代機(jī)器均可以使用。咱們相信重新設(shè)計(jì)相似機(jī)器以合用于

當(dāng)代醫(yī)療條件（（例如無線傳播，多普勒以及經(jīng)食道心臟超聲等等）是適當(dāng)，只

要這些設(shè)計(jì)不干擾下列核心性特性：小巧、經(jīng)濟(jì)和啟動迅速。另一種代替機(jī)器咱

們已經(jīng)應(yīng)用了25年，它有一種簡樸、價(jià)格便宜組件以及一種全面心臟超聲組件。

第二個原則就是用重力法則去定位病變（氣體在上，液體在下）。第三個原

則就是為了分析可重復(fù)性，將胸部檢查位點(diǎn)原則比，稱作BLUE點(diǎn)（圖1）,第

四個原則就是精準(zhǔn)定義了胸膜線，這是肺部超聲十個基本特性中第一種。肺超聲

大概移動約2個肋間就可以掃描到腹部。就像ECG六個點(diǎn)，六個BLUE點(diǎn)也可以重復(fù)分析。它們可以保證

BLUE流程有90.5%精確率。（Lichtenstein允許引用）

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圖2-胸膜線和A線。蝙蝠征：肋骨（頂部箭頭）和胸膜線（上面水平箱頭）勾略出輪廓讓人想起蝙蝠。

這一征象可以在任何狀況甚至在某些困難檢杳中（呼吸困難病人、焦急病人以及肥胖患者）確認(rèn)存在胸膜

線。胸膜線總和壁層胸膜相應(yīng)（如果壁層和臟層胸膜粘連，胸膜線也可以與臟層胸膜相應(yīng)）。Merlin間隙

由胸膜線、雙惻肋骨影以及圖像底邊共同包繞空間形成。Merlin間隙中A線，是胸膜線鏡像，與胸膜線距

離與從皮膚到胸膜線距離相等。A線提示胸膜線之下存氣體。A線可以是完整，也可以是片段（如圖3.8）.

圖3-肺滑動征。左圖為蝙蝠征（白色三角箭頭批示胸膜線）.在Merlin間隙中，有一種片段A線（箭

頭），提示在胸膜線下是氣體。節(jié)段A線（有時(shí)甚至看不見，山干既不是A線也不是B線，因此在看不見

時(shí)被稱為。線）也很常用，但其病理生理意義叮A線一致。注意哪些起自胸膜線彗尾樣偽影（*）,看起

來并不清晰，并且是靜止（在實(shí)時(shí)畫面中），容易與B線區(qū)別（見圖7）。這種偽影沒有特殊意義，稱作

“Z線”。右圖顯示肺滑動征沙灘征。在實(shí)時(shí)畫面中可見肺滑動征，而在靜態(tài)圖像中無法被觀測到（左圖）0

然而肺滑動征可在M?模式下靜態(tài)圖像被顯示。胸膜線上方影像是分層（固定不動軟組織）。胸膜線（黑色

三角箭頭）和其下方影像像沙地，因而被稱為沙灘征。沙灘征表白左圖中A線提示胸膜線下氣體是肺泡內(nèi)

氣體（除外氣胸）。

胸腔積液診斷是肺部超聲非常典型一種用途，重要浮現(xiàn)2個原則征象：西邊

形征和正弦波征（圖4,5）o肺泡綜合征診斷（肺實(shí)變）也是肺部超聲典型用

途之一。這種氣液比失衡普通發(fā)生在肺外周且很容易被超聲發(fā)現(xiàn)。特別是非跨葉

肺實(shí)變，體現(xiàn)為分散（或碎片）征（圖5）,而跨肺葉大片肺實(shí)變，則體現(xiàn)為組

織樣征（圖6）。肺間質(zhì)綜合征在肺部超聲中體現(xiàn)為肺火箭征（圖7）。這個用

途是本文討論重點(diǎn)之一。

氣胸在肺超聲檢查一方面體現(xiàn)為肺滑動征消失。如果不和A線聯(lián)合使用話，

這是個特異性很差指標(biāo)（圖8）。消失肺滑動在M模式下生成平流層征。存在肺

滑動征（或與之相相應(yīng)，肺搏動征）或B線則可以排除氣胸。肺點(diǎn)（圖9）是氣

胸特有標(biāo)志。在嚴(yán)重呼吸困難或胸膜粘連患者身上浮現(xiàn)氣胸不在本文討論范疇之

內(nèi)。

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ID;HlTOcI^^國重癥超聲

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圖4-PLAPS點(diǎn)和胸膜腔積液這張圖示在PLAPS點(diǎn)四邊形征，它是胸膜線以外圖像（上方水平箭頭所示）;

肋骨陰影（垂直箭頭所示）：以及清晰肺線（F方水平箭頭所示），規(guī)則且大體平行于胸膜線（±15。-20。）0

肺線實(shí)為臟層胸膜。注意所示師慧尾征（*）發(fā)自于肺線而不是胸膜線，因而稱為亞B線（sub-B-line）,亞B

線表白肺是正常而不存在實(shí)變（例如附加一份其她信息）。積液普通是無回聲。雖然有回聲，無論同聲強(qiáng)

度如何，四邊形征仍是胸膜腔積液最基本特性。在游離胸膜腔積液中，吸氣時(shí)肺線朝向胸膜線運(yùn)動，這個

基本征象表白是非包裹性胸膜腔積液，普通是低粘度液體，如果進(jìn)行胸膜腔穿刺話小針穿刺是可行。胸膜

線和肺線之間距離普通為10mm（呼氣期間觀測），成人胸膜腔積液大概為75-150ml0在BLUE流程中，

這種微量胸腔枳液，可在PLAPS點(diǎn)體現(xiàn)為微小扇形分離圖像?？s寫闡明見圖1

圖5-PLAPS點(diǎn)和肺實(shí)變：單個肺葉實(shí)變。碎片征：在PLAPS點(diǎn)，可以看見肺線（下方水平箭頭所示）

（由于存在無回聲胸膜腔積液），以及深部碎片樣邊界（低水平箭頭）之間發(fā)現(xiàn)異常征象，是由于氣體阻

塞產(chǎn)生（所有垂直箭頭）。破碎線條表白存在肺實(shí)變。整個圖呈現(xiàn)另一種PLAPS點(diǎn)范例，游離胸膜腔積液

合并肺泡積液，重癥患者經(jīng)常浮現(xiàn)這種狀況。此時(shí)，在PLAPS所發(fā)現(xiàn)，（例如，發(fā)現(xiàn)A-型特性，此外無下

肢深靜脈血栓）提示肺炎也許是呼吸衰竭重要因素。胸膜線和肺線之間距離在呼氣末測量是25mln,咱們以

為它積液量不不大于圖4（依照咱們測算，約350-700ml,或更多某些兀上方水平箭頭所示為胸膜線。縮寫

闡明見圖1

圖6-PLAPS和肺實(shí)變：跨肺葉大片實(shí)變。組織樣征：這是一種在PLAPS點(diǎn)接近胸膜線（箭跳形箭頭

所示）巨大組織樣征（類似于脾臟）圖像，沒有或者幾乎無胸膜腔積液。深部界限是縱隔線，此圖中沒有注

明，但可以使用另一種標(biāo)記，此中胸膜間距是lOTlcm,這個距離與胸膜腔積液并不矛盾。這是明確肺實(shí)

變圖像。請注意其她特點(diǎn)：左下肺完全肝樣變。組織樣征體現(xiàn)是均-，也許不存在局部壞死（也許體現(xiàn)為

外周低回聲環(huán)繞）。無支氣管充氣征，無（肺）容積減少（由于肺膨脹不全引起）。尚有少量肺下積液。

動態(tài)圖像顯示肺滑動征消失。（此圖為一名肺炎患者）

圖7A,B-火箭征。B線，肺間質(zhì)綜合征基本圖像，可以用7條原則進(jìn)行描述?？偸浅驶畚矘觽蜗?，總

是起自胸膜線?？偸请S著肺滑動而運(yùn)動。兒乎所有.（其后4個特點(diǎn)大概95%）,總是貫穿整個屏幕而沒有衰

減（左側(cè)圖中，有幾條未達(dá)17cm深度），激光束樣，可消除A線，似胸模線樣高回聲。普通所有7條原則

都滿足（特別是前三個）口口們準(zhǔn)擬定義為B線。目是與慈尾偽像相區(qū)別，例如Z線和E線（E線與大多數(shù)B

線原則相似但起自于胸膜線上方,提示存在皮下氣腫）。肺火箭征定義為1個肋間隙內(nèi)存在3個或以上B線,

提示存在肺間質(zhì)綜合征。左圖顯示是有間隔火箭征，2個肋骨間存在3-4個B線（間隔6-7mm,這是成人胸

膜下肺小葉間隔解剖間隔）。有間隔火箭征提示肺間質(zhì)液體增多（普通是水腫）。右圖顯示毛玻璃樣火箭

征，此征象B線數(shù)量是左圖2倍以上。毛玻璃樣火箭征與放射學(xué)中毛玻璃體現(xiàn)相似。不同于其她用途，肺

火箭征重要用于急性呼吸或循環(huán)衰竭尋常評估。

圖8-氣胸和A'特性。診斷氣胸需要2個環(huán)節(jié)。第一步發(fā)現(xiàn)A'特性，涉及A線和肺滑動征消失。

左圖顯示A線。Merlin間隙總是顯示A線（箭微形箭頭所示），提示胸膜線（箭頭所示）下存在氣體。A

線提示此處存在疾病，與0線更類似，但一定不存在B線。圖上點(diǎn)是M型超聲相應(yīng)線。右圖顯示是平流層

征。這種規(guī)則分層圖像是即時(shí)動態(tài)圖像（例如，持續(xù)肺滑動完全消失）。箭頭所示為胸膜線。對于診斷氣

胸，A特性敏感性非常高但特異性差。請注意，緊急狀況下這兩個圖可以不但同步且無任何延遲（以胸

膜線為標(biāo)記）。這個病例是一種呼吸正常氣胸，也是學(xué)習(xí)初級階段。（呼吸困難氣胸特性相似但增長『些難

度，由于她們需要尋找移動征象）。

圖9-氣胸和肺點(diǎn)。肺點(diǎn)：每次發(fā)現(xiàn)A'-型圖像時(shí)（依照定義，在前胸壁），第二步是時(shí)間容許狀

況下必要尋找肺點(diǎn)。在胸壁某處（側(cè)胸壁、背部）固定探頭，肺部圖像如肺滑動和肺火箭征被A'-型圖

像取代即肺點(diǎn)。變化節(jié)律與呼吸一致（右圖箭頭所示）。肺點(diǎn)是氣胸專有征象，表白肺容枳被壓縮［這個

患者肺點(diǎn)大概位于PLAPS點(diǎn)，與放射所示氣胸相一致）。提示此超聲儀器設(shè)立適當(dāng)（瞬間反映，恰當(dāng)辨別

率、精準(zhǔn)濾波罌）左圖箭頭所示胸膜線?？s寫闡明見圖1

BLUE流程合用患者、疾病及其分類

BLUE方案是依照持續(xù)收入咱們ICU病房，確診為急性呼吸衰竭300例患者研

究制定。呼吸衰竭最常用因素是肺炎（32%）,另一方面是急性血流動力學(xué)性肺水

腫（24%）；慢性阻塞性肺病急性加重（18%）；重癥哮喘（13%）；肺栓塞（8%）；

氣胸（4%）；和其她罕見，但較容易診斷因素，如大量胸腔積液（3%）.咱們排除了

罕見、未知和各種診斷由于這些會導(dǎo)致辦法學(xué)上問題。BLUE流程已經(jīng)整合進(jìn)了

急性呼吸衰竭整體控制中，而這對解剖學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、臨床癥狀、成

像原理和呼吸困難生理均有全面理解。BLUE流程是完全基于病理生理學(xué)流程。

BLUE流程特性之一是使用已明確圖像模式來區(qū)別病變，這些圖像模式以字

母簡寫而被人記憶。A特性是指“前胸壁區(qū)域可見A線和肺滑動”。別的八個特

性亦以簡寫代稱：B特性（血流動力學(xué)肺水腫），特性，A/B特性，C特性，

A-no-V-PLAPS特性（無深靜脈血栓，但是伴有后外側(cè)肺泡和/或胸膜滲出A特性,

常代表肺炎），伴深靜脈血栓A特性（肺栓塞），特性（氣胸），裸圖像特

性（COPD/哮喘）0

A特性指是前胸壁存在肺滑動征并以A線為直要征象。肺滑動征是由呼吸運(yùn)

動時(shí)，臟層胸膜相對于壁層胸膜運(yùn)動形成。正常胸膜下小葉間隔非常薄，從而制

止胸膜線反射而形成A線。A特性代表前胸壁肺表面正常。如果同步浮現(xiàn)DVT,

則也許與肺栓塞有關(guān)。靜脈系統(tǒng)篩查時(shí)BLUE方案中耗時(shí)最長一步。經(jīng)驗(yàn)豐富者

按照原則BLUE流程探查篩查時(shí)，前胸壁肺野大概需0.5分鐘，靜脈系統(tǒng)檢查需

2分鐘，后胸壁肺野需0.5分鐘。

B特性指是存在肺滑動正并伴有肺火箭征，常意味著患者浮現(xiàn)了血流動力

學(xué)肺水腫。當(dāng)肺小葉間隔由于水腫而增寬時(shí)，超聲波就可以順著間隔穿過肺，其

中水氣間隔阻抗梯度口;以妨礙了超聲波通過，從而形成持續(xù)重復(fù)搖動B線。兩肋

間隙之間浮現(xiàn)3條或以上B線，稱為肺火箭征，相稱于胸膜下小葉間隔解剖數(shù)量。

血流動力學(xué)肺水腫時(shí)會產(chǎn)生滲出性或高靜水壓性肺水腫，此時(shí)肺滑動征依然存

在，同步還也許在前胸壁區(qū)域浮現(xiàn)肺火箭征。前胸壁肺火箭征存在，但肺滑動征

消失稱為夕特性。在炎癥間質(zhì)綜合征時(shí)（肺炎），胸膜下小葉間隔可分泌粘性

纖維素物質(zhì)，從而導(dǎo)致肺滑動消失。單側(cè)肺火箭征稱為A/B特性，這種不對稱間

質(zhì)征象也重要浮現(xiàn)于肺炎。

前肺實(shí)變，不論數(shù)量和大小（甚至是單純增厚、不規(guī)則胸膜線），稱作C

特性。在BLUE流程中，C特性相應(yīng)于肺炎。依照肺超聲第二個原則，血液動力

學(xué)肺水腫或肺栓塞中肺實(shí)變都比較靠后。

前肺A線伴肺滑動征消失被稱為特性。特性提示存在氣胸-肺點(diǎn)是

必要存在。氣胸患者中，臟層胸膜缺失導(dǎo)致肺滑動征消失，胸膜下液性構(gòu)造消失

產(chǎn)生A線。肺點(diǎn)是由于輕微吸氣增長了塌陷肺容積，因而，塌陷肺與壁層胸膜接

觸增長產(chǎn)生了超聲圖像意外變化。

為了以便檢查，后胸壁肺實(shí)變和胸腔積液常一起評估，由于這兩種狀況經(jīng)常

同步浮現(xiàn)，咱們用專業(yè)術(shù)語“PLAPS”來定義（見圖5）。AFO-V-PLAPS圖像與

肺炎關(guān)于。有A特性且無下肢靜脈血栓和PLAPS:例如裸圖像特性）經(jīng)常與哮喘

和COPD關(guān)于（兩種支氣管疾病治療辦法相似，因而放在一起論述）。

在不斷完善BLUE流程中，所有納入研究患者，涉及被排除患者，都從肺部超

聲檢查中受益。A型圖像見于53.8%患者，B型圖像見于27.3%患者，A'型圖像

見于3.4%患者，B'型圖像見于3.4%患者，C型圖像見于7.6%患者，A/B型國像

見于4.6%患者。

BLUE流程：什么時(shí)候應(yīng)用？如何應(yīng)用？事實(shí)上發(fā)生了什么？精確性是多少？

每當(dāng)臨床醫(yī)生在對患者進(jìn)行體格檢查后仍有疑問時(shí).，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行BLUE流程檢查。

當(dāng)超聲機(jī)器推到床邊，探頭放在前胸上原則檢查位置，這時(shí)BLUE流程就開始了

（見圖10）。一方面咱們尋找肺滑動征。如果肺滑動征存在，且存在明顯A線,

咱們稱之為A特性，接下來咱們需要做靜脈系統(tǒng)檢查。A特性且發(fā)既有下肢靜脈

血栓診斷肺栓塞特異性為99%。因此，在檢查其他肺區(qū)域之前，咱們需要對靜脈

進(jìn)行分析。PLAPS見于許多因素，在尋找PLAPS之前需要優(yōu)先評估靜脈。在發(fā)現(xiàn)

A特性之后且發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓具備重要臨床意義。如沒有發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，

這時(shí)咱們在PLAPS檢查區(qū)域點(diǎn)尋找PLAPS。如存在PLAPS,咱們稱之為

A-no-V-PLAPS圖像,提示肺炎。如果沒有PLAPS,咱們稱為nudeprofile（裸

圖像特性）（所有項(xiàng)目都正常），提示C0PD或者是哮喘。A'特性需要尋找肺點(diǎn)，

如果存在肺點(diǎn)，則強(qiáng)烈提示氣胸。發(fā)現(xiàn)B特性時(shí)，傾向于優(yōu)先診斷血流動力性肺

水腫。B'特性，A/B特性，C特性（前胸壁實(shí)變）都強(qiáng)烈提示肺炎。86/ARCS患

者有四個肺炎圖像里一種。總之，BLUE方案精確性為90.5%,其詳細(xì)范疇在81%

到100%（見表2）。

Lichtenstein先生經(jīng)常回答問題。例如，一種常用問題是，“為什么沒有

涉及心臟檢查？”專心臟超聲來解決呼吸衰竭是合理，但這只是間接辦法。患病

器官是肺臟，因此肺部超聲能提供一種直接辦法。超聲心動圖可以提供有關(guān)信息，

但并不需要納入流程（在肺部超聲沒有發(fā)現(xiàn)肺火箭征時(shí)，再專心臟超聲檢查左心

功能異常并沒有多大意義，由于這時(shí)肺水腫作為導(dǎo)致呼吸衰竭因素已經(jīng)被排除）。

發(fā)現(xiàn)前胸壁小肺實(shí)變（C線）時(shí)，發(fā)生肺炎幾率比肺栓塞高18倍。

重要是，BLUE流程只是由醫(yī)生常識整合其她基本數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)。一種裸圖像特

性有時(shí)候需要去確認(rèn)排除肺栓塞（行CTPA排除）。一種前肺小實(shí)變也可以是肺

栓塞一種征象，但是非常少見。用此種辦法，BLUE流程可以顯示很高效率。

圖10：BLUE流程決策樹顯示BLUE流程操作環(huán)節(jié)?？s寫全稱見圖1

BLUE流程擴(kuò)展：肺超聲診斷急性循環(huán)衰竭-FALLS流程

對于急性循環(huán)衰竭這個重要問題，有一系列工具被用于其診斷與評估，而心

臟超聲是當(dāng)前最受歡迎工具之一。許多其她工具是互相抵觸，當(dāng)這些工具聯(lián)合使

用可以提供一種印象深刻參數(shù)列表，并提示當(dāng)前沒有金原則可以使用。肺部超聲

指引液體管理流程（FALLS流程）也是沒有臨床研究支持，但是可以被視為困難

狀況下一種具備潛力辦法。它是基于下列一系列概念產(chǎn)生：肺水腫導(dǎo)致胸膜下小

葉間隔增厚，并可以被肺超聲檢測；當(dāng)肺動脈嵌頂壓超過18mWg時(shí)，重癥患者

前胸壁肺超聲影像由A線轉(zhuǎn)變?yōu)锽線；并且在A線與-線之間并沒有其她偽影浮

現(xiàn)，這種狀況提示B線浮現(xiàn)是一種突然，導(dǎo)致小葉間隔增厚決定性。這些肺超聲

偽影應(yīng)用可以直接評估肺水，更精確來說是評估間質(zhì)肺水（沒有其她床旁工具可

以做到）。FALLS流程假定在最緊急狀況下，肺水腫是液體過負(fù)荷是最有害后果

（局限性在本章節(jié)后續(xù)某些論述）。

FALLS流程參照休克Weil分類辦法，使用是最簡樸有效心臟超聲以及BLUE

方案。同樣部件和同樣探頭，咱們一方面尋找大量心包積液（應(yīng)視為心包填塞），

然后尋找擴(kuò)張右心室（應(yīng)視為肺栓塞）（如果心臟超聲圖像較差，BLUE流程可

以代替），然后尋找A'特性（提示張力性氣胸）。按照上述環(huán)節(jié)，梗阻性休克

可以被合理排除。

下一步尋找B特性。如果不存在B特性，左室衰竭導(dǎo)致心源性休克（也是心

源性休克大某些因素）固然就能被排除。

表2BLUE流程精確率

呼吸困難因素BLUE流程圖像特性敏感特異PPV,%NPV,%

性,％性,％

急性肺水腫B-特性97958:99

COPD急性加重或急性裸圖像特性（A?特性，沒有DVT,沒89979395

重癥哮喘有PLAPS）

肺栓塞A-特性合并DVT81999498

氣胸特性（存在肺點(diǎn)）8810010099

肺炎同步有四種特性89948895

B1特性1110010070

A/B-特性14.510010071.5

C?特性21.5999073

Ano-V-PLAPS-特性42968378

BLUE=急診床旁肺超聲；NPV-陰性預(yù)測值；PLAPS=B側(cè)肺泡或腳膜綜合征；PPV=陽性預(yù)測值：（摘自

LichtensteinandMezidre）

下面咱們需要檢查患者是既無A'特性也無B特性患者。咱們普通會看到A

特性或A/B特性，這提示該患者是FALLS有反映者。當(dāng)前只剩余低血容量休克

利分布性休克，咱們開始給患者液體復(fù)蘇。A特性代表患者可以繼續(xù)予以液體復(fù)

蘇，這是重癥醫(yī)生非常感興趣一種問題，在分布性休克時(shí)她們常使用液體復(fù)蘇。

想要使用血管活性藥物重癥醫(yī)生也會感謝FALLS流程，它使重癥醫(yī)生避免患者

在容量局限性時(shí)使用血管活性藥物（在起始階段一種有用安全因素）。在液體復(fù)

蘇下，患者循環(huán)衰竭臨床/生物學(xué)表既有所改進(jìn)，而A特性未發(fā)生變化，闡明患

者為低血容量休克。FALLS流程是診斷低血容量休克新工具，特別是發(fā)生在復(fù)雜、

有挑戰(zhàn)性和肥胖患者在某些復(fù)雜狀況時(shí)（長時(shí)間手術(shù)，長時(shí)間重癥監(jiān)護(hù)）。

如果臨床狀況沒有改進(jìn)，繼續(xù)液體復(fù)蘇。當(dāng)胸前壁B線（可以偏側(cè)方某些）

浮現(xiàn)時(shí)闡明因液體復(fù)蘇導(dǎo)致醫(yī)源性間質(zhì)綜合征產(chǎn)生。間質(zhì)肺水腫是肺水腫初期階

段，早于肺泡水腫。這個階段沒有臨床及生物學(xué)體現(xiàn)，它是FALLS流程終點(diǎn)（停

止液體復(fù)蘇時(shí)間）。逐漸，F(xiàn)ALLS流程排除了梗阻性休克，接下來是心源性休克,

繼而是低血容量性休克，最后剩余分布性休克（普通是感染性休克）（圖11）。

這時(shí)，咱們必要清晰，液體復(fù)蘇使左心位于Frank-Starling曲線折點(diǎn)處。咱

們需要行血液檢查，涉及血培養(yǎng)（強(qiáng)烈指征），同步需要其她操作來糾合法前輕

微液體過負(fù)荷（逆轉(zhuǎn)之前被動抬腿實(shí)驗(yàn)［FALLS-PLR流程］,利尿劑或其她操作）。

指南推薦在膿毒癥時(shí)初期、迅速液體復(fù)蘇。FALLS流程可以讓液體復(fù)蘇在膿

毒癥擬定前幾小時(shí)就開始（入院時(shí)），并口可以使液體量控制在間質(zhì)水腫亞臨床,

亞生物學(xué)階段（很也許是適佳容量）。液體復(fù)蘇在機(jī)體可以容忍極限停止。FALLS

流程目是減少膿毒性休克高死亡率。

FALLS流程重要缺陷是患者入院時(shí)即存在彌漫B線（B特性，B'特性），這

時(shí)無法觀測到A線到B線轉(zhuǎn)變。為了簡化這一初始辦法，咱們需要使用老式工

具。問步，每次檢查，咱們都要考慮患者與否存在右心衰，咱們可以進(jìn)行右心及

腔靜脈評估。咱們需要注意，這時(shí)肺動脈栓塞診斷將打折扣。咱們還應(yīng)當(dāng)懂得，

FALLS不是用來協(xié)助判斷危重癥患者需要補(bǔ)充多少液體，而是協(xié)助加速診斷。

FALLS方案.

1）排除梗阻性休克~

"簡單的心臟超聲：“

除外心包填塞.

除外右室擴(kuò)張“

BLUE方案：排除氣胸（A，表現(xiàn)）.

2）排除心源性休克七

BLUE方案:排除肺水腫萬表現(xiàn)卜

3）排除低血容量休克.（A表現(xiàn)）.

液體復(fù)蘇后休克參數(shù)糾正.

4）檢測分布性休克，一般為感染性休克.

液體復(fù)蘇至B表現(xiàn)產(chǎn)生循環(huán)情況也不能改蘭

圖U—FALLS方案決策樹。這是FALLS方案簡化決策樹原理圖，當(dāng)患者存在循環(huán)衰竭又無明顯病因

診斷傾向性時(shí)，咱們可采用此辦法。（1）在無心臟窗時(shí)，可采用BLUE方案"肺栓塞”章節(jié)內(nèi)容。（2）假

設(shè)心源性休克來源于左心。在少數(shù)狀況下，心源性休克來源于右心（如低肺動脈楔壓［普通為右側(cè)心肌梗

死］）,常規(guī)心電圖檢行可以解決大某些問題，液體治療是耳熟能詳選取。如果患者入院即存在彌漫B線，

并且臨床狀況又不能滿足心源性休克診斷，咱們需要行超聲電動圖及腔靜脈評估。

與其他血液動力學(xué)監(jiān)測工具相比，F(xiàn)ALLS流程并無劣勢，盡管如此，咱們?nèi)?/p>

歡迎讀者們不吝賜教。依照病理生理學(xué)和上述實(shí)用性，F(xiàn)ALLS-流程可以在其他老

式工具無能為力時(shí)發(fā)揮作用（如：心臟檢查窗較窄時(shí)）。此外，F(xiàn)ALLS-流程不能

直接與老式工具進(jìn)行比較，由于它沒有監(jiān)測CO變化，然而FALLS流程和老式工

具均有一種共同點(diǎn)：給臨床醫(yī)師提供治療方向。和老式工具同樣，F(xiàn)ALLS流程可

以依照病理生理學(xué)狀況提示哪些患者可以輸液和葉么時(shí)候該停止輸液。許多問題

可從Lichtenstein那里得到答案。

FALLS流程只需要一臺簡樸超聲機(jī)器，無需有多普勒和不合理學(xué)習(xí)曲線。不

但那些沒有掌握專業(yè)超聲心動圖醫(yī)師需關(guān)注它，并且那些仍沒有（或永遠(yuǎn)沒有）

超聲心動圖設(shè)備醫(yī)師也要關(guān)注。

這些方案是如何影響到各種學(xué)科尋常工作？

肺超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一款全面工具，全面概念就是在咱們理解局部時(shí),

必要著眼整體。這使得在關(guān)注重要生命器官同步也顧及了全身。如果與肺超聲相

聯(lián)系，F(xiàn)ALLS流程容許專業(yè)領(lǐng)域簡化，例如心超在FALLS流程中簡化。在心臟超

聲檢查窗欠佳狀況下，B線提示肺水腫，而A線提示血容量局限性，如示意圖。

通過使用簡樸設(shè)備，以及恰當(dāng)訓(xùn)練，肺超聲是臨床醫(yī)師可以掌握技能。

迅