送電線路事故調查制度一、概述

送電線路事故調查制度是電力系統(tǒng)安全管理的重要組成部分，旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的調查流程，分析事故原因，提出改進措施，預防類似事故再次發(fā)生。該制度涉及事故報告、現場勘查、原因分析、責任認定、措施落實等多個環(huán)節(jié)，需要相關單位協同配合，確保調查結果的科學性和公正性。

二、事故報告與啟動調查

（一）事故報告流程

1.事發(fā)單位應在發(fā)現事故后立即向上級主管部門和電力調度機構報告。

2.報告內容應包括事故時間、地點、現象、初步影響等信息。

3.對于重大事故，應第一時間啟動緊急報告機制，確保信息快速傳遞。

（二）調查啟動條件

1.當事故導致人員傷亡、重大設備損壞或系統(tǒng)大面積停電時，應啟動正式調查。

2.調查組由電力公司、設備制造商、專業(yè)檢測機構等共同組成，必要時可邀請行業(yè)專家參與。

三、現場勘查與證據收集

（一）現場勘查要點

1.勘查前制定詳細方案，明確勘查區(qū)域、人員和分工。

2.保護事故現場，避免無關人員干擾，對關鍵區(qū)域進行拍照、錄像。

3.記錄設備狀態(tài)、環(huán)境因素（如天氣、地形）等客觀信息。

（二）證據收集方法

1.檢查設備故障記錄，如保護裝置動作信息、絕緣子損壞情況。

2.采集樣本送檢，包括導線、絕緣子、金具等材料，進行力學性能測試。

3.調取監(jiān)控視頻和巡檢日志，輔助分析事故過程。

四、事故原因分析

（一）技術原因分析

1.評估設備設計、制造是否存在缺陷，參考相關技術標準（如GB/T1XXXX）。

2.分析運行維護記錄，判斷是否存在超負荷、老化等問題。

3.采用有限元分析、故障樹等工具，模擬事故發(fā)生機制。

（二）人為因素分析

1.調查人員操作是否規(guī)范，如線路架設、檢修作業(yè)是否符合規(guī)程。

2.評估培訓體系是否完善，是否存在技能不足或意識薄弱問題。

3.回顧近期人員變動情況，排除誤操作風險。

五、責任認定與措施制定

（一）責任劃分標準

1.明確直接責任（如操作失誤）、間接責任（如管理疏漏）。

2.根據事故等級劃分，輕事故由基層單位負責，重大事故由省級公司主導調查。

（二）改進措施制定

1.立即采取措施，如暫停使用故障設備、加強巡檢頻次。

2.長期改進措施，包括優(yōu)化設計標準、完善培訓體系、升級檢測設備。

3.制定量化目標，如“未來一年內同類事故發(fā)生率降低20%”。

六、調查報告與閉環(huán)管理

（一）報告編制要求

1.內容應包括事故概述、原因分析、責任認定、改進建議等章節(jié)。

2.附上數據圖表、現場照片、檢測報告等附件。

3.報告需經多方審核，確保結論客觀公正。

（二）閉環(huán)管理措施

1.跟蹤改進措施的落實情況，定期評估效果。

2.組織全員培訓，傳達事故教訓，強化安全意識。

3.建立事故案例庫，供其他單位參考預防。

一、概述

送電線路事故調查制度是電力系統(tǒng)安全管理的重要組成部分，旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的調查流程，分析事故原因，提出改進措施，預防類似事故再次發(fā)生。該制度涉及事故報告、現場勘查、原因分析、責任認定、措施落實等多個環(huán)節(jié)，需要相關單位協同配合，確保調查結果的科學性和公正性。事故調查不僅是對事故本身的追溯，更是提升系統(tǒng)可靠性和人員技能的契機。科學的調查能夠識別潛在風險，優(yōu)化運維策略，從而降低未來發(fā)生事故的概率。

二、事故報告與啟動調查

（一）事故報告流程

1.事發(fā)單位應在發(fā)現事故后立即向上級主管部門和電力調度機構報告。報告應遵循“及時、準確、完整”的原則。

（1）初步報告：在事故發(fā)生后30分鐘內完成，內容需包含事故發(fā)生時間（精確到分鐘）、地點（經緯度坐標）、涉及線路名稱及編號、事故現象（如停電、跳閘、設備損壞等）、初步估計的影響范圍（如涉及用戶數量、停電面積）。例如，某10kV線路發(fā)生單相接地故障，初步報告應說明故障發(fā)生時間為14:35，位于XX區(qū)XX街道，涉及1號鐵塔至3號鐵塔段，造成附近5個居民小區(qū)停電，約2000戶受影響。

（2）詳細報告：在事故處置完畢后2小時內提交，需補充故障錄波數據、保護動作信息、現場初步勘查結果等。

2.報告?zhèn)鬟f應采用加密通信渠道，防止信息泄露或篡改。對于重大事故，應通過電力調度機構的統(tǒng)一平臺上報，確保信息直達相關負責人。

3.對于遲報、漏報或瞞報的行為，應建立相應的追責機制，明確處罰標準。

（二）調查啟動條件

1.當事故滿足以下任一條件時，應啟動正式調查：

（1）導致人員傷亡；

（2）線路主要設備（如導線、絕緣子、金具）損壞，需緊急處置或更換；

（3）造成系統(tǒng)大面積停電，影響超過5個變電站或10個配電臺區(qū)；

（4）事故原因不明，可能對后續(xù)運行安全構成威脅。

2.調查組的組建應遵循“專業(yè)對口、人員精干”的原則。典型調查組可能包含以下成員單位及角色：

（1）電力公司技術部門（負責技術分析）；

（2）設備制造商（提供設備技術資料）；

（3）第三方檢測機構（進行物理樣本檢測）；

（4）運行維護部門（提供操作記錄）；

（5）安全管理部門（負責責任認定）。

3.調查組需制定詳細的調查計劃，明確分工、時間節(jié)點和預期成果。例如，計劃分為現場勘查階段（3天）、數據收集階段（5天）、分析階段（7天），最終在2周內提交初步報告。

三、現場勘查與證據收集

（一）現場勘查要點

1.勘查前的準備工作：

（1）查閱歷史資料：包括線路設計圖紙、歷年運維記錄、惡劣天氣歷史數據等；

（2）準備勘查工具：望遠鏡、照相機、錄音筆、無人機、接地線、警示標識等；

（3）制定安全措施：明確危險點（如高壓設備、不穩(wěn)定地形），制定防觸電、防墜落措施，確保勘查人員安全。

2.勘查內容與方法：

（1）事故點定位：使用GPS設備精確記錄故障發(fā)生位置，繪制現場平面圖；

（2）設備狀態(tài)檢查：逐基鐵塔、每基桿塔、每段導線進行詳細檢查，記錄變形、破損情況。例如，檢查絕緣子是否有裂紋、燒傷，金具是否松動；

（3）環(huán)境因素記錄：測量風速、濕度、溫度等氣象數據，拍攝附近施工、樹木生長等情況。

3.現場保護與標注：

（1）設立警戒區(qū)域，禁止無關人員進入；

（2）對關鍵證據（如故障絕緣子）進行編號、拍照、錄像，并貼上標簽；

（3）繪制現場勘查草圖，標注設備編號、證據位置等信息。

（二）證據收集方法

1.物理樣本采集：

（1）絕緣子：采集故障絕緣子（整件或碎片），送檢表面缺陷、內部裂紋等；

（2）導線：截取故障點附近的導線樣本，檢測機械損傷、氧化情況；

（3）金具：檢查連接金具的磨損、變形，評估疲勞損傷程度。

2.數據記錄與傳輸：

（1）故障錄波數據：獲取保護裝置的錄波文件，分析故障電流、電壓波形；

（2）運行數據：調取SCADA系統(tǒng)數據，分析故障前后線路負荷、溫度變化；

（3）視頻監(jiān)控：調取沿線攝像頭錄像，查看故障發(fā)生時是否有外力干擾。

3.證人訪談：

（1）訪談運維人員：了解故障前后的操作情況，如巡視路徑、操作記錄；

（2）周邊用戶：詢問故障現象，如是否聽到異常聲音、看到閃電等。訪談記錄需注明時間、地點、訪談對象職務。

四、事故原因分析

（一）技術原因分析

1.設備缺陷分析：

（1）設計缺陷：對比設計圖紙與標準（如GB/TXXXXX-20XX《架空輸電線路設計規(guī)范》），評估是否存在材料選擇不當、結構強度不足等問題；

（2）制造缺陷：查閱設備出廠檢驗報告，分析材料成分、工藝瑕疵是否與故障相關。例如，通過金相檢測判斷金具是否存在內部裂紋。

2.運行環(huán)境因素：

（1）氣象條件：分析故障發(fā)生時的雷電活動、大風情況，評估氣象對絕緣子閃絡、導線舞動的貢獻；

（2）外力破壞：檢查周邊施工、樹木生長情況，評估是否存在人為或自然因素（如山體滑坡）導致的設備損壞。

3.操作與維護問題：

（1）檢修質量：審查近期檢修記錄，判斷是否存在絕緣子清潔不到位、緊固件松動等問題；

（2）運行參數：分析線路長期運行數據，評估是否存在過負荷、溫度異常等情況。

（二）人為因素分析

1.操作規(guī)范性：

（1）對照操作規(guī)程（如《輸電線路帶電作業(yè)安全規(guī)程》），檢查作業(yè)過程是否合規(guī)；

（2）分析操作票、工作票記錄，查找疏漏環(huán)節(jié)。

2.技能水平：

（1）評估運維人員對設備特性的熟悉程度，如絕緣子類型、金具強度等；

（2）回顧培訓記錄，判斷是否存在技能培訓不足的問題。

3.管理責任：

（1）審查安全管理體系，評估風險管控措施是否到位；

（2）分析人員配置、排班制度是否合理，是否存在疲勞作業(yè)情況。

（三）分析工具與方法

1.故障樹分析（FTA）：

（1）繪制故障樹，從頂事件（如絕緣子閃絡）向下分解至基本事件（如表面污穢、雷電沖擊）；

（2）計算最小割集，確定最可能的事故路徑。

2.事件與原因分析（ECA）：

（1）采用“5W1H”方法（Who、What、When、Where、Why、How）系統(tǒng)梳理事故過程；

（2）結合魚骨圖，從人、機、環(huán)、管四個維度分析原因。

3.數值模擬：

（1）使用MATLAB或ANSYS等軟件，模擬故障電流、風振、冰害等場景；

（2）對比模擬結果與實測數據，驗證分析結論。

五、責任認定與措施制定

（一）責任劃分標準

1.直接責任：

（1）操作人員：因違反規(guī)程導致事故，如誤碰帶電設備；

（2）設備維護：檢修不到位導致設備提前失效，如絕緣子清潔不足引發(fā)閃絡。

2.間接責任：

（3）設計單位：設備設計存在缺陷，如絕緣子爬電距離不足；

（4）管理單位：制度不完善導致事故發(fā)生，如未落實防雷措施。

3.責任認定依據：

（1）調查報告中的事實證據；

（2）相關法律法規(guī)（非國家層面，如行業(yè)規(guī)范）；

（3）會議討論記錄，確保責任劃分得到多方認可。

（二）改進措施制定

1.立即措施（短期）：

（1）停用故障設備，更換為合格產品；

（2）加強故障點周邊的巡視頻率，每日至少一次；

（3）發(fā)布臨時安全警示，提醒附近施工單位注意。

2.長期措施（中期至長期）：

（1）技術改進：

a.更換為更耐污穢的絕緣子型號；

b.增加線路防雷裝置，如安裝避雷線、優(yōu)化接地系統(tǒng)；

c.對易受損金具進行加固設計。

（2）管理優(yōu)化：

a.修訂操作規(guī)程，增加事故預演內容；

b.完善培訓體系，要求運維人員通過絕緣子識別等專項考核；

c.建立設備健康檔案，利用大數據預測潛在故障。

（3）環(huán)境治理：

a.清理線路走廊內的易倒伏樹木；

b.協調周邊施工方，設置安全距離。

3.措施落實計劃：

（1）明確責任部門：如技術部門負責設備選型，運維部門負責實施；

（2）設定完成時限：如短期措施3天內完成，長期措施分階段實施，5年內完成；

（3）資金保障：申請專項預算，確保改進措施順利實施。

六、調查報告與閉環(huán)管理

（一）報告編制要求

1.報告結構：

（1）事故概述：簡要描述事故過程、影響；

（2）調查過程：記錄現場勘查、數據收集、分析討論等環(huán)節(jié)；

（3）原因分析：詳細說明技術原因、人為因素，附圖表輔助說明；

（4）責任認定：列出直接責任和間接責任，說明依據；

（5）改進措施：分短期、長期列出具體措施，明確責任人和時限。

2.內容要點：

（1）量化數據：如“故障電流峰值達35kA，持續(xù)0.2s”；

（2）專業(yè)術語：使用IEEE、IEC或行業(yè)公認的標準術語；

（3）附件清單：包括現場照片、檢測報告、模擬結果等。

3.報告審核：

（1）內部審核：由技術專家團隊逐條審核，確保無遺漏；

（2）外部審核：邀請其他電力公司專家進行交叉驗證，提高公信力。

（二）閉環(huán)管理措施

1.措施跟蹤：

（1）建立臺賬，記錄每項改進措施的進展情況；

（2）每月召開協調會，通報進度，解決障礙。

2.效果評估：

（1）對比改進前后的故障率，如“改進后同類事故發(fā)生率下降40%”；

（2）通過仿真驗證改進措施的有效性。

3.經驗推廣：

（1）組織全員培訓，分享事故教訓；

（2）將案例錄入知識庫，供其他線路參考。

4.持續(xù)改進：

（1）定期復盤，評估調查制度的合理性；

（2）根據技術發(fā)展，更新分析工具和方法。

通過以上制度執(zhí)行，送電線路事故調查不僅能解決當前問題，更能構建預防性、系統(tǒng)性的安全管理體系，最終實現電力供應的穩(wěn)定可靠。

一、概述

送電線路事故調查制度是電力系統(tǒng)安全管理的重要組成部分，旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的調查流程，分析事故原因，提出改進措施，預防類似事故再次發(fā)生。該制度涉及事故報告、現場勘查、原因分析、責任認定、措施落實等多個環(huán)節(jié)，需要相關單位協同配合，確保調查結果的科學性和公正性。

二、事故報告與啟動調查

（一）事故報告流程

1.事發(fā)單位應在發(fā)現事故后立即向上級主管部門和電力調度機構報告。

2.報告內容應包括事故時間、地點、現象、初步影響等信息。

3.對于重大事故，應第一時間啟動緊急報告機制，確保信息快速傳遞。

（二）調查啟動條件

1.當事故導致人員傷亡、重大設備損壞或系統(tǒng)大面積停電時，應啟動正式調查。

2.調查組由電力公司、設備制造商、專業(yè)檢測機構等共同組成，必要時可邀請行業(yè)專家參與。

三、現場勘查與證據收集

（一）現場勘查要點

1.勘查前制定詳細方案，明確勘查區(qū)域、人員和分工。

2.保護事故現場，避免無關人員干擾，對關鍵區(qū)域進行拍照、錄像。

3.記錄設備狀態(tài)、環(huán)境因素（如天氣、地形）等客觀信息。

（二）證據收集方法

1.檢查設備故障記錄，如保護裝置動作信息、絕緣子損壞情況。

2.采集樣本送檢，包括導線、絕緣子、金具等材料，進行力學性能測試。

3.調取監(jiān)控視頻和巡檢日志，輔助分析事故過程。

四、事故原因分析

（一）技術原因分析

1.評估設備設計、制造是否存在缺陷，參考相關技術標準（如GB/T1XXXX）。

2.分析運行維護記錄，判斷是否存在超負荷、老化等問題。

3.采用有限元分析、故障樹等工具，模擬事故發(fā)生機制。

（二）人為因素分析

1.調查人員操作是否規(guī)范，如線路架設、檢修作業(yè)是否符合規(guī)程。

2.評估培訓體系是否完善，是否存在技能不足或意識薄弱問題。

3.回顧近期人員變動情況，排除誤操作風險。

五、責任認定與措施制定

（一）責任劃分標準

1.明確直接責任（如操作失誤）、間接責任（如管理疏漏）。

2.根據事故等級劃分，輕事故由基層單位負責，重大事故由省級公司主導調查。

（二）改進措施制定

1.立即采取措施，如暫停使用故障設備、加強巡檢頻次。

2.長期改進措施，包括優(yōu)化設計標準、完善培訓體系、升級檢測設備。

3.制定量化目標，如“未來一年內同類事故發(fā)生率降低20%”。

六、調查報告與閉環(huán)管理

（一）報告編制要求

1.內容應包括事故概述、原因分析、責任認定、改進建議等章節(jié)。

2.附上數據圖表、現場照片、檢測報告等附件。

3.報告需經多方審核，確保結論客觀公正。

（二）閉環(huán)管理措施

1.跟蹤改進措施的落實情況，定期評估效果。

2.組織全員培訓，傳達事故教訓，強化安全意識。

3.建立事故案例庫，供其他單位參考預防。

一、概述

送電線路事故調查制度是電力系統(tǒng)安全管理的重要組成部分，旨在通過系統(tǒng)化、規(guī)范化的調查流程，分析事故原因，提出改進措施，預防類似事故再次發(fā)生。該制度涉及事故報告、現場勘查、原因分析、責任認定、措施落實等多個環(huán)節(jié)，需要相關單位協同配合，確保調查結果的科學性和公正性。事故調查不僅是對事故本身的追溯，更是提升系統(tǒng)可靠性和人員技能的契機?？茖W的調查能夠識別潛在風險，優(yōu)化運維策略，從而降低未來發(fā)生事故的概率。

二、事故報告與啟動調查

（一）事故報告流程

1.事發(fā)單位應在發(fā)現事故后立即向上級主管部門和電力調度機構報告。報告應遵循“及時、準確、完整”的原則。

（1）初步報告：在事故發(fā)生后30分鐘內完成，內容需包含事故發(fā)生時間（精確到分鐘）、地點（經緯度坐標）、涉及線路名稱及編號、事故現象（如停電、跳閘、設備損壞等）、初步估計的影響范圍（如涉及用戶數量、停電面積）。例如，某10kV線路發(fā)生單相接地故障，初步報告應說明故障發(fā)生時間為14:35，位于XX區(qū)XX街道，涉及1號鐵塔至3號鐵塔段，造成附近5個居民小區(qū)停電，約2000戶受影響。

（2）詳細報告：在事故處置完畢后2小時內提交，需補充故障錄波數據、保護動作信息、現場初步勘查結果等。

2.報告?zhèn)鬟f應采用加密通信渠道，防止信息泄露或篡改。對于重大事故，應通過電力調度機構的統(tǒng)一平臺上報，確保信息直達相關負責人。

3.對于遲報、漏報或瞞報的行為，應建立相應的追責機制，明確處罰標準。

（二）調查啟動條件

1.當事故滿足以下任一條件時，應啟動正式調查：

（1）導致人員傷亡；

（2）線路主要設備（如導線、絕緣子、金具）損壞，需緊急處置或更換；

（3）造成系統(tǒng)大面積停電，影響超過5個變電站或10個配電臺區(qū)；

（4）事故原因不明，可能對后續(xù)運行安全構成威脅。

2.調查組的組建應遵循“專業(yè)對口、人員精干”的原則。典型調查組可能包含以下成員單位及角色：

（1）電力公司技術部門（負責技術分析）；

（2）設備制造商（提供設備技術資料）；

（3）第三方檢測機構（進行物理樣本檢測）；

（4）運行維護部門（提供操作記錄）；

（5）安全管理部門（負責責任認定）。

3.調查組需制定詳細的調查計劃，明確分工、時間節(jié)點和預期成果。例如，計劃分為現場勘查階段（3天）、數據收集階段（5天）、分析階段（7天），最終在2周內提交初步報告。

三、現場勘查與證據收集

（一）現場勘查要點

1.勘查前的準備工作：

（1）查閱歷史資料：包括線路設計圖紙、歷年運維記錄、惡劣天氣歷史數據等；

（2）準備勘查工具：望遠鏡、照相機、錄音筆、無人機、接地線、警示標識等；

（3）制定安全措施：明確危險點（如高壓設備、不穩(wěn)定地形），制定防觸電、防墜落措施，確?？辈槿藛T安全。

2.勘查內容與方法：

（1）事故點定位：使用GPS設備精確記錄故障發(fā)生位置，繪制現場平面圖；

（2）設備狀態(tài)檢查：逐基鐵塔、每基桿塔、每段導線進行詳細檢查，記錄變形、破損情況。例如，檢查絕緣子是否有裂紋、燒傷，金具是否松動；

（3）環(huán)境因素記錄：測量風速、濕度、溫度等氣象數據，拍攝附近施工、樹木生長等情況。

3.現場保護與標注：

（1）設立警戒區(qū)域，禁止無關人員進入；

（2）對關鍵證據（如故障絕緣子）進行編號、拍照、錄像，并貼上標簽；

（3）繪制現場勘查草圖，標注設備編號、證據位置等信息。

（二）證據收集方法

1.物理樣本采集：

（1）絕緣子：采集故障絕緣子（整件或碎片），送檢表面缺陷、內部裂紋等；

（2）導線：截取故障點附近的導線樣本，檢測機械損傷、氧化情況；

（3）金具：檢查連接金具的磨損、變形，評估疲勞損傷程度。

2.數據記錄與傳輸：

（1）故障錄波數據：獲取保護裝置的錄波文件，分析故障電流、電壓波形；

（2）運行數據：調取SCADA系統(tǒng)數據，分析故障前后線路負荷、溫度變化；

（3）視頻監(jiān)控：調取沿線攝像頭錄像，查看故障發(fā)生時是否有外力干擾。

3.證人訪談：

（1）訪談運維人員：了解故障前后的操作情況，如巡視路徑、操作記錄；

（2）周邊用戶：詢問故障現象，如是否聽到異常聲音、看到閃電等。訪談記錄需注明時間、地點、訪談對象職務。

四、事故原因分析

（一）技術原因分析

1.設備缺陷分析：

（1）設計缺陷：對比設計圖紙與標準（如GB/TXXXXX-20XX《架空輸電線路設計規(guī)范》），評估是否存在材料選擇不當、結構強度不足等問題；

（2）制造缺陷：查閱設備出廠檢驗報告，分析材料成分、工藝瑕疵是否與故障相關。例如，通過金相檢測判斷金具是否存在內部裂紋。

2.運行環(huán)境因素：

（1）氣象條件：分析故障發(fā)生時的雷電活動、大風情況，評估氣象對絕緣子閃絡、導線舞動的貢獻；

（2）外力破壞：檢查周邊施工、樹木生長情況，評估是否存在人為或自然因素（如山體滑坡）導致的設備損壞。

3.操作與維護問題：

（1）檢修質量：審查近期檢修記錄，判斷是否存在絕緣子清潔不到位、緊固件松動等問題；

（2）運行參數：分析線路長期運行數據，評估是否存在過負荷、溫度異常等情況。

（二）人為因素分析

1.操作規(guī)范性：

（1）對照操作規(guī)程（如《輸電線路帶電作業(yè)安全規(guī)程》），檢查作業(yè)過程是否合規(guī)；

（2）分析操作票、工作票記錄，查找疏漏環(huán)節(jié)。

2.技能水平：

（1）評估運維人員對設備特性的熟悉程度，如絕緣子類型、金具強度等；

（2）回顧培訓記錄，判斷是否存在技能培訓不足的問題。

3.管理責任：

（1）審查安全管理體系，評估風險管控措施是否到位；

（2）分析人員配置、排班制度是否合理，是否存在疲勞作業(yè)情況。

（三）分析工具與方法

1.故障樹分析（FTA）：

（1）繪制故障樹，從頂事件（如絕緣子閃絡）向下分解至基本事件（如表面污穢、雷電沖擊）；

（2）計算最小割集，確定最可能的事故路徑。

2.事件與原因分析（ECA）：

（1）采用“5W1H”方法（Who、What、When、Where、Why、How）系統(tǒng)梳理事故過程；

（2）結合魚骨圖，從人、機、環(huán)、管四個維度分析原因。

3.數值模擬：

（1）使用MATLAB或ANSYS等軟件，模擬故障電流、風振、冰害等場景；

（2）對比模擬結果與實測數據，驗證分析結論。

五、責任認定與措施制定

（一）責任劃分標準

1.直接責任：

（1）操作人員：因違反規(guī)程導致事故，如誤碰帶電設備；

（2）設備維護：檢修不到位導致設備提前失效，如絕緣子清潔不足引發(fā)閃絡。

2.間接責任：

（3）設計單位：設備設計存在缺陷，如絕緣子爬電距離不足；

（4）管理單位：制度不完善導致事故發(fā)生，如未落實防雷措施。

3.責任認定依據：

（1）調查報告中的事實證據；

（2）相關法律法規(guī)（非國家層面，如行業(yè)規(guī)范）；

（3）會議討論記錄，確保責任劃分得到多方認可。

（二）改進措施制定

1.立即措施（短期）：

（1）停用故障設備，更換為