兒童牙治療協(xié)議書甲方：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：鑒于甲方為兒童提供牙治療服務，乙方為接受牙治療服務的兒童的監(jiān)護人，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就兒童牙治療事宜達成如下協(xié)議：一、合同雙方身份1.甲方：甲方系依法設立并具備提供兒童牙治療服務資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，擁有專業(yè)的醫(yī)療團隊和先進的治療設備，致力于為兒童提供高質(zhì)量的口腔治療服務。2.乙方：乙方為[兒童姓名]的監(jiān)護人，對兒童的健康狀況及治療需求充分了解，并愿意積極配合甲方的治療工作。乙方具有完全民事行為能力，能夠獨立承擔本協(xié)議項下的各項義務。二、標的物或服務具體描述1.治療對象：本協(xié)議所涉及的治療對象為乙方監(jiān)護下的[兒童姓名]，性別[兒童性別]，年齡[兒童年齡]。2.治療項目：根據(jù)兒童的口腔檢查情況，甲方將為兒童提供以下牙治療服務：口腔檢查：對兒童口腔進行全面檢查，包括牙齒、牙齦、頜骨等部位，確定存在的問題及治療需求。齲齒治療：針對兒童已經(jīng)發(fā)生齲壞的牙齒，進行去腐、充填等治療，恢復牙齒的正常形態(tài)和功能。牙髓治療：對于牙髓已經(jīng)受到感染或炎癥的牙齒，進行根管治療，消除炎癥，保留患牙。預防保?。簽閮和峁┛谇恍l(wèi)生指導，包括正確的刷牙方法、飲食習慣等，預防齲齒等口腔疾病的發(fā)生。3.治療流程：初診：乙方陪同兒童前往甲方醫(yī)療機構(gòu)，甲方安排專業(yè)醫(yī)生對兒童進行口腔檢查，制定個性化的治療方案，并向乙方詳細說明治療方案、治療風險、預期效果等。治療實施：根據(jù)治療方案，甲方按照醫(yī)療規(guī)范為兒童進行相應的牙治療操作。在治療過程中，甲方將密切關注兒童的身體狀況，確保治療安全、有效。復診：根據(jù)治療需要，安排兒童進行復診，以便醫(yī)生及時了解治療效果，調(diào)整治療方案，確保治療的順利進行。4.治療時間和地點：治療時間：甲方將根據(jù)兒童的病情和治療計劃，合理安排治療時間，并提前通知乙方。治療時間預計為[開始日期]至[結(jié)束日期]，具體時間以實際治療進度為準。治療地點：甲方醫(yī)療機構(gòu)位于[醫(yī)療機構(gòu)地址]，乙方應按照約定的時間和地點，陪同兒童前來接受治療。三、權(quán)利義務1.甲方權(quán)利義務：權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范，為兒童提供牙治療服務，并收取相應的治療費用。有權(quán)根據(jù)兒童的口腔檢查情況和病情變化，調(diào)整治療方案，但應提前通知乙方。在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供的兒童健康信息存在虛假或隱瞞情況，有權(quán)暫停治療，并要求乙方承擔相應的法律責任。義務：按照國家相關法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，為兒童提供安全、有效的牙治療服務，確保治療質(zhì)量。安排專業(yè)的醫(yī)生和護理人員為兒童進行治療，確保醫(yī)生具備相應的資質(zhì)和經(jīng)驗。向乙方詳細說明治療方案、治療風險、預期效果等內(nèi)容，保障乙方的知情權(quán)。在治療過程中，密切關注兒童的身體狀況，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應的救治措施，并通知乙方。為兒童建立完整的治療檔案，記錄治療過程和治療效果，治療檔案應妥善保管，并按照相關規(guī)定為乙方提供查閱服務。2.乙方權(quán)利義務：權(quán)利：有權(quán)了解兒童的治療方案、治療風險、預期效果等信息，對治療過程進行監(jiān)督。有權(quán)要求甲方對治療過程中出現(xiàn)的問題進行解釋和說明。在認為甲方的治療行為存在不當或可能損害兒童權(quán)益時，有權(quán)提出異議，并要求甲方采取相應的措施。義務：如實向甲方提供兒童的健康狀況、過敏史等相關信息，確保信息的真實性和完整性。按照本協(xié)議約定及甲方的通知，陪同兒童按時前來接受治療，并積極配合甲方的治療工作。按照甲方的要求，為兒童支付治療費用。在治療過程中，妥善照顧兒童，避免因自身原因影響治療效果。尊重甲方的醫(yī)療工作，遵守醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度。四、費用及支付方式1.治療費用：根據(jù)本協(xié)議約定的治療項目和治療方案，兒童牙治療的總費用為人民幣[具體金額]元。該費用包含口腔檢查費、治療費、藥費、材料費等一切與治療相關的費用，但不包括可能發(fā)生的特殊檢查費、會診費等額外費用。如因治療需要增加特殊檢查或會診項目，甲方應提前通知乙方，乙方應按照實際發(fā)生的費用另行支付。2.支付方式：乙方應在簽署本協(xié)議時，向甲方支付治療費用的[預付款比例]作為預付款，即人民幣[預付款金額]元。預付款用于支付治療初期的部分費用，確保治療工作的順利開展。在治療過程中，乙方應根據(jù)甲方的通知，按照治療進度分期支付剩余的治療費用。具體支付時間和金額如下：在[具體日期1]，支付治療費用的[分期支付比例1]，即人民幣[分期支付金額1]元。在[具體日期2]，支付治療費用的[分期支付比例2]，即人民幣[分期支付金額2]元?！谥委熃Y(jié)束后，雙方進行費用結(jié)算，如乙方支付的費用總額與實際發(fā)生的治療費用存在差額，乙方應在結(jié)算后[結(jié)算后支付期限]內(nèi)補足差額；如乙方支付的費用總額超過實際發(fā)生的治療費用，甲方應在結(jié)算后[結(jié)算后退款期限]內(nèi)將多余款項退還乙方。3.費用調(diào)整：如因治療方案調(diào)整、治療項目增加或其他不可預見的原因?qū)е轮委熧M用發(fā)生變化，甲方應提前通知乙方，并說明費用變化的原因和金額。乙方應根據(jù)甲方的通知，及時支付調(diào)整后的治療費用。五、違約責任1.甲方違約責任：若甲方未按照本協(xié)議約定及醫(yī)療規(guī)范為兒童提供牙治療服務，導致治療效果未達到預期或給兒童造成損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于兒童的醫(yī)療費、護理費、誤工費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。如甲方未提前通知乙方調(diào)整治療方案，導致乙方對治療過程產(chǎn)生誤解或不滿的，甲方應向乙方賠禮道歉，并根據(jù)乙方的實際損失給予適當補償。若甲方違反保密義務，泄露兒童的個人信息或治療檔案信息，給乙方或兒童造成不良影響或損失的，甲方應承擔相應的法律責任，并賠償乙方因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任：若乙方未按照本協(xié)議約定如實提供兒童的健康信息，導致甲方在治療過程中做出錯誤判斷或采取不當治療措施，給兒童造成損害的，乙方應承擔全部賠償責任。如乙方未按照本協(xié)議約定及甲方的通知，陪同兒童按時前來接受治療，導致治療延誤或影響治療效果的，乙方應自行承擔由此產(chǎn)生的不利后果，且不得要求甲方承擔任何責任。若乙方未按照本協(xié)議約定支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[逾期付款違約金比例]向甲方支付逾期付款違約金。逾期超過[逾期付款期限]日的，甲方有權(quán)暫停治療，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費用及違約金。如乙方在甲方暫停治療后[暫停治療后支付期限]內(nèi)仍未支付相關費用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至兒童牙治療全部結(jié)