2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在神經(jīng)外科急危重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）工作了12年的護(hù)士，我始終記得第一次參與顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者搶救時(shí)的震撼——38歲的李女士因突發(fā)劇烈頭痛被送醫(yī)，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，DSA證實(shí)為前交通動(dòng)脈瘤破裂。當(dāng)時(shí)她意識(shí)模糊，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射遲鈍，血壓飆升至180/110mmHg。那場(chǎng)持續(xù)72小時(shí)的生死戰(zhàn)，讓我深刻意識(shí)到：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤雖被稱(chēng)為“顱內(nèi)不定時(shí)炸彈”，但從破裂到手術(shù)，從監(jiān)護(hù)到康復(fù)，每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)都像精密的齒輪，稍有偏差就可能導(dǎo)致不可逆的損傷。據(jù)《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2024》數(shù)據(jù)，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患病率約為7%，其中15%以破裂出血為首發(fā)癥狀，首次出血死亡率高達(dá)30%，二次出血死亡率更是超過(guò)60%。急危重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的護(hù)理，絕非簡(jiǎn)單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要從生命體征的蛛絲馬跡中捕捉病情變化，從患者的細(xì)微表情里感知痛苦程度，從家屬的欲言又止中傳遞信任與希望。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)案例，與大家分享這類(lèi)患者全周期護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們科收治了一位典型的急危重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者——45歲的王師傅。他是貨車(chē)司機(jī)，平時(shí)身體硬朗，偶爾頭痛也不當(dāng)回事。11月15日凌晨，他在高速服務(wù)區(qū)突然出現(xiàn)“這輩子最劇烈的頭痛”（患者原話(huà)），伴噴射性嘔吐3次，家屬撥打120時(shí)已出現(xiàn)意識(shí)模糊。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，心率102次/分，呼吸22次/分，血壓175/105mmHg（未用降壓藥）；GCS評(píng)分11分（睜眼2分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)6分）；雙側(cè)瞳孔左3mm、右3.5mm，對(duì)光反射遲鈍；頸抵抗（+），克氏征（+）。急診頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血（FisherⅢ級(jí)），右側(cè)大腦中動(dòng)脈分支可見(jiàn)可疑動(dòng)脈瘤影；DSA確診為右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤（大小約6mm×5mm），伴局部滲血。病例介紹經(jīng)神經(jīng)外科、麻醉科、ICU多學(xué)科會(huì)診，于入院后6小時(shí)行“全腦血管造影+動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)”，術(shù)中成功置入3枚彈簧圈，瘤腔完全栓塞。術(shù)后轉(zhuǎn)入NICU，我們團(tuán)隊(duì)全程參與了他從術(shù)后監(jiān)護(hù)到康復(fù)出院的42天護(hù)理。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估對(duì)王師傅的護(hù)理評(píng)估，我們從“時(shí)間線(xiàn)”和“維度”兩個(gè)方向展開(kāi)：術(shù)前緊急評(píng)估（入院至手術(shù)前2小時(shí)）1此時(shí)患者處于動(dòng)脈瘤破裂急性期，評(píng)估重點(diǎn)是“出血風(fēng)險(xiǎn)”與“生命支持”：2生命體征：血壓波動(dòng)大（最高185/110mmHg），心率快（105-110次/分），呼吸淺快（24次/分），提示交感神經(jīng)興奮，再出血風(fēng)險(xiǎn)高；3意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分從入院時(shí)11分降至9分（語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)5分），提示顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高；4神經(jīng)功能：右側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)肢體肌力4級(jí)（術(shù)前），提示動(dòng)脈瘤壓迫或出血影響局部腦功能；5疼痛評(píng)估：患者呻吟不止，NRS（數(shù)字評(píng)分法）疼痛評(píng)分8分，主訴“頭要炸開(kāi)了”；6心理狀態(tài)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)癱瘓”“能不能救”，患者雖意識(shí)模糊，但抓住護(hù)士的手時(shí)仍有明顯顫抖，提示恐懼與無(wú)助。術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（術(shù)后24小時(shí)至轉(zhuǎn)出NICU）手術(shù)雖栓塞了動(dòng)脈瘤，但腦水腫、腦血管痙攣、再出血風(fēng)險(xiǎn)仍存，評(píng)估需更細(xì)致：穿刺點(diǎn)與肢體循環(huán)：右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)（+），皮膚溫度正常；顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：術(shù)后植入顱內(nèi)壓探頭，ICP（顱內(nèi)壓）波動(dòng)在22-28mmHg（正常7-20mmHg），提示腦水腫；神經(jīng)功能變化：術(shù)后6小時(shí)GCS評(píng)分升至13分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)6分），右側(cè)鼻唇溝恢復(fù)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，提示腦功能逐步恢復(fù)；并發(fā)癥預(yù)警：術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)嗜睡（GCS評(píng)分12分），復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)再出血，但TCD（經(jīng)顱多普勒）提示大腦中動(dòng)脈血流速度增快（180cm/s），警惕腦血管痙攣；營(yíng)養(yǎng)與代謝：術(shù)后48小時(shí)未排氣，腸鳴音2次/分，白蛋白32g/L（正常35-50g/L），存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為急性期關(guān)鍵問(wèn)題：顱內(nèi)壓增高與動(dòng)脈瘤破裂出血、術(shù)后腦水腫有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：ICP持續(xù)＞20mmHg，GCS評(píng)分波動(dòng)，伴嘔吐、頸抵抗。02依據(jù)：NRS評(píng)分8分（術(shù)前）、6分（術(shù)后24小時(shí)），患者呻吟、皺眉，拒絕頭部活動(dòng)。2.急性疼痛（頭痛）與蛛網(wǎng)膜下腔出血刺激腦膜、顱內(nèi)壓增高有關(guān)03依據(jù)：術(shù)前血壓波動(dòng)大，術(shù)后TCD提示血流速度增快，ICP持續(xù)偏高。3.潛在并發(fā)癥：再出血/腦血管痙攣/腦積水與動(dòng)脈瘤未穩(wěn)定、術(shù)后血管反應(yīng)性收縮、腦脊液循環(huán)障礙有關(guān)焦慮/恐懼與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后拉著護(hù)士的手說(shuō)“我會(huì)不會(huì)傻了”。02依據(jù)：白蛋白32g/L，術(shù)后48小時(shí)未排氣，進(jìn)食量少。5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與術(shù)后禁食、胃腸功能抑制、高代謝狀態(tài)有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“穩(wěn)定生命體征-控制并發(fā)癥-促進(jìn)功能恢復(fù)-心理支持”為主線(xiàn)，制定了分層目標(biāo)與針對(duì)性措施：目標(biāo)1：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)ICP降至20mmHg以下，頭痛評(píng)分≤4分措施：體位管理：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲（減少靜脈回流阻力）；每日2次軸線(xiàn)翻身，避免劇烈搬動(dòng)（防止顱內(nèi)壓驟升）；脫水治療護(hù)理：遵醫(yī)囑靜滴20%甘露醇125mlq8h，用藥前檢查有無(wú)結(jié)晶（有結(jié)晶需溫水復(fù)溶），快速滴注（30分鐘內(nèi)），觀(guān)察尿量（每小時(shí)＞30ml）及電解質(zhì)（警惕低鉀）；護(hù)理目標(biāo)與措施血壓調(diào)控：使用尼卡地平微泵輸注，目標(biāo)收縮壓120-140mmHg（既避免過(guò)高誘發(fā)再出血，又保證腦灌注）；每15分鐘監(jiān)測(cè)血壓1次，記錄波動(dòng)曲線(xiàn)；鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予舒芬太尼2-4μg/h微泵維持，觀(guān)察呼吸頻率（≥12次/分），避免過(guò)度鎮(zhèn)靜掩蓋意識(shí)變化；配合冰袋冷敷前額（患者主訴“冰著舒服些”），分散注意力（播放輕音樂(lè)）。目標(biāo)2：住院期間無(wú)再出血、重度腦血管痙攣等并發(fā)癥措施：再出血預(yù)防：絕對(duì)臥床14天（包括排便、進(jìn)食），提供床上便器，指導(dǎo)患者“用力時(shí)張嘴呼吸，避免屏氣”；避免情緒激動(dòng)（家屬探視時(shí)間控制在15分鐘/次，禁止討論負(fù)面話(huà)題）；護(hù)理目標(biāo)與措施腦血管痙攣干預(yù)：術(shù)后第3天起予尼莫地平2mg/h微泵輸注（避光），監(jiān)測(cè)心率（＞60次/分）；每日評(píng)估意識(shí)、肢體活動(dòng)，若出現(xiàn)嗜睡或肌力下降，立即報(bào)告醫(yī)生；腦積水觀(guān)察：記錄24小時(shí)出入量（保持負(fù)平衡100-300ml），觀(guān)察有無(wú)頭痛加重、嘔吐、視乳頭水腫（每日眼科會(huì)診查眼底）。目標(biāo)3：術(shù)后1周內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA）≤7分，家屬掌握基礎(chǔ)照護(hù)技能措施：個(gè)體化心理護(hù)理：患者清醒后，用“時(shí)間軸”解釋病情：“您的動(dòng)脈瘤已經(jīng)用彈簧圈堵上了，現(xiàn)在腦水腫在慢慢消退，就像被雨水泡過(guò)的土地，需要時(shí)間晾干”；家屬溝通時(shí)用“具體數(shù)字”降低焦慮：“術(shù)后3天是腦水腫高峰，過(guò)了這關(guān)，情況會(huì)一天天好起來(lái)”；護(hù)理目標(biāo)與措施家屬培訓(xùn)：示范拍背排痰（從下往上，避開(kāi)腰部）、肢體被動(dòng)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)屈伸5次/組，3組/日），發(fā)放“護(hù)理手冊(cè)”（圖文版，標(biāo)注“禁止事項(xiàng)”如“用力按患者肩膀翻身”）。目標(biāo)4：術(shù)后10天內(nèi)白蛋白升至35g/L，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食措施：胃腸功能恢復(fù)：術(shù)后48小時(shí)腸鳴音恢復(fù)后，予少量溫水（5ml/次，q2h），無(wú)嘔吐后過(guò)渡至米湯（50ml/次，q3h）；順時(shí)針按摩腹部（5分鐘/次，3次/日），促進(jìn)排氣；營(yíng)養(yǎng)支持：白蛋白＜35g/L時(shí)，遵醫(yī)囑輸注人血白蛋白10gqod；經(jīng)口進(jìn)食后，指導(dǎo)家屬準(zhǔn)備“高蛋白流質(zhì)”（如魚(yú)泥粥、雞蛋羹），記錄每日進(jìn)食量（目標(biāo)≥1500kcal/日）。06并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理在王師傅的護(hù)理中，我們重點(diǎn)防范了3類(lèi)并發(fā)癥，其中腦血管痙攣的處理最具代表性：再出血（最兇險(xiǎn)）觀(guān)察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛、意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降≥2分）、血壓驟升（＞160/100mmHg）、瞳孔不等大。護(hù)理：立即通知醫(yī)生，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），快速建立第二路靜脈通道（準(zhǔn)備甘露醇、降壓藥），安撫患者“不要?jiǎng)?，我們馬上處理”。王師傅住院期間未發(fā)生再出血，與嚴(yán)格的血壓控制和體位管理直接相關(guān)。腦血管痙攣（最常見(jiàn)）王師傅術(shù)后第3天出現(xiàn)嗜睡（GCS評(píng)分12分），TCD提示大腦中動(dòng)脈血流速度180cm/s（正常＜120cm/s），符合腦血管痙攣診斷。觀(guān)察要點(diǎn)：意識(shí)進(jìn)行性下降、肢體肌力減弱（如原本能抬舉的手臂現(xiàn)在只能平移）、言語(yǔ)含糊；TCD血流速度＞140cm/s（中度痙攣）或＞200cm/s（重度痙攣）。護(hù)理：遵醫(yī)囑增加尼莫地平劑量至3mg/h（密切監(jiān)測(cè)心率，維持＞60次/分）；擴(kuò)容治療（羥乙基淀粉500ml靜滴），維持中心靜脈壓8-12cmH2O；每2小時(shí)評(píng)估1次神經(jīng)功能，記錄“嗜睡-呼之能應(yīng)-回答正確”的變化；3天后，患者意識(shí)恢復(fù)至GCS14分，TCD血流速度降至130cm/s，痙攣緩解。肺部感染（最易忽視）長(zhǎng)期臥床、吞咽反射減弱的患者易發(fā)生誤吸。王師傅術(shù)后第5天出現(xiàn)體溫38.2℃，咳嗽無(wú)力，聽(tīng)診雙肺底濕啰音，血常規(guī)WBC12×10?/L，診斷肺部感染。觀(guān)察要點(diǎn)：體溫＞37.5℃、咳嗽性質(zhì)改變（從干咳到有痰鳴）、血氧飽和度＜95%（未吸氧時(shí)）。護(hù)理：每2小時(shí)翻身拍背（避開(kāi)腰部），使用振動(dòng)排痰儀（頻率20Hz，5分鐘/次）；霧化吸入（布地奈德2mg+特布他林5mg），促進(jìn)排痰；經(jīng)口進(jìn)食時(shí)抬高床頭30，喂食后保持半臥位30分鐘；3天后體溫降至37.2℃，7天復(fù)查胸片炎癥吸收。07健康教育健康教育健康教育需貫穿住院全程，我們針對(duì)王師傅一家的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)了“三階段指導(dǎo)”：術(shù)前（緊急期）：重點(diǎn)“穩(wěn)定情緒，配合檢查”對(duì)患者：“您現(xiàn)在需要安靜躺著，醫(yī)生正在想辦法‘堵住’動(dòng)脈瘤，頭痛時(shí)我們會(huì)給您用藥，不要用力咳嗽或掙扎?！睂?duì)家屬：“手術(shù)需要簽字，我們理解您的擔(dān)心，但動(dòng)脈瘤就像氣球變薄的地方，隨時(shí)可能破，現(xiàn)在手術(shù)是最安全的選擇?！毙g(shù)后（康復(fù)期）：重點(diǎn)“自我管理，預(yù)防復(fù)發(fā)”01活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后2周內(nèi)以臥床為主，可床上坐起（每次15分鐘）；2周后在護(hù)士攙扶下床邊站立（每次5分鐘），避免突然下蹲或彎腰；02用藥指導(dǎo)：“尼莫地平要按時(shí)吃，即使頭不疼了也不能停（防血管痙攣）；降壓藥要每天測(cè)血壓（早晚各1次），記在本子上，下次復(fù)診帶來(lái)?！?3飲食指導(dǎo)：“多吃蔬菜（如菠菜、芹菜），每天喝1杯酸奶（防便秘）；少吃咸的（如腌菜），動(dòng)物油換成橄欖油?！背鲈海ㄩL(zhǎng)期）：重點(diǎn)“定期復(fù)查，識(shí)別預(yù)警”復(fù)查計(jì)劃：術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查DSA或CTA（確認(rèn)動(dòng)脈瘤栓塞情況）；每年查血脂、血糖（控制動(dòng)脈硬化風(fēng)險(xiǎn)）；1預(yù)警信號(hào)：“如果突然頭痛像‘被棍子打了’，或者看東西重影、手腳沒(méi)力氣，立即打120，不要等！”2生活方式：“戒煙（王師傅術(shù)前每天1包），開(kāi)車(chē)時(shí)避免連續(xù)駕駛超過(guò)2小時(shí)（防疲勞），情緒激動(dòng)時(shí)先深呼吸10次再說(shuō)話(huà)?！?08總結(jié)總結(jié)從王師傅的護(hù)理中，我更深切體會(huì)到：急危重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理，是“細(xì)節(jié)決定生死”的藝術(shù)——床頭抬高15可能降低5mmHg的顱內(nèi)壓，一句“我陪著您”可能讓患者少一分焦慮，及時(shí)發(fā)現(xiàn)的一次肌