一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥肱骨髁上骨折護(hù)理課件01前言前言站在急診室的觀察窗前，看著護(hù)士站電子屏上跳動(dòng)的“19:30”，我想起上周那個(gè)被家長(zhǎng)抱進(jìn)來(lái)的7歲男孩——他蜷縮在媽媽?xiě)牙?，右肘腫脹得像個(gè)發(fā)面饅頭，哭著說(shuō)“胳膊像被火燒”。這是典型的肱骨髁上骨折，兒童最常見(jiàn)的肘部損傷，占小兒肘部骨折的50%-60%。而在急危重癥領(lǐng)域，它絕非“普通骨折”——解剖位置緊鄰肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)，處理稍有延誤，可能引發(fā)骨筋膜室綜合征、Volkmann缺血性肌攣縮等致命并發(fā)癥。作為工作12年的急診外科護(hù)士，我深知：肱骨髁上骨折的護(hù)理，是“分秒必爭(zhēng)的精細(xì)活”。從患兒被推進(jìn)搶救室的第一刻起，疼痛評(píng)估、神經(jīng)血管監(jiān)測(cè)、并發(fā)癥預(yù)警，每一步都像在走鋼絲——既要快速穩(wěn)定傷情，又要避免因操作不當(dāng)加重?fù)p傷；既要安撫患兒恐懼，又要教會(huì)家屬配合。今天，我想用這個(gè)真實(shí)病例為線(xiàn)索，和大家聊聊急危重癥中肱骨髁上骨折的護(hù)理全流程。02病例介紹病例介紹記得那是個(gè)周五傍晚，急救車(chē)?guó)Q笛聲刺破了科室的平靜。7歲的小宇（化名）被爸爸抱著沖進(jìn)來(lái)，右肘呈“槍刺樣”畸形，皮膚發(fā)亮，指尖發(fā)白。媽媽哭著說(shuō)：“他在小區(qū)滑梯上摔了一跤，當(dāng)時(shí)就喊胳膊動(dòng)不了，我們趕緊打車(chē)來(lái)……”主訴：右肘部腫痛、活動(dòng)受限2小時(shí)，伴右手麻木。現(xiàn)病史：患兒2小時(shí)前高處跌落（約1.5米），右手撐地后右肘劇痛，無(wú)法抬舉，家長(zhǎng)未做任何處理直接送醫(yī)。查體：T36.8℃，P112次/分（較同齡兒童增快），R22次/分，BP98/62mmHg；右肘腫脹（肘三角關(guān)系正常），局部皮溫高，可觸及骨擦感，橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱（與左側(cè)對(duì)比減弱約30%），右手示指、中指感覺(jué)減退，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒（正?！?秒），手指主動(dòng)屈曲無(wú)力。病例介紹影像學(xué)：右肱骨髁上可見(jiàn)斜形骨折線(xiàn)，遠(yuǎn)端向后上方移位（伸直型），未見(jiàn)開(kāi)放傷口（閉合性骨折）。急診予患肢中立位夾板臨時(shí)固定，甘露醇250ml靜滴減輕腫脹，哌替啶1mg/kg肌注鎮(zhèn)痛后，以“右肱骨髁上骨折（伸直型，GartlandⅡ型）”收入我科。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小宇這樣的急危重癥患兒，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要抓住關(guān)鍵指標(biāo)（如神經(jīng)血管狀態(tài)），又不能遺漏全身情況（如疼痛對(duì)生命體征的影響）。我們從三方面展開(kāi)：一般評(píng)估小宇入院時(shí)哭鬧不止，主訴“胳膊痛得像被鉗子夾”，疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）8分（兒童用Wong-Baker臉譜法評(píng)估為“大哭臉”）。心率增快（112次/分）與疼痛應(yīng)激相關(guān)；體溫正常，無(wú)開(kāi)放性傷口，暫不考慮感染；血壓在正常范圍，但需警惕腫脹加重導(dǎo)致的循環(huán)變化。專(zhuān)科評(píng)估（核心！）局部情況：右肘腫脹明顯（周徑較左側(cè)大4cm），皮膚張力高（按壓后無(wú)明顯凹陷），提示軟組織損傷重；肘后三角關(guān)系正常（與肘關(guān)節(jié)脫位鑒別），符合髁上骨折特征。神經(jīng)血管狀態(tài)：這是評(píng)估的“生死線(xiàn)”！橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱（觸診需雙側(cè)對(duì)比，避免誤判），右手皮膚蒼白（與左側(cè)紅潤(rùn)形成對(duì)比），毛細(xì)血管充盈延遲（3秒），提示可能存在動(dòng)脈痙攣或壓迫；示指、中指感覺(jué)減退（正中神經(jīng)支配區(qū)），手指屈曲無(wú)力（屈指肌功能受影響），需警惕缺血性肌攣縮前兆。心理社會(huì)評(píng)估小宇是獨(dú)生子，平時(shí)活潑好動(dòng)，突然受傷讓他極度恐懼，反復(fù)問(wèn)“護(hù)士阿姨，我的手是不是廢了？”；父母均為上班族，對(duì)骨折并發(fā)癥一無(wú)所知，反復(fù)追問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“要不要馬上手術(shù)？”，焦慮評(píng)分（家屬用HAMA量表）18分（中度焦慮）。（過(guò)渡）：通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了小宇的“危險(xiǎn)信號(hào)”——腫脹進(jìn)行性加重、神經(jīng)血管受壓，這為后續(xù)護(hù)理診斷和干預(yù)提供了關(guān)鍵依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評(píng)估結(jié)果，我們列出4項(xiàng)核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級(jí)按“生命安全＞功能恢復(fù)＞心理需求”排序：2急性疼痛：與骨折斷端刺激、軟組織損傷及腫脹壓迫有關(guān)（NRS評(píng)分8分，患兒哭鬧不安）。3潛在并發(fā)癥：骨筋膜室綜合征/Volkmann缺血性肌攣縮：與骨折后出血、軟組織腫脹導(dǎo)致筋膜室內(nèi)壓力增高有關(guān)（目前橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、毛細(xì)血管充盈延遲）。4軀體活動(dòng)障礙：與右上肢制動(dòng)、疼痛有關(guān)（患兒無(wú)法完成持物、抬臂等動(dòng)作）。5焦慮（患兒及家屬）：與環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后及缺乏疾病知識(shí)有關(guān)（患兒反復(fù)詢(xún)問(wèn)“手會(huì)不會(huì)殘廢”，家屬頻繁要求見(jiàn)醫(yī)生）。6（過(guò)渡）：診斷明確后，我們需要制定有針對(duì)性的護(hù)理目標(biāo)和措施，既要“救命”（預(yù)防并發(fā)癥），又要“救心”（緩解焦慮）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)患兒疼痛評(píng)分降至≤3分（Wong-Baker“微笑臉”），安靜合作。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液（10mg/kg）口服（每6-8小時(shí)一次），聯(lián)合氟比洛芬酯貼劑（患兒無(wú)貼劑過(guò)敏史）局部貼敷，避免單一阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。非藥物鎮(zhèn)痛：用卡通貼紙轉(zhuǎn)移注意力（小宇喜歡奧特曼，我們把冰袋裹上奧特曼圖案的毛巾）；指導(dǎo)家長(zhǎng)輕拍患兒背部，播放他喜歡的兒歌；抬高患肢（高于心臟20cm）促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹引發(fā)的疼痛。目標(biāo)2：72小時(shí)內(nèi)未發(fā)生骨筋膜室綜合征，神經(jīng)血管功能逐步恢復(fù)（橈動(dòng)脈搏動(dòng)恢復(fù)至對(duì)側(cè)80%以上，毛細(xì)血管充盈時(shí)間≤2秒）。護(hù)理目標(biāo)與措施措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)“5P征”：每1小時(shí)觀察一次（前24小時(shí)）：疼痛（是否進(jìn)行性加重，被動(dòng)伸指時(shí)劇痛）、蒼白（皮膚由白轉(zhuǎn)粉）、感覺(jué)異常（示中指麻木是否減輕）、麻痹（手指活動(dòng)是否改善）、無(wú)脈（橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否增強(qiáng)）。小宇入院4小時(shí)后，右手皮膚轉(zhuǎn)淡紅，充盈時(shí)間2.5秒，提示腫脹有所緩解?？刂颇[脹：冰袋（4℃）間斷冰敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)），避免凍傷（每冰敷10分鐘檢查皮膚顏色）；甘露醇250ml靜滴q12h（監(jiān)測(cè)尿量，警惕腎損傷）；嚴(yán)禁按摩或擠壓患肢（可能加重出血）。體位管理：用軟枕墊高右上肢，保持肘關(guān)節(jié)100-120中立位（避免過(guò)伸加重神經(jīng)壓迫）；告知家長(zhǎng)“別讓孩子用受傷的手撐床”（可能增加筋膜室壓力）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)3：住院期間患兒能完成右手五指主動(dòng)屈伸、腕關(guān)節(jié)小范圍活動(dòng)（預(yù)防肌肉萎縮）。措施：早期功能鍛煉：入院24小時(shí)疼痛緩解后（NRS≤4分），指導(dǎo)小宇“像抓小螞蟻”一樣輕輕握拳（每次5秒，10次/組，3組/日）；用彩色彈力球（直徑5cm）練習(xí)捏握（從5秒/次逐漸延長(zhǎng)）。漸進(jìn)式活動(dòng)：48小時(shí)后腫脹消退，增加腕關(guān)節(jié)背伸-掌屈訓(xùn)練（幅度10-15，避免肘關(guān)節(jié)活動(dòng)）；72小時(shí)后（若夾板固定穩(wěn)定），指導(dǎo)家長(zhǎng)協(xié)助患兒做“鐘擺運(yùn)動(dòng)”（患肢自然下垂，左右擺動(dòng)5cm，10次/組）。目標(biāo)4：24小時(shí)內(nèi)患兒及家屬焦慮評(píng)分下降（HAMA≤12分），能配合治療。措施：護(hù)理目標(biāo)與措施患兒安撫：用“醫(yī)生叔叔的魔法夾板”“護(hù)士阿姨的止痛貼紙”等童話(huà)語(yǔ)言解釋操作；允許家長(zhǎng)全程陪伴（小宇媽媽握著他的左手，他明顯哭得少了）。家屬教育：用手機(jī)播放“肱骨髁上骨折護(hù)理動(dòng)畫(huà)”（科室自制科普視頻），重點(diǎn)講解“為什么不能揉胳膊”“如何觀察手指顏色”；發(fā)放《家庭護(hù)理手冊(cè)》（圖文版，標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)）；安排責(zé)任護(hù)士每日固定時(shí)間與家屬溝通（小宇爸爸說(shuō)：“知道每天要觀察什么，心里踏實(shí)多了”）。（過(guò)渡）：經(jīng)過(guò)72小時(shí)的密集護(hù)理，小宇的情況明顯好轉(zhuǎn)——疼痛評(píng)分2分，右手皮膚紅潤(rùn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，能自己用左手端水杯。但我們不敢松懈，因?yàn)椴l(fā)癥可能“藏在暗處”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肱骨髁上骨折的并發(fā)癥是“護(hù)理的重中之重”，尤其是早期并發(fā)癥（傷后72小時(shí)內(nèi)），往往決定患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后。結(jié)合小宇的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：骨筋膜室綜合征（最兇險(xiǎn)?。┯^察要點(diǎn)：當(dāng)筋膜室內(nèi)壓力＞30mmHg時(shí)，就會(huì)壓迫血管神經(jīng)。典型“5P征”中，“疼痛進(jìn)行性加重”是最早信號(hào)（小宇入院6小時(shí)曾訴“手指像被火燒”，被動(dòng)伸指時(shí)哭叫）。此時(shí)我們立即通知醫(yī)生，復(fù)查筋膜室壓力（35mmHg，達(dá)到切開(kāi)臨界值），但因小宇腫脹較前緩解（周徑縮小1cm），予調(diào)整夾板松緊度（原來(lái)的3指松度調(diào)至2指）后，壓力降至28mmHg，避免了手術(shù)。護(hù)理關(guān)鍵：每1小時(shí)觸診患肢“張力”（像摸額頭vs摸鼻尖），若“硬如額頭”提示壓力高；禁止使用止血帶（會(huì)加重缺血）；一旦確診，配合醫(yī)生即刻切開(kāi)減壓（準(zhǔn)備無(wú)菌包、利多卡因、負(fù)壓引流裝置）。骨筋膜室綜合征（最兇險(xiǎn)?。ǘ￢olkmann缺血性肌攣縮（骨筋膜室綜合征的“惡果”）觀察要點(diǎn)：若缺血超過(guò)6-8小時(shí)，肌肉神經(jīng)會(huì)發(fā)生不可逆壞死。表現(xiàn)為“爪形手”（手指屈曲攣縮）、皮膚溫度低、感覺(jué)喪失。小宇入院時(shí)手指屈曲無(wú)力，我們通過(guò)抬高患肢、冰敷、監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管充盈，48小時(shí)后肌力恢復(fù)（能完成“OK”手勢(shì)），避免了此并發(fā)癥。護(hù)理關(guān)鍵：早期識(shí)別缺血（皮膚蒼白→發(fā)紺是“最后警告”）；避免長(zhǎng)時(shí)間下垂患肢（會(huì)增加靜脈回流阻力）；若出現(xiàn)“手指不能伸直”，立即報(bào)告醫(yī)生（可能需要溶栓或血管探查）。神經(jīng)損傷（最常見(jiàn)?。┯^察要點(diǎn)：正中神經(jīng)損傷最常見(jiàn)（占10%-15%），表現(xiàn)為“猿手”（大魚(yú)際萎縮，拇指對(duì)掌無(wú)力）；橈神經(jīng)損傷可見(jiàn)“垂腕”；尺神經(jīng)損傷為“爪形手”（小指、環(huán)指屈曲）。小宇入院時(shí)示中指麻木，是正中神經(jīng)受牽拉的表現(xiàn)，我們通過(guò)保持肘關(guān)節(jié)中立位（避免神經(jīng)進(jìn)一步卡壓），72小時(shí)后感覺(jué)恢復(fù)（能準(zhǔn)確說(shuō)出“阿姨摸的是示指”）。護(hù)理關(guān)鍵：每日用棉簽輕劃手指皮膚（從指尖到指根）評(píng)估感覺(jué)；指導(dǎo)患兒做“手指點(diǎn)鼻尖”試驗(yàn)（評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能）；若3個(gè)月未恢復(fù)，需轉(zhuǎn)介康復(fù)科（神經(jīng)電刺激、針灸）。（過(guò)渡）：經(jīng)過(guò)1周治療，小宇順利出院。但護(hù)理并未結(jié)束——回家后的康復(fù)指導(dǎo)，決定了他能否完全恢復(fù)正常功能。07健康教育健康教育出院前一天，小宇媽媽拿著《出院指導(dǎo)單》反復(fù)問(wèn)：“他什么時(shí)候能上學(xué)？能不能寫(xiě)字？”健康教育必須“細(xì)到針尖”，我們分三階段指導(dǎo)：急性期（出院后1-2周）030201制動(dòng)：繼續(xù)佩戴夾板（夜間用三角巾懸吊于胸前），避免患肢提重物（＜0.5kg）、碰撞（如跑跳時(shí)用左手護(hù)右肘）。觀察：每天3次檢查手指顏色（紅潤(rùn)vs蒼白）、溫度（與對(duì)側(cè)對(duì)比）、活動(dòng)（能自行握拳），若出現(xiàn)“手指發(fā)紫、不能動(dòng)”，立即返院。疼痛管理：若活動(dòng)后疼痛（NRS＞3分），可口服布洛芬（按體重計(jì)算劑量，不超過(guò)3天），避免熱敷（可能加重腫脹）?；謴?fù)期（2-6周）功能鍛煉：2周后拆除夾板（需醫(yī)生評(píng)估），開(kāi)始肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（從30開(kāi)始，每日增加10，至90后停止）；3周后用握力球（5-10kg）練習(xí)肌力；4周后嘗試“端碗、拿筆”等日常動(dòng)作（避免用力過(guò)猛）。飲食：多吃牛奶、魚(yú)蝦（補(bǔ)鈣），菠菜、獼猴桃（補(bǔ)維生素C促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)），避免碳酸飲料（影響鈣吸收）。出院后隨訪(fǎng)復(fù)診時(shí)間：2周、4周、6周復(fù)查X線(xiàn)（觀察骨痂生長(zhǎng)），3個(gè)月復(fù)查神經(jīng)電生理（評(píng)估神經(jīng)恢復(fù)）。預(yù)警信號(hào)：若出現(xiàn)“肘外翻＞15”（可能需要手術(shù)矯正）、“手指持續(xù)麻木”（神經(jīng)損傷未恢復(fù)），及時(shí)就診。小宇出院時(shí)，舉著右手對(duì)我們說(shuō)：“護(hù)士阿姨，我下個(gè)月要回學(xué)校踢足球！”看著他眼里的光芒，我知道：有效的健康教育，不僅教會(huì)家長(zhǎng)“怎么做”，更給了患兒“康復(fù)的希望”。01020308總結(jié)總結(jié)從急診室的緊急評(píng)估，到病房的并發(fā)癥預(yù)警；從患兒顫抖的小手里塞的奧特曼貼紙，到家長(zhǎng)反復(fù)確認(rèn)的“觀察表”——肱骨髁上骨折的護(hù)理，是“技術(shù)+溫度”的雙重考驗(yàn)。作為急危重癥