一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥上腔靜脈綜合征護理課件01前言前言作為急診重癥監(jiān)護室（EICU）工作了12年的護士，我對“上腔靜脈綜合征”（SuperiorVenaCavaSyndrome，SVCS）的兇險程度始終記憶猶新。記得2023年那個暴雨夜，一位肺癌晚期患者被推進搶救室時，面部腫脹如“滿月”，頸靜脈怒張得像兩條“蚯蚓”爬在脖子上，呼吸頻率高達36次/分——這是典型的SVCS急性發(fā)作。當時我就在想：這種因上腔靜脈受壓或阻塞引發(fā)的急危重癥，若不及時干預(yù)，48小時內(nèi)可能進展為腦水腫、呼吸衰竭，甚至危及生命。隨著2025年腫瘤發(fā)病率的持續(xù)攀升（據(jù)《中國腫瘤登記年報》，肺癌發(fā)病率仍居首位），SVCS作為腫瘤常見并發(fā)癥（約占85%-90%），已成為EICU的“?？汀薄２煌谄胀o脈回流障礙，SVCS的特殊性在于：上腔靜脈是頭頸部、上肢及上胸部血液回流心臟的“主干道”，一旦阻塞，短時間內(nèi)大量血液淤積，前言會引發(fā)“頭面-上肢-上胸”的進行性腫脹、呼吸困難、顱內(nèi)壓升高等連鎖反應(yīng)。這對護理提出了極高要求——既要快速識別早期癥狀，又要精準干預(yù)以“搶時間”；既要處理軀體癥狀，又要安撫患者因“窒息感”產(chǎn)生的極度恐懼。今天，我將結(jié)合近3年EICU收治的27例SVCS患者的護理經(jīng)驗，以一例典型病例為線索，與大家分享從評估到干預(yù)的全流程護理要點。02病例介紹病例介紹2024年11月，我們收治了58歲的張師傅。他是一名木工，長期吸煙（40年，2包/天），3個月前因“刺激性干咳、痰中帶血”確診為小細胞肺癌（縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。入院前3天，家屬發(fā)現(xiàn)他“臉越來越腫，眼睛都快睜不開”，且平躺時呼吸困難加重，夜間只能半坐著睡。11月15日晨起，張師傅出現(xiàn)頭痛、惡心，家屬緊急送醫(yī)。入院時查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg（右上肢）；神志清，急性病容，面部、頸部、上胸部皮膚緊張發(fā)亮，壓之無明顯凹陷（非凹陷性水腫）；頸靜脈怒張（坐位時仍可見），胸壁淺靜脈迂曲（自鎖骨下向腹部延伸）；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；右上肢腫脹（周徑較左側(cè)粗3cm），皮溫正常。輔助檢查：病例介紹胸部增強CT：縱隔內(nèi)4.5cm×5.0cm腫塊（考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），包繞并壓迫上腔靜脈，管腔狹窄約70%；血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.42，PaO?82mmHg，PaCO?38mmHg；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L（輕度升高），其余無異常；凝血功能：D-二聚體0.8μg/mL（略高）。治療經(jīng)過：入院后立即予半臥位、面罩吸氧（5L/min），靜脈輸注地塞米松10mg（減輕水腫）、甘露醇125mL（降低顱內(nèi)壓）；腫瘤科急會診后，當天行縱隔腫塊穿刺活檢（病理確認小細胞肺癌轉(zhuǎn)移），次日開始同步放化療（局部放療+依托泊苷+順鉑）。病例介紹“護士，我這臉是不是要‘爆’了？怎么躺都喘不上氣……”張師傅攥著床頭欄的手青筋凸起，額角滲著汗。他的焦慮，正是SVCS患者最真實的心理寫照——軀體痛苦疊加對預(yù)后的恐懼，讓護理工作必須“身心并重”。03護理評估護理評估面對張師傅這樣的患者，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，重點關(guān)注“阻塞程度”“代償能力”和“風(fēng)險預(yù)警”。病史與病因評估首先明確SVCS的誘因：張師傅有明確的小細胞肺癌病史，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直接病因（占SVCS病因的80%-90%，其中肺癌占65%）。需追問癥狀進展速度——他的腫脹從“輕微面腫”到“睜眼困難”僅3天，屬于急性SVCS（病程＜2周），比慢性（病程＞2周）更易出現(xiàn)急性并發(fā)癥（如腦水腫）。癥狀與體征評估局部壓迫癥狀：重點觀察“三腫”——面部（尤其是眼瞼、口唇）、頸部（頸靜脈怒張程度）、上胸部（胸壁靜脈是否曲張）。張師傅坐位時頸靜脈仍明顯充盈（正常應(yīng)塌陷），提示上腔靜脈阻塞嚴重；胸壁靜脈自鎖骨下向腹部延伸（血流方向向下），說明已啟動側(cè)支循環(huán)代償，但代償不足。全身影響：關(guān)注呼吸、循環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)變化。張師傅呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），且平臥時加重（因回心血量增加，加重阻塞），提示存在“體位相關(guān)性呼吸困難”；頭痛、惡心則是顱內(nèi)靜脈回流受阻、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。輔助檢查評估胸部增強CT是診斷“金標準”，能明確阻塞部位、程度及病因（如腫瘤、血栓）。張師傅的CT顯示管腔狹窄70%，屬于中重度阻塞（狹窄＞50%即可出現(xiàn)癥狀）。血氣分析提示輕度低氧血癥（PaO?82mmHg），需警惕進展為Ⅰ型呼吸衰竭。心理社會評估SVCS患者因“面部變形”“呼吸困難”易產(chǎn)生羞恥感、瀕死感。張師傅入院時反復(fù)問：“我是不是快不行了？”家屬則焦慮地追問：“消腫要多久？會不會留后遺癥？”評估發(fā)現(xiàn)，他對疾病認知僅停留在“肺癌”層面，對SVCS完全陌生，這加劇了恐慌。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：氣體交換受損：與上腔靜脈阻塞導(dǎo)致的靜脈回流障礙、肺淤血及低氧血癥有關(guān)（依據(jù)：呼吸頻率28次/分，PaO?82mmHg）。體液過多（頭頸部、上肢水腫）：與上腔靜脈血流受阻、組織液回流減少有關(guān)（依據(jù)：面部/頸部/右上肢腫脹，胸壁靜脈曲張）。急性疼痛（頭痛）：與顱內(nèi)靜脈回流障礙、顱內(nèi)壓升高有關(guān)（依據(jù)：主訴“頭痛、惡心”）。焦慮：與呼吸困難、面部腫脹及疾病預(yù)后不確定有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問“是否危及生命”，睡眠差）。潛在并發(fā)癥：腦水腫、喉頭水腫、深靜脈血栓形成（DVT）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需緊扣“緩解癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、改善舒適度、增強治療依從性”。針對張師傅，我們制定了以下措施：（一）氣體交換受損——目標：48小時內(nèi)呼吸頻率≤24次/分，PaO?≥90mmHg體位護理：抬高床頭30-45度（半坐臥位），利用重力減少頭頸部血液淤積，同時降低膈肌位置、增加肺通氣量。張師傅平臥時呼吸頻率升至32次/分，半臥位后降至26次/分，驗證了體位的重要性。氧療管理：初始予面罩吸氧5L/min（FiO?約40%），30分鐘后復(fù)查血氣（PaO?90mmHg），調(diào)整為鼻導(dǎo)管3L/min維持。密切觀察氧療效果，若出現(xiàn)呼吸費力加重、血氧飽和度＜92%，立即通知醫(yī)生（警惕喉頭水腫）。護理目標與措施呼吸監(jiān)測：每小時記錄呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音（重點關(guān)注有無喘鳴音——提示喉頭/支氣管水腫）。（二）體液過多——目標：72小時內(nèi)面部/上肢腫脹減輕（周徑縮小≥1cm），胸壁靜脈迂曲緩解限制上肢靜脈輸液：SVCS患者上肢靜脈回流受阻，若在上肢輸液，會加重局部水腫甚至誘發(fā)血栓。張師傅入院時，我們避開右上肢，選擇下肢大隱靜脈（非阻塞區(qū)域）建立靜脈通路；若需長期輸液，建議放置中心靜脈導(dǎo)管（經(jīng)股靜脈或頸外靜脈，避免經(jīng)鎖骨下靜脈）。藥物干預(yù)護理：遵醫(yī)囑予地塞米松10mg靜脈滴注（減輕血管通透性，緩解水腫）、呋塞米20mg靜脈注射（利尿）。用藥后需監(jiān)測尿量（目標＞1500mL/24h）及電解質(zhì)（警惕低鉀血癥）。張師傅用藥后4小時尿量達400mL，面部腫脹稍緩解，他說：“感覺臉沒那么緊繃了?！弊o理目標與措施局部護理：用軟毛巾包裹冰袋（4℃）間歇冷敷面部（每次10分鐘，間隔20分鐘），減輕組織充血；避免穿高領(lǐng)衣物、佩戴項鏈，防止頸部受壓；測量右上肢周徑（肘上10cm處），每日2次并記錄。（三）急性疼痛——目標：24小時內(nèi)頭痛評分≤3分（NRS評分）降低顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注20%甘露醇125mL（30分鐘內(nèi)滴完），用藥后1小時評估頭痛是否緩解（張師傅用藥后30分鐘自述“頭沒那么脹了”）。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜、光線柔和（避免強光刺激加重頭痛），指導(dǎo)患者緩慢翻身，避免突然轉(zhuǎn)頭（防止顱內(nèi)靜脈壓驟升）。護理目標與措施（四）焦慮——目標：24小時內(nèi)焦慮評分（GAD-7）≤7分（輕度焦慮）信息支持：用通俗語言解釋SVCS的成因（“腫瘤壓到了脖子里的大血管，血回流不暢所以臉腫、喘氣費勁”）、治療方案（“放療可以縮小腫瘤，減輕血管壓迫”）及預(yù)期效果（“大部分患者1周內(nèi)腫脹會明顯減輕”）。張師傅一開始抗拒放療，擔心“人財兩空”，我們便拿同病房1周前入院的李叔舉例：“您看李叔，放療3次后面部就消腫了，現(xiàn)在能平躺睡覺了?！鼻楦兄С郑涸试S家屬陪伴（限1人），鼓勵張師傅表達感受（“您覺得最難受的是臉腫還是喘不上氣？”）；教他用“腹式呼吸法”（手放腹部，吸氣時鼓起，呼氣時收緊）緩解緊張，他練習(xí)時笑著說：“這法子比數(shù)羊管用?！弊o理目標與措施（五）潛在并發(fā)癥預(yù)防——目標：住院期間無腦水腫、喉頭水腫、DVT發(fā)生腦水腫監(jiān)測：每2小時評估意識（嗜睡？煩躁？）、瞳孔（等大等圓？對光反射？）、有無噴射性嘔吐。若出現(xiàn)意識模糊、瞳孔不等大，立即通知醫(yī)生（可能需緊急脫水或手術(shù)）。喉頭水腫監(jiān)測：觀察有無聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽（典型表現(xiàn)），床邊備氣管切開包。張師傅有吸煙史，咽喉部黏膜敏感，我們每日用生理鹽水+地塞米松霧化（2次/日），預(yù)防黏膜水腫。DVT預(yù)防：右上肢腫脹易并發(fā)血栓，指導(dǎo)張師傅做“握拳-伸指”運動（10次/組，3組/小時），下肢穿抗血栓壓力襪；監(jiān)測D-二聚體（入院第3天降至0.5μg/mL），無明顯升高則暫不抗凝。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理SVCS的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，護士需成為“第一預(yù)警者”。結(jié)合張師傅的護理經(jīng)驗，常見并發(fā)癥及應(yīng)對如下：腦水腫表現(xiàn)：頭痛加重、嗜睡、反應(yīng)遲鈍，嚴重者抽搐、昏迷。護理：除快速輸注甘露醇外，需嚴格限制入量（張師傅每日補液控制在1500mL以內(nèi)），避免高鈉飲食（防加重水鈉潴留）。喉頭水腫表現(xiàn)：進行性呼吸困難、吸氣性喉鳴（“喉嚨里像吹哨”）、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護理：立即取坐位，高流量吸氧（8-10L/min），遵醫(yī)囑予腎上腺素0.3mg皮下注射（緩解喉頭痙攣），若5分鐘內(nèi)無改善，配合醫(yī)生行氣管插管或切開。DVT表現(xiàn)：腫脹上肢皮溫升高、疼痛加劇，D-二聚體進行性升高。護理：一旦懷疑，立即制動（避免按摩！防血栓脫落），通知醫(yī)生行血管超聲；確診后予低分子肝素抗凝（張師傅住院期間未發(fā)生）。07健康教育健康教育SVCS患者出院后仍需長期管理，健康教育需“個體化+可操作性”。我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵轮笇?dǎo)：疾病知識“您的臉腫是因為腫瘤壓到了上腔靜脈，放療和化療就是要縮小腫瘤，讓血管重新‘通’起來。治療期間可能會有惡心、脫發(fā)，但都是暫時的，堅持就是勝利。”體位與活動“在家盡量坐直或半躺（床頭抬高30度），避免長時間低頭（如看手機）或穿緊領(lǐng)衣服；右上肢別提重物（不超過2kg），可以多做‘抓握’動作促進血液循環(huán)?！憋嬍持笇?dǎo)“吃低鹽食物（每天鹽＜5g），少吃腌菜、醬肉；多吃雞蛋、魚肉（補充蛋白質(zhì)，減輕水腫）；多喝水（每天1500-2000mL），但別一次性喝太多（防加重腫脹）?！卑Y狀監(jiān)測“如果出現(xiàn)頭痛加重、說話聲音變啞、喘氣比平時費勁，或者右胳膊越來越腫、摸起來發(fā)燙，要馬上來醫(yī)院！”隨訪計劃“放療結(jié)束后1周復(fù)查胸部CT，看腫瘤縮小情況；每月查血常規(guī)、肝腎功能（化療可能傷肝）；有任何問題隨時打科室電話（我們留了護士站號碼）?！背鲈簳r，張師傅握著我的手說：“以前覺得護士就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，你們教我的這些‘小竅門’，比藥還管用！”這句話，是對護理工作最好的肯定。