一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結2025醫(yī)學急危重癥重癥重癥結核性淋巴結炎護理課件01前言前言作為在感染科監(jiān)護室工作了12年的護理組長，我深知結核性淋巴結炎雖不似急性心?；蚝粑ソ吣菢印皝韯輿皼啊?，卻因結核分枝桿菌的隱蔽性、病程的遷延性，以及急危重癥狀態(tài)下的復雜并發(fā)癥，成為我們護理工作中“難啃的硬骨頭”。近年來，隨著結核桿菌耐藥率上升、免疫缺陷人群增加，結核性淋巴結炎的發(fā)病率呈波動上升趨勢，在肺外結核中占比約15%-20%。而“急危重癥”狀態(tài)多發(fā)生于未規(guī)范治療、免疫力嚴重低下或合并糖尿病等基礎疾病的患者——他們的淋巴結可能迅速腫大破潰、繼發(fā)混合感染，甚至播散至全身，出現(xiàn)結核性腦膜炎或血行播散型結核。這對護理提出了更高要求：既要精準監(jiān)測病情變化，又要兼顧感染控制、營養(yǎng)支持、心理安撫等多維度需求。前言記得去年冬天，我們科收治了一位因結核性淋巴結炎破潰合并膿毒血癥的患者，從入院時的高熱、意識模糊，到最終康復出院，每一步護理都需要“細如發(fā)絲”的觀察與“穩(wěn)如磐石”的執(zhí)行。今天，我就以這例患者為切入點，結合臨床經(jīng)驗，和大家分享急危重癥結核性淋巴結炎的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某，女，32歲，主因“右側頸部腫痛1月余，破潰流膿伴高熱3天”于2024年12月15日急診入院?，F(xiàn)病史患者1月前無誘因出現(xiàn)右側頸部隱痛，自行觸及花生米大小包塊，未重視。1周后包塊增至鴿蛋大小，伴低熱（37.8-38.2℃）、乏力，當?shù)卦\所按“淋巴結炎”予頭孢類抗生素治療10天，無緩解。3天前包塊表面皮膚發(fā)紅、破潰，流出黃色膿性分泌物，量約5ml/日，體溫驟升至39.8℃，伴寒戰(zhàn)、食欲銳減（每日進食不足200g）、夜間盜汗?jié)裢杆?，遂急診入院。既往史否認結核病史，其母10年前患肺結核（已治愈）；有2型糖尿病史3年，未規(guī)律監(jiān)測血糖（近期空腹血糖8-10mmol/L）；否認藥物過敏史。輔助檢查現(xiàn)病史實驗室：血常規(guī)WBC14.2×10?/L（中性粒82%），CRP128mg/L；結核感染T細胞檢測（T-SPOT.TB）陽性；痰涂片抗酸桿菌（-）；空腹血糖11.2mmol/L，HbA1c7.8%；血培養(yǎng)（-）。影像學：頸部超聲示右側頸部多發(fā)腫大淋巴結（最大3.5cm×2.8cm），部分融合，中心液化；胸部CT未見肺內(nèi)結核病灶。病理學：破潰處組織活檢見干酪樣壞死及朗漢斯巨細胞，抗酸染色（+）。入院時狀態(tài)體溫39.5℃，脈搏118次/分，呼吸24次/分，血壓110/70mmHg；意識清楚但精神萎靡，右側頸部可見4cm×3cm破潰面，邊緣不整，滲液呈黃綠色、有異味，周圍皮膚紅腫熱痛（范圍約8cm×6cm）；觸診左側頸部未及腫大淋巴結，雙肺呼吸音清，腹軟無壓痛；患者自述“脖子一動就疼，吃飯吞咽像刀割”，焦慮評分（GAD-7）12分（中度焦慮）。03護理評估護理評估面對這樣一位急危重癥患者，我們的護理評估必須“全面且精準”，既要抓住當前最威脅生命的問題（如感染、高血糖），也要關注潛在風險（如結核播散、營養(yǎng)耗竭）。健康史評估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關鍵信息：①結核接觸史（其母曾患肺結核）是重要誘因；②糖尿病控制不佳（HbA1c7.8%）導致免疫力低下，加速了淋巴結炎的進展；③初期未規(guī)范診療（自行用藥、未完善結核相關檢查）延誤了病情。身體狀況評估生命體征：高熱（39.5℃）提示嚴重感染；心率增快（118次/分）與發(fā)熱、疼痛相關；呼吸稍促（24次/分）需警惕感染播散至肺部（雖胸部CT暫陰性，但需動態(tài)觀察）。局部表現(xiàn)：頸部破潰面滲液多、有異味，周圍紅腫范圍大，提示合并細菌混合感染（結核分枝桿菌+化膿性細菌）；觸痛明顯（VAS評分7分）影響吞咽和活動。全身癥狀：乏力、食欲差（3天進食不足600g）、盜汗，符合結核中毒癥狀；結合HbA1c及空腹血糖，提示高血糖未控制，可能影響傷口愈合。010203心理社會評估患者年輕（32歲），從事教育工作，因頸部破潰“不敢見人”，反復詢問“會不會留疤？”“傳染給學生嗎？”；家屬（丈夫）因工作原因僅能夜間陪護，患者常獨自流淚。這些都提示其存在明顯的焦慮和社交回避傾向。04護理診斷護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與高熱代謝增加、疼痛致進食減少、糖尿病影響營養(yǎng)吸收有關（3日攝入不足基礎代謝需求的50%）。05焦慮：與疾病外觀影響、治療預后不確定及社交壓力有關（GAD-7評分12分）。06急性疼痛：與淋巴結腫大壓迫神經(jīng)、破潰處炎癥刺激有關（VAS7分）。03皮膚完整性受損：與淋巴結破潰、滲液持續(xù)刺激局部皮膚有關（破潰面4cm×3cm）。04基于評估結果，我們列出了以下5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體溫過高：與結核分枝桿菌及化膿性細菌混合感染有關。0205護理目標與措施護理目標與措施目標1：3日內(nèi)體溫降至38.5℃以下，7日內(nèi)恢復正常措施：感染控制：遵醫(yī)囑予異煙肼、利福平、乙胺丁醇（抗結核）+哌拉西林他唑巴坦（抗化膿菌）聯(lián)合抗感染，觀察藥物反應（如利福平致尿液變紅屬正常，但若出現(xiàn)皮膚黃染、瘙癢需警惕肝損傷）；每4小時監(jiān)測體溫并繪制熱型圖（患者入院第1日呈弛張熱，第3日轉為間歇熱，提示感染控制有效）。物理降溫：體溫＞38.5℃時予冰袋（包裹毛巾）置于大血管處（頸部、腋窩），避免直接接觸破潰面；溫水擦浴時避開頸部，重點擦拭四肢；禁止酒精擦?。赡艽碳てつw）。補液支持：每日補液1500-2000ml（生理鹽水+葡萄糖，根據(jù)血糖調(diào)整），維持尿量＞1500ml/日，防止脫水及電解質(zhì)紊亂（患者入院第2日尿量2200ml，血鈉138mmol/L，提示補液合理）。護理目標與措施目標2：48小時內(nèi)疼痛VAS評分降至4分以下，1周內(nèi)降至2分以下措施：疼痛評估：每2小時用數(shù)字評分法（VAS）評估疼痛，記錄與活動（如轉頭、吞咽）的關系（患者主訴“吞咽時疼痛最明顯”）。非藥物干預：指導患者取半臥位（減少頸部張力），進食溫涼流質(zhì)（如藕粉、米湯），避免辛辣/堅硬食物；播放輕音樂（患者偏好古箏曲）分散注意力；破潰處予無菌紗布覆蓋，減少外界刺激。藥物干預：疼痛＞5分時，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用非甾體類抗炎藥，減少胃腸道刺激），用藥后30分鐘評估效果（患者用藥后1小時VAS降至5分，2小時降至4分）。護理目標與措施目標3：2周內(nèi)破潰面縮小至2cm×2cm以下，無新的皮膚破損措施：傷口護理：嚴格無菌操作，每日2次用0.9%氯化鈉+3%過氧化氫沖洗創(chuàng)面（先沖去壞死組織，再用生理鹽水沖凈），后予含銀離子敷料（抑制細菌）覆蓋，外層用無菌紗布固定；觀察滲液量（入院第1日滲液約30ml/日，第5日減少至10ml/日）、顏色（由黃綠轉淡黃）、氣味（由腐臭轉無明顯異味）。周圍皮膚保護：破潰面周圍皮膚用3M液體敷料噴灑（形成保護膜），避免滲液浸漬；若有紅腫，予50%硫酸鎂濕敷（每次20分鐘，每日3次），患者入院第3日紅腫范圍縮小至5cm×4cm。目標4：1周內(nèi)每日攝入熱量達1500kcal以上，體重穩(wěn)定護理目標與措施措施：飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作制定個性化方案：早餐（牛奶200ml+蒸蛋1個+軟面條50g）、午餐（魚肉100g+豆腐50g+粥100g+蔬菜150g）、晚餐（雞胸肉80g+南瓜粥100g+菠菜100g），加餐（無糖酸奶100g+蘋果100g）；避免高糖食物（如甜粥、蛋糕），用代糖調(diào)味。血糖監(jiān)測：每日監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖（目標空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），遵醫(yī)囑皮下注射胰島素（門冬胰島素，餐前10單位），患者入院第5日空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L。目標5：1周內(nèi)GAD-7評分降至7分以下（輕度焦慮）措施：護理目標與措施認知干預：用通俗語言解釋病情（“您的淋巴結炎是結核桿菌和普通細菌一起‘搗亂’，但規(guī)范治療后破潰會慢慢愈合，疤痕可以后期修復”），展示同類患者康復前后對比圖（經(jīng)患者同意）；強調(diào)糖尿病控制與結核康復的關系（“血糖穩(wěn)了，傷口長肉才快”）。情感支持：安排責任護士每日至少2次床邊陪伴（每次10-15分鐘），傾聽其對“形象改變”的擔憂（患者說“不敢視頻見孩子”），建議用圍巾遮擋頸部；聯(lián)系其丈夫白天抽空視頻通話（患者丈夫調(diào)整工作，每日中午通話10分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急危重癥結核性淋巴結炎的并發(fā)癥往往“來勢快、危害大”，我們總結了以下4類重點觀察對象：淋巴結破潰并混合感染加重觀察要點：滲液突然增多（＞50ml/日）、顏色變深（暗褐色）、有惡臭，周圍皮膚紅腫范圍擴大（＞10cm），伴體溫再次升高。護理：立即留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，調(diào)整抗生素；加強傷口沖洗（必要時每日3次），使用負壓吸引裝置（VSD）促進滲液排出（本例患者未進展至此，經(jīng)加強換藥后滲液逐漸減少）。竇道形成或淋巴結-血管瘺觀察要點：破潰面長期不愈合（＞4周），深部可觸及潛行腔隙；若滲液中帶血絲或鮮血，需警惕損傷頸部血管（如頸外靜脈）。護理：定期用探針探查創(chuàng)面深度（本例最深2cm，未形成竇道）；指導患者避免劇烈轉頭，咳嗽時用手輕托頸部；若出現(xiàn)血性滲液，立即壓迫止血并通知醫(yī)生。播散性結核（如結核性腦膜炎、粟粒型肺結核）觀察要點：出現(xiàn)頭痛、嘔吐（噴射性）、頸項強直，或咳嗽、胸痛、呼吸困難；復查胸部CT見粟粒樣結節(jié)。護理：每日詢問有無新發(fā)癥狀（本例患者住院期間未訴頭痛、咳嗽）；監(jiān)測腦膜刺激征（克氏征、布氏征），每4小時評估意識狀態(tài)（本例始終清醒）?？菇Y核藥物不良反應觀察要點：異煙肼易致周圍神經(jīng)炎（手腳麻木）、利福平易致肝損傷（轉氨酶升高、黃疸）、乙胺丁醇易致視神經(jīng)炎（視力下降、視野缺損）。護理：用藥前查肝腎功能、視力/視野；用藥后每周復查肝功能（本例患者用藥第2周ALT45U/L，予水飛薊賓保肝，第3周降至30U/L）；指導患者若出現(xiàn)手腳麻木，及時報告（本例未出現(xiàn)）。07健康教育健康教育患者出院前，我們通過“一對一講解+圖文手冊+視頻演示”的方式，開展了系統(tǒng)的健康教育，重點包括：疾病知識“結核性淋巴結炎是結核桿菌感染淋巴結引起的，您的破潰是因為細菌‘破壞’了淋巴結和皮膚，規(guī)范治療（抗結核藥至少12個月）+控制血糖，完全可以治愈?！庇盟幹笇А翱菇Y核藥必須‘按時、按量、全程’服用，漏服1次可能導致細菌耐藥！利福平要空腹吃（餐前1小時），乙胺丁醇可能讓視野變模糊，一旦出現(xiàn)立即停藥復診。”（發(fā)放用藥提醒卡，標注每種藥的名稱、劑量、時間）傷口護理“回家后繼續(xù)用生理鹽水沖洗破潰面（已愈合至1cm×1cm），用無菌紗布覆蓋，2天換1次藥；如果滲液變多、發(fā)紅，馬上來醫(yī)院?！保ㄑ菔緭Q藥步驟，患者丈夫現(xiàn)場操作考核合格）飲食與運動“每天吃夠2個雞蛋、1斤蔬菜、半斤瘦肉，血糖高的話水果選蘋果、獼猴桃（每次100g）；飯后散步20分鐘（避免頸部劇烈活動），保證每天睡7小時。”復診與隔離“每月復查肝功能、頸部超聲，每3個月查胸部CT；咳嗽時掩住口鼻，不隨地吐痰，近期避免去人群密集場所（如教室）。”08總結總結從張某的護理過程中，我深刻體會到：急危重癥結核性淋巴結炎的護理，是“細節(jié)決定成敗”的藝術——一個體溫的波動、一處滲液的變化、一次血糖的監(jiān)測，都可能是病情轉折的信號。我們不僅要做“執(zhí)行者”（按時給藥、換藥