一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥脊柱側(cè)彎合并神經(jīng)壓迫護(hù)理課件01前言前言作為在重癥醫(yī)學(xué)科工作十余年的護(hù)士，我始終記得第一次接觸重癥脊柱側(cè)彎合并神經(jīng)壓迫患者時(shí)的震撼——那是一位17歲的女孩，側(cè)彎角度達(dá)85，胸椎呈“C”型扭曲，雙下肢肌力僅2級，因脊髓受壓已出現(xiàn)排尿困難。當(dāng)時(shí)主任說：“這類患者不是單純的脊柱畸形，而是隨時(shí)可能因神經(jīng)功能惡化導(dǎo)致截癱的急危重癥?！边@句話讓我深刻意識到，面對這類患者，護(hù)理絕非“常規(guī)術(shù)后護(hù)理”，而是需要從生命體征到神經(jīng)功能的全維度監(jiān)護(hù)，從生理痛苦到心理恐懼的雙重干預(yù)。隨著脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，重度脊柱側(cè)彎（Cobb角＞70）的手術(shù)矯正率逐年提升，但合并神經(jīng)壓迫的患者仍占15%-20%（據(jù)2023年《中國脊柱畸形診療指南》）。這類患者因脊柱嚴(yán)重變形，脊髓、神經(jīng)根長期受牽拉或壓迫，常伴隨肌力下降、感覺異常、大小便功能障礙，前言甚至呼吸功能受限；而手術(shù)本身又是高風(fēng)險(xiǎn)操作——矯形過程中可能進(jìn)一步刺激神經(jīng)，術(shù)后出血、脊髓缺血再灌注損傷等并發(fā)癥更會(huì)加劇神經(jīng)功能惡化。因此，護(hù)理團(tuán)隊(duì)必須具備“動(dòng)態(tài)評估-精準(zhǔn)干預(yù)-并發(fā)癥預(yù)警”的全流程能力，這既是對生命的守護(hù)，也是對專業(yè)的考驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年10月，我們科收治了一位典型病例：患者李某，女，19歲，主因“進(jìn)行性腰背痛8年，雙下肢麻木無力3月，加重伴排尿困難1周”入院。追問病史，患者11歲時(shí)因“特發(fā)性脊柱側(cè)彎”在外院診斷（Cobb角45），未規(guī)律佩戴支具；近2年側(cè)彎進(jìn)展迅速，半年前Cobb角已達(dá)75，3月前出現(xiàn)行走時(shí)雙下肢“踩棉花感”，1周前需扶拐行走，且出現(xiàn)排尿費(fèi)力（每次需按壓下腹部5分鐘以上）。入院查體：體溫36.8℃，心率88次/分，呼吸22次/分（因胸廓畸形，呼吸以腹式為主），血壓120/75mmHg；脊柱外觀呈“剃刀背”畸形，胸4-腰2段向右側(cè)彎，棘突偏離中線約5cm；雙下肢皮膚溫度降低（膝以下明顯），痛覺減退（平面達(dá)臍水平），肌力：左下肢3級（股四頭肌收縮可抬離床面，但不能抗阻力），右下肢2級（僅能平移）；雙側(cè)膝腱反射減弱，巴氏征（±）；膀胱殘余尿量180ml（經(jīng)超聲測量）。病例介紹輔助檢查：全脊柱X線正側(cè)位示胸彎Cobb角82，腰彎65，矢狀面胸椎后凸45（正常20-40）；MRI提示胸8-腰1水平脊髓受壓，局部脊髓信號增高（提示水腫）；肌電圖顯示雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢（右側(cè)更顯著）。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（骨科、神經(jīng)外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科），確定治療方案：一期行前路松解+后路椎弓根螺釘內(nèi)固定矯形術(shù)（分期手術(shù)降低神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，待生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回骨科病房。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“分層次、多維度”，既要抓住急危重癥的核心（生命支持），又要關(guān)注神經(jīng)功能的動(dòng)態(tài)變化（預(yù)警截癱）。生理評估生命體征與器官功能：患者因胸廓畸形，肺容積減少（術(shù)前肺功能提示FEV1占預(yù)計(jì)值65%），呼吸做功增加，需重點(diǎn)監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）、動(dòng)脈血?dú)猓ㄓ绕銹aCO2）；心率偏快（88次/分）可能與疼痛、焦慮相關(guān)，需結(jié)合心肌酶、BNP排除心功能異常；血壓雖正常，但術(shù)后需警惕因血容量不足或脊髓損傷導(dǎo)致的低血壓（神經(jīng)源性休克）。神經(jīng)功能：這是評估的“核心”。我們采用“ASIA神經(jīng)功能分級”每日評估2次（晨起與睡前），重點(diǎn)記錄：①運(yùn)動(dòng)功能：雙下肢各肌群（髂腰肌、股四頭肌、脛前肌、踇長伸?。┘×Γ?-5級）；②感覺功能：針刺覺、輕觸覺的平面（用記號筆標(biāo)記體表）；③括約肌功能：排尿方式（自主/按壓/導(dǎo)尿）、殘余尿量（每日超聲測量）；④反射：膝腱、跟腱反射，病理征（巴氏征、查多克征）。入院時(shí)患者ASIA分級為D級（保留運(yùn)動(dòng)功能，關(guān)鍵肌肌力≤3級），若進(jìn)展至C級或B級（運(yùn)動(dòng)/感覺功能部分保留），提示神經(jīng)損傷加重。生理評估疼痛與活動(dòng)能力：患者主訴腰背部“持續(xù)性鈍痛，夜間加重”，VAS評分6分（0-10分）；因脊柱畸形，日常翻身需2人協(xié)助，床上坐起困難，存在“活動(dòng)無耐力”風(fēng)險(xiǎn)。心理與社會(huì)評估患者為在校大學(xué)生，因外形改變（“剃刀背”）長期自卑，入院后多次說：“同學(xué)都躲著我，我是不是一輩子都這樣了？”對手術(shù)既期待（希望矯正畸形）又恐懼（擔(dān)心癱瘓），夜間睡眠差（入睡后易驚醒），SAS焦慮量表評分52分（中度焦慮）。家屬方面，母親全程陪護(hù)，但因經(jīng)濟(jì)壓力（手術(shù)費(fèi)用約25萬）反復(fù)詢問“能不能報(bào)銷”，家庭支持系統(tǒng)雖存在，但資源有限。營養(yǎng)與皮膚評估患者身高162cm，體重42kg（BMI15.9），屬于低體重；血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示營養(yǎng)不良（與長期疼痛導(dǎo)致食欲下降相關(guān)）。皮膚方面，骶尾部皮膚菲薄，可見散在紅色壓痕（因長期側(cè)臥位），Braden量表評分12分（中度風(fēng)險(xiǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷通過系統(tǒng)評估，我們梳理出以下6項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：1有脊髓功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)：與脊柱嚴(yán)重畸形、脊髓長期受壓及手術(shù)操作相關(guān)（目標(biāo)：住院期間神經(jīng)功能無進(jìn)一步損傷）。2急性疼痛：與脊柱畸形牽拉周圍組織、神經(jīng)受壓相關(guān)（目標(biāo)：VAS評分≤3分，夜間可安睡）。3低效性呼吸型態(tài)：與胸廓畸形導(dǎo)致肺擴(kuò)張受限相關(guān)（目標(biāo)：SpO2≥95%，呼吸頻率16-20次/分）。4焦慮：與疾病預(yù)后不確定、外形改變及經(jīng)濟(jì)壓力相關(guān)（目標(biāo)：SAS評分≤40分，能配合治療）。5有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、營養(yǎng)不良、局部受壓相關(guān)（目標(biāo)：皮膚無壓瘡）。6知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及術(shù)后康復(fù)技巧（目標(biāo)：患者及家屬能復(fù)述康復(fù)要點(diǎn)）。705護(hù)理目標(biāo)與措施預(yù)防脊髓功能惡化——“分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)”這是護(hù)理的“生命線”。術(shù)前重點(diǎn)是“穩(wěn)定神經(jīng)功能”，術(shù)后則是“早期發(fā)現(xiàn)損傷跡象”。術(shù)前：①體位管理：嚴(yán)格軸向翻身（30-45），禁止扭曲脊柱。我們制作了“翻身卡”，記錄每次翻身時(shí)間、體位（左側(cè)/右側(cè)/平臥位），并在患者背部墊軟枕固定，避免夜間自行扭轉(zhuǎn)。②神經(jīng)功能監(jiān)測：每4小時(shí)評估1次（肌力、感覺、反射），特別關(guān)注“新出現(xiàn)的癥狀”——如患者主訴“今天左腳大拇趾突然沒知覺了”，需立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)復(fù)查MRI。③避免增加脊髓壓力的因素：保持大便通暢（予乳果糖口服），防止因用力排便導(dǎo)致腹壓增高；指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)雙手按壓腹部，減少脊柱震動(dòng)。術(shù)后（患者術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU）：預(yù)防脊髓功能惡化——“分階段、動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)”①體位：去枕平臥位6小時(shí)（防止腦脊液漏），之后每2小時(shí)軸向翻身，頸部、腰部墊軟枕維持脊柱中立位。②引流管護(hù)理：密切觀察傷口引流液的量、顏色（正常為淡紅色，若每小時(shí)＞100ml或呈鮮紅色，警惕活動(dòng)性出血）。術(shù)后第1天，患者引流液突然增多至150ml/h，我們立即通知醫(yī)生，急查血常規(guī)（Hb從120g/L降至95g/L），最終確認(rèn)是術(shù)區(qū)小血管滲血，經(jīng)加壓包扎后緩解。③神經(jīng)功能“5分鐘快速評估”：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評估1次，內(nèi)容包括：喚醒反應(yīng)（是否能準(zhǔn)確回答問題）、雙下肢活動(dòng)（能否按指令抬舉）、足背屈/跖屈（判斷腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)功能）、足趾感覺（用棉簽輕觸）。術(shù)后3小時(shí)，患者主訴“右腿比左腿更麻”，我們立即觸診雙下肢皮溫（右側(cè)較左側(cè)低2℃），結(jié)合肌電圖復(fù)查，排除了血管栓塞，考慮為脊髓水腫，予甲強(qiáng)龍沖擊治療后緩解。緩解急性疼痛——“多模式鎮(zhèn)痛”我們采用“藥物+非藥物”聯(lián)合方案：藥物：術(shù)前予塞來昔布（200mgbid）口服（COX-2抑制劑，減少胃腸道刺激）；術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼100μg+托烷司瓊5mg，背景劑量2ml/h，PCA劑量0.5ml/次，鎖定時(shí)間15分鐘）。非藥物：①物理干預(yù)：腰背部予低頻電刺激（每日2次，每次20分鐘），通過門控理論阻斷疼痛信號傳導(dǎo)；②認(rèn)知行為干預(yù)：教患者“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒），轉(zhuǎn)移對疼痛的注意力；③環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），拉上隔簾減少視覺刺激。實(shí)施后，患者術(shù)后第2天VAS評分從7分降至3分，能安靜入睡6小時(shí)。改善呼吸功能——“呼吸訓(xùn)練+體位輔助”術(shù)前：指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練（雙手放腹部，吸氣時(shí)鼓腹，呼氣時(shí)收腹，每日3次，每次10分鐘）；使用呼吸訓(xùn)練器（激勵(lì)式肺量計(jì)），目標(biāo)潮氣量從800ml提升至1200ml。術(shù)后：因切口疼痛，患者不敢深呼吸，我們采用“鎮(zhèn)痛-咳嗽-排痰”聯(lián)動(dòng)：每次咳嗽前30分鐘予鎮(zhèn)痛泵追加劑量，協(xié)助患者雙手按壓切口（減少震動(dòng)痛），同時(shí)配合霧化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀釋痰液。術(shù)后第3天，患者SpO2穩(wěn)定在97%，呼吸頻率18次/分。緩解焦慮——“共情+信息支持”面對患者的恐懼，我們沒有簡單說“別擔(dān)心”，而是“先共情，再賦能”：傾聽：患者說“我怕手術(shù)失敗變成癱瘓”，我們回應(yīng)：“換作是我，也會(huì)害怕的。你愿意和我聊聊最擔(dān)心的具體是什么嗎？”（引導(dǎo)她說出“怕再也不能走路”“怕同學(xué)嘲笑”）。信息支持：請主刀醫(yī)生用模型講解手術(shù)過程（“我們會(huì)在顯微鏡下操作，就像給脊髓‘松綁’”）；安排術(shù)后3個(gè)月的康復(fù)患者視頻連線（“我現(xiàn)在能自己吃飯、上廁所，下個(gè)月就能回學(xué)校了”）。家屬干預(yù)：單獨(dú)與患者母親溝通，解釋“醫(yī)保能報(bào)銷60%，剩下的我們可以幫您申請慈善救助”，并教會(huì)她“如何用簡單的話安慰女兒”（如“你今天比昨天多走了兩步，真棒！”）。1周后，患者SAS評分降至38分，能主動(dòng)詢問康復(fù)訓(xùn)練方法。預(yù)防壓瘡——“動(dòng)態(tài)評估+精準(zhǔn)護(hù)理”皮膚評估：每日用Braden量表評分（術(shù)后第1天10分，屬高風(fēng)險(xiǎn)），重點(diǎn)觀察骶尾、髂前上棘、踝部（這些部位因脊柱側(cè)彎，壓力更集中）。減壓措施：使用氣墊床（交替充氣模式），每2小時(shí)翻身時(shí)用“抬臀法”（兩人分別托住患者肩部和膝部，平行抬起，避免拖拉）；骨突處貼泡沫敷料（如3MTegaderm），分散壓力。營養(yǎng)支持：請營養(yǎng)科會(huì)診，制定高蛋白飲食（每日蛋白質(zhì)1.5g/kg，約63g），包括雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉；術(shù)后第2天恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食后，患者每日喝2杯營養(yǎng)劑（全安素），1周后血清白蛋白升至35g/L。住院期間，患者皮膚始終完整，未發(fā)生壓瘡。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這類患者的并發(fā)癥“來勢快、危害大”，需重點(diǎn)關(guān)注以下4類：脊髓缺血再灌注損傷多發(fā)生在術(shù)后6-72小時(shí)，表現(xiàn)為“原有神經(jīng)功能惡化”（如肌力從3級降至1級）、“新出現(xiàn)的感覺障礙”（感覺平面上升）、“自主神經(jīng)功能紊亂”（如血壓波動(dòng)、體溫異常）。我們的應(yīng)對策略是：①術(shù)后持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能（每2小時(shí)1次）；②一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，予甲強(qiáng)龍（30mg/kg負(fù)荷劑量，之后5.4mg/kg/h維持23小時(shí)）、甘露醇（125mlq8h）脫水；③保持血壓穩(wěn)定（收縮壓維持在90-120mmHg），避免低血壓加重脊髓缺血。深靜脈血栓（DVT）患者因下肢肌力下降、長期臥床，DVT風(fēng)險(xiǎn)極高（Caprini評分7分，屬極高危）。我們的預(yù)防措施包括：①機(jī)械預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日4次，每次30分鐘；②藥物預(yù)防：術(shù)后12小時(shí)予低分子肝素（4000IUqd）皮下注射（無出血傾向時(shí)）；③功能鍛煉：指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組），即使肌力差，也由護(hù)士輔助完成。該患者住院期間雙下肢超聲未發(fā)現(xiàn)血栓。肺部感染胸廓畸形導(dǎo)致排痰困難，術(shù)后切口疼痛進(jìn)一步抑制咳嗽，易發(fā)生肺炎。我們的護(hù)理重點(diǎn)是：①呼吸訓(xùn)練（如前所述）；②痰液管理：每日評估痰液性狀（若變黃、變稠，提示感染），留取痰培養(yǎng)；③口腔護(hù)理：用氯己定含漱液每日2次，防止口咽細(xì)菌下行。該患者術(shù)后未發(fā)生肺部感染。內(nèi)固定物松動(dòng)或移位表現(xiàn)為“術(shù)區(qū)突然劇烈疼痛”“脊柱活動(dòng)時(shí)異響”“神經(jīng)功能再次惡化”。我們的觀察要點(diǎn)：①術(shù)后避免脊柱過屈、過伸（如禁止突然坐起）；②指導(dǎo)患者“三點(diǎn)支撐法”翻身（頭、肩、臀同時(shí)用力）；③定期復(fù)查X線（術(shù)后3天、1周、1月）。該患者術(shù)后X線顯示內(nèi)固定位置良好。07健康教育健康教育健康教育需“分階段、個(gè)性化”，從術(shù)前到出院后3個(gè)月，我們通過“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”多形式強(qiáng)化。術(shù)前教育重點(diǎn)是“消除恐懼，配合準(zhǔn)備”：01飲食：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲，避免麻醉嘔吐；02功能鍛煉：教會(huì)腹式呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)（現(xiàn)場演示，患者復(fù)述）；03物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備軟枕（術(shù)后墊腰）、防滑拖鞋（出院后用）。04術(shù)后早期（1-2周）重點(diǎn)是“保護(hù)脊柱，預(yù)防并發(fā)癥”：體位：臥床時(shí)保持“軸線位”（頭、頸、軀干在一條直線），側(cè)臥時(shí)雙膝間夾軟枕；活動(dòng)：術(shù)后3天可在護(hù)士協(xié)助下坐起（床頭抬高30，逐漸增加至60），術(shù)后1周可扶助行器短距離行走（每次5-10分鐘，每日2次）；傷口護(hù)理：保持敷料干燥，若滲液超過5cm×5cm，及時(shí)聯(lián)系護(hù)士；用藥：強(qiáng)調(diào)“不能自行停用營養(yǎng)神經(jīng)藥物（如甲鈷胺）”。