一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥炭疽護(hù)理課件01前言前言站在ICU的走廊里，望著監(jiān)護(hù)儀上跳動(dòng)的數(shù)字，我總會(huì)想起去年冬天那個(gè)凌晨——一位牧民被緊急送進(jìn)我們科室，他的右手背有一塊直徑5厘米的黑色焦痂，周圍水腫如發(fā)面饅頭，高熱40℃，呼吸急促得像拉風(fēng)箱。后來確診為"重癥皮膚炭疽合并肺炭疽"。那一刻我深刻意識(shí)到：在傳染病防控體系中，急危重癥炭疽的護(hù)理，從來不是簡(jiǎn)單的"照護(hù)"，而是與死神爭(zhēng)奪生命的"精準(zhǔn)戰(zhàn)役"。炭疽，這個(gè)由炭疽芽孢桿菌引發(fā)的人畜共患病，因芽孢極強(qiáng)的環(huán)境存活能力（可在土壤中存活數(shù)十年）和多途徑傳播特性（皮膚接觸、吸入、消化道），至今仍是全球公共衛(wèi)生的重點(diǎn)防控對(duì)象。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，重癥炭疽死亡率高達(dá)50%-90%，而我國(guó)近5年報(bào)告的重癥病例中，78%為職業(yè)暴露人群（牧民、獸醫(yī)、屠宰工）。作為臨床護(hù)理工作者，我們不僅要掌握"三早"（早識(shí)別、早隔離、早干預(yù)）的核心原則，更要在患者從"病危"到"康復(fù)"的每一步，用專業(yè)和溫度織就生命的保護(hù)網(wǎng)。02病例介紹病例介紹讓我以去年經(jīng)手的典型病例展開——患者張某，男，42歲，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟牧民，主因"右手背破潰伴高熱5天，呼吸困難1天"入院。5天前，患者處理病死羊時(shí)右手背被劃傷，次日局部出現(xiàn)紅色丘疹，漸變?yōu)樗挘?天前水皰破潰形成黑色焦痂，周圍水腫范圍擴(kuò)大至前臂，伴寒戰(zhàn)高熱（體溫最高40.2℃），自服"退燒藥"無(wú)效。1天前出現(xiàn)胸悶、氣促，步行10米即需休息，家屬察覺其口唇發(fā)紺，緊急轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體：T39.8℃，P128次/分，R32次/分，BP88/50mmHg（去甲腎上腺素維持中），SpO?85%（面罩吸氧5L/min）。神志模糊，急性病容，右手背可見5cm×6cm焦痂，邊緣隆起，周圍皮膚硬腫達(dá)肘關(guān)節(jié)，觸痛（+），無(wú)波動(dòng)感。雙肺可聞及散在濕啰音，心率齊，未聞及雜音。病例介紹實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞22×10?/L（中性粒細(xì)胞89%），C反應(yīng)蛋白210mg/L，降鈣素原18.6ng/mL；血培養(yǎng)（6小時(shí)報(bào)陽(yáng)）：革蘭陽(yáng)性桿菌，經(jīng)鑒定為炭疽芽孢桿菌（青霉素敏感）；動(dòng)脈血?dú)猓簆H7.32，PaO?58mmHg，PaCO?38mmHg，乳酸3.9mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，以中下肺為主，縱隔淋巴結(jié)腫大。入院診斷：重癥皮膚炭疽（Ⅲ級(jí)，參照2023版《炭疽診療指南》）、肺炭疽、感染性休克。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了"急危重癥炭疽動(dòng)態(tài)評(píng)估流程"，從"暴露-局部-全身-心理"四維展開：健康史與暴露評(píng)估患者從事放牧20年，近1月接觸過3只病死羊（未規(guī)范處理），無(wú)明確疫苗接種史。這提示我們：職業(yè)暴露是核心誘因，需重點(diǎn)關(guān)注其家庭其他成員（妻子參與接羔）的健康監(jiān)測(cè)。身體狀況評(píng)估局部皮膚：焦痂呈"煤黑色"，邊緣有"衛(wèi)星灶"（散在小水皰），周圍水腫區(qū)皮溫高、觸痛明顯，符合"惡性水腫"特征（重癥皮膚炭疽典型表現(xiàn)）。生命體征：持續(xù)高熱（>39℃）、心率快（>120次/分）、呼吸急促（>30次/分）、低血壓（需血管活性藥物維持），提示感染性休克未糾正。器官功能：血?dú)馓崾劲裥秃粑ソ撸≒aO?<60mmHg），乳酸升高（>2mmol/L）提示組織灌注不足；意識(shí)模糊（GCS評(píng)分12分）可能與缺氧及毒素作用有關(guān)。心理社會(huì)評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)說"我是不是要死了？我家的羊怎么辦？"，妻子在隔離室外抹淚，反復(fù)詢問"我們會(huì)不會(huì)被傳染？"。可見其存在嚴(yán)重的恐懼（對(duì)死亡）、焦慮（對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)）和病恥感（擔(dān)心傳染他人）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了優(yōu)先級(jí)的護(hù)理診斷：體溫過高：與炭疽桿菌感染釋放外毒素（水腫毒素、致死毒素）導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)（依據(jù)：T39.8℃，伴寒戰(zhàn)、皮膚灼熱）。皮膚完整性受損：與炭疽癰破潰、焦痂形成及周圍組織水腫有關(guān)（依據(jù)：右手背5cm×6cm焦痂，周圍硬腫達(dá)肘）。氣體交換受損：與肺炭疽導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)（依據(jù)：SpO?85%，PaO?58mmHg，雙肺濕啰音）。潛在并發(fā)癥：感染性休克進(jìn)展、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、敗血癥性腦膜炎：與炭疽桿菌入血繁殖釋放毒素有關(guān)（依據(jù)：血壓低、乳酸高、意識(shí)模糊）。焦慮/恐懼：與疾病進(jìn)展快、預(yù)后不確定及隔離治療環(huán)境有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒焦慮）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以"穩(wěn)定生命體征-控制局部感染-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持"為核心，制定了個(gè)性化護(hù)理方案。體溫過高的護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)維持37.5℃左右。措施：物理降溫：頭部冰帽（維持33-35℃）、大動(dòng)脈處冰袋（避開焦痂部位），每30分鐘檢查皮膚防止凍傷；溫水擦?。ū荛_水腫區(qū)），重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩。藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚1g口服（避免阿司匹林，防出血），觀察30分鐘后復(fù)測(cè)體溫，記錄降溫效果。監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)體溫，同時(shí)觀察寒戰(zhàn)、出汗情況（大量出汗時(shí)及時(shí)更換病號(hào)服，避免受涼）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，評(píng)估感染控制情況。皮膚完整性受損的護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)焦痂周圍水腫消退30%，1周內(nèi)無(wú)新水皰/潰瘍形成。措施：創(chuàng)面處理：嚴(yán)格無(wú)菌操作，用0.5%含氯消毒液（炭疽芽孢需含氯消毒劑≥2000mg/L）清洗周圍皮膚，焦痂表面覆蓋無(wú)菌油性敷料（凡士林紗布），避免強(qiáng)行剝離（易導(dǎo)致毒素入血）。腫脹管理：抬高右上肢（高于心臟20cm），使用彈力繃帶從遠(yuǎn)端向近端加壓（避免過緊影響血運(yùn)），每2小時(shí)觀察手指末梢血運(yùn)（甲床顏色、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）。局部用藥：遵醫(yī)囑予青霉素鈉溶液（100萬(wàn)U/mL）濕敷焦痂周圍（利用高濃度抗生素抑制局部細(xì)菌繁殖），每次30分鐘，每日4次。氣體交換受損的護(hù)理目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)SpO?≥92%（FiO?≤50%），24小時(shí)內(nèi)PaO?≥60mmHg。措施：氧療管理：初始予高流量鼻導(dǎo)管吸氧（流量50L/min，F(xiàn)iO?60%），30分鐘后復(fù)查血?dú)?；若無(wú)改善（PaO?<60mmHg），立即轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)通氣（模式CPAP，壓力8-10cmH?O），嚴(yán)密觀察呼吸頻率、胸廓起伏。體位干預(yù)：取半臥位（床頭抬高30-45），每2小時(shí)軸線翻身，叩背排痰（避開焦痂側(cè)），必要時(shí)經(jīng)鼻吸痰（負(fù)壓≤150mmHg，每次<15秒）。呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄R、SpO?、HR；觀察有無(wú)三凹征、鼻翼扇動(dòng)，聽診雙肺呼吸音變化（濕啰音增多可能提示肺水腫）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)乳酸≤2mmol/L，無(wú)新發(fā)意識(shí)障礙、抽搐。措施：感染性休克：嚴(yán)格遵循"3小時(shí)集束化治療"——1小時(shí)內(nèi)完成中心靜脈置管（監(jiān)測(cè)CVP），3小時(shí)內(nèi)輸入30mL/kg晶體液（患者體重70kg，需輸入2100mL），每小時(shí)評(píng)估血壓（目標(biāo)MAP≥65mmHg）、尿量（≥0.5mL/kg/h）；遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（從0.03μg/kg/min起始），根據(jù)血壓調(diào)整劑量，避免外滲（局部用酚妥拉明封閉）。ARDS預(yù)警：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)（PaO?/FiO?），若≤200mmHg，立即準(zhǔn)備氣管插管機(jī)械通氣（模式小潮氣量6mL/kg，PEEP8-12cmH?O）；觀察有無(wú)咳粉紅色泡沫痰（警惕心源性肺水腫）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理腦膜炎監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)（GCS評(píng)分）、瞳孔（大小、對(duì)光反射），詢問有無(wú)頭痛、頸強(qiáng)直；若出現(xiàn)抽搐，立即置牙墊防舌咬傷，記錄抽搐部位、持續(xù)時(shí)間。心理護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤10分，家屬能配合隔離要求。措施：建立信任：每天固定2名護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理（減少陌生感），操作前解釋"張哥，我現(xiàn)在要給您測(cè)血壓，可能有點(diǎn)緊，但很快就好"；利用擦手、整理床單位的間隙，傾聽他說"家里的小羊羔該喂奶了"，回應(yīng)"等您好了，咱們一起看小羊視頻"。信息透明：用圖示講解"焦痂是身體在對(duì)抗細(xì)菌的表現(xiàn)"，用體溫單展示"昨天40℃，今天38.5℃，說明治療有效"；給家屬發(fā)"炭疽防護(hù)手冊(cè)"（圖文版），解釋"您戴口罩、勤洗手就很安全，我們每天給您測(cè)體溫"。社會(huì)支持：聯(lián)系當(dāng)?shù)匦竽琳?，協(xié)調(diào)其妻子遠(yuǎn)程處理羊圈消毒（由專業(yè)人員操作），告知"政府有動(dòng)物防疫補(bǔ)貼，您安心治病"。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在張某的治療中，我們重點(diǎn)防范了3類并發(fā)癥，其中最驚險(xiǎn)的是入院第3天——感染性休克進(jìn)展當(dāng)日晨查房，患者血壓降至75/40mmHg（去甲腎上腺素已加至0.1μg/kg/min），尿量20mL/h，乳酸升至4.2mmol/L。我們立即啟動(dòng)"休克強(qiáng)化護(hù)理"：快速補(bǔ)液：30分鐘內(nèi)輸入羥乙基淀粉500mL（監(jiān)測(cè)CVP從8cmH?O升至12cmH?O）；血管活性藥調(diào)整：加用多巴酚丁胺（2.5μg/kg/min）改善心肌收縮力；乳酸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)測(cè)動(dòng)脈血乳酸，6小時(shí)后降至2.8mmol/L，血壓穩(wěn)定在90/60mmHg。ARDS入院第2天，患者呼吸頻率增至38次/分，SpO?88%（高流量吸氧FiO?70%），氧合指數(shù)180mmHg（符合ARDS診斷）。我們配合醫(yī)生行氣管插管，設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量420mL，PEEP10cmH?O），每2小時(shí)查血?dú)猓繕?biāo)pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg）；同時(shí)抬高床頭30，每4小時(shí)口腔護(hù)理（氯己定溶液），預(yù)防VAP（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）。敗血癥性腦膜炎患者入院第4天出現(xiàn)煩躁，GCS評(píng)分降至10分，頸抵抗（+）。我們立即通知醫(yī)生，配合腰椎穿刺（腦脊液渾濁，白細(xì)胞1500×10?/L，培養(yǎng)出炭疽桿菌），遵醫(yī)囑予美羅培南2gq8h（透過血腦屏障）；予20%甘露醇125mLq6h（監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)）；用床欄防墜床，減少聲光刺激（拉窗簾、調(diào)低監(jiān)護(hù)儀音量）。07健康教育健康教育張某病情穩(wěn)定后（體溫正常、焦痂干燥、氧合指數(shù)>300），我們針對(duì)"康復(fù)-預(yù)防-家庭"三方面開展教育：康復(fù)期指導(dǎo)皮膚護(hù)理：焦痂需自然脫落（約2-3周），脫落前避免沾水，每日用0.9%氯化鈉溶液清潔周圍皮膚，涂抹莫匹羅星軟膏；若出現(xiàn)紅腫、滲液，立即就診。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)"青霉素需足療程（4周）"，即使出院后也要按時(shí)服藥，不可自行停藥（避免復(fù)發(fā)）；告知藥物不良反應(yīng)（皮疹、腹瀉），出現(xiàn)后及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生?；顒?dòng)管理：1個(gè)月內(nèi)避免右手負(fù)重（<5kg），逐步增加活動(dòng)量（從室內(nèi)行走開始，每日3次，每次10分鐘），以不感疲勞為度。預(yù)防再感染職業(yè)防護(hù)：指導(dǎo)其購(gòu)買一次性橡膠手套（接觸動(dòng)物時(shí)雙層佩戴）、N95口罩，處理病死動(dòng)物必須穿防水圍裙；告知"發(fā)現(xiàn)病死動(dòng)物立即上報(bào)畜牧站（電話×××），不可自行處理"。環(huán)境消毒：家庭羊圈用20%漂白粉溶液（含有效氯20000mg/L）噴灑（每平方米200mL），作用2小時(shí)后沖洗；用過的工具（鐵锨、剪刀）煮沸15分鐘或高壓蒸汽滅菌（121℃，30分鐘）。家屬健康監(jiān)測(cè)告知妻子及子女：接觸患者后需用肥皂洗手（至少20秒），每日測(cè)體溫2次，若出現(xiàn)"發(fā)熱+皮膚紅疹"，立即到定點(diǎn)醫(yī)院就診（攜帶《炭疽接觸者告知書》）。發(fā)放《炭疽知識(shí)卡片》（含癥狀識(shí)別、防護(hù)要點(diǎn)），強(qiáng)調(diào)"炭疽可防可控，及時(shí)治療治愈率高"。08總結(jié)總結(jié)看著張某出院時(shí)右手戴著護(hù)具，笑著說"等焦痂掉了，我要給小羊羔喂第一口奶"，我深刻體會(huì)到：重癥炭疽的護(hù)理，是技術(shù)與溫度的雙重考驗(yàn)。從快速識(shí)別"黑色焦痂+惡性水腫"的典型體征，到精準(zhǔn)實(shí)施"集束化護(hù)理"；從監(jiān)測(cè)每1小時(shí)的體溫變化，到安撫患者"我害怕"的輕聲訴說——每一個(gè)細(xì)節(jié)都在為生命爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。