一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥硬膜下血腫護(hù)理課件01前言前言站在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室的走廊里，我常常望著墻上的電子屏——上面跳動(dòng)的不只是患者的生命體征，更是一個(gè)個(gè)家庭的希望。硬膜下血腫（SubduralHematoma,SDH）作為神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急危重癥之一，其起病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，始終是我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的“重點(diǎn)戰(zhàn)役”。據(jù)2023年《中國(guó)神經(jīng)外科急危重癥診療指南》數(shù)據(jù)，急性硬膜下血腫占顱腦損傷的10%-20%，其中約30%的患者入院時(shí)已處于昏迷狀態(tài)，6小時(shí)內(nèi)未及時(shí)干預(yù)的患者死亡率可攀升至70%以上。作為直接與患者“生死時(shí)速”的一線護(hù)理人員，我們的每一次病情觀察、每一項(xiàng)護(hù)理操作、每一句與家屬的溝通，都可能成為逆轉(zhuǎn)預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合近三年參與救治的28例硬膜下血腫患者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以一個(gè)“親歷者”的視角，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理急危重癥硬膜下血腫的護(hù)理全流程，希望能為同仁們提供一些可借鑒的實(shí)戰(zhàn)思路。02病例介紹病例介紹記得去年11月的一個(gè)雨夜，急救車(chē)的鳴笛聲劃破了深夜的寧?kù)o。推床被快速推進(jìn)監(jiān)護(hù)室時(shí)，我一眼就認(rèn)出了患者——58歲的張師傅，是附近工地的搬運(yùn)工，3小時(shí)前因高處墜落致頭部著地，工友描述他“摔后還能說(shuō)兩句‘頭疼’，但1小時(shí)前喊他沒(méi)反應(yīng)了”。入院時(shí)情況：患者呈淺昏迷狀態(tài)（GCS評(píng)分8分：睜眼2分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)4分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍；血壓165/98mmHg（較平時(shí)基礎(chǔ)血壓130/80mmHg明顯升高），心率58次/分（慢于正常），呼吸14次/分（淺慢）；左側(cè)顳頂部可觸及頭皮血腫，四肢刺痛可見(jiàn)定位動(dòng)作，但右側(cè)肢體活動(dòng)較左側(cè)弱。輔助檢查：急診頭顱CT提示“左側(cè)額顳頂急性硬膜下血腫，量約60ml，中線結(jié)構(gòu)右移1.2cm，左側(cè)腦室受壓消失”（見(jiàn)圖1）。血常規(guī)示血紅蛋白125g/L（未提示活動(dòng)性出血），凝血功能正常（排除凝血障礙性出血）。病例介紹治療經(jīng)過(guò)：神經(jīng)外科立即行“左側(cè)額顳頂硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除血腫約65ml，術(shù)后帶氣管插管轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，予甘露醇脫水、亞低溫腦保護(hù)、預(yù)防癲癇等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的急危重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而全”——既要在5分鐘內(nèi)完成初始評(píng)估，又要?jiǎng)討B(tài)追蹤病情變化。結(jié)合他的病例，我們從以下維度展開(kāi)：病史與致病因素評(píng)估通過(guò)工友及家屬補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)：患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)長(zhǎng)期抗凝藥物服用史（排除醫(yī)源性出血因素）；本次墜落高度約2米，頭部直接撞擊水泥地面（加速性損傷，易導(dǎo)致硬膜下橋靜脈撕裂）；傷后至入院前未接受任何止血或脫水治療（延誤了黃金救治時(shí)間）。身體狀況評(píng)估（核心）意識(shí)狀態(tài)：GCS評(píng)分是“金標(biāo)準(zhǔn)”。張師傅入院時(shí)GCS8分（淺昏迷），術(shù)后6小時(shí)清醒至13分（睜眼4分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），但術(shù)后12小時(shí)又降至11分（語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)4分），這種“好轉(zhuǎn)后惡化”的趨勢(shì)需高度警惕再出血或腦水腫加重。瞳孔變化：術(shù)后初期雙側(cè)瞳孔等大（3mm），對(duì)光反射存在；術(shù)后14小時(shí)巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大至5mm，對(duì)光反射消失——這是腦疝的“預(yù)警信號(hào)”。生命體征：遵循“兩慢一高”規(guī)律（血壓升高、心率減慢、呼吸減慢）。張師傅術(shù)后血壓波動(dòng)在140-160/85-95mmHg（需控制在基礎(chǔ)血壓的10%-20%，避免過(guò)高加重出血），心率60-70次/分（慢于正常但未低于50次/分），呼吸16-20次/分（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SPO?維持98%以上）。身體狀況評(píng)估（核心）神經(jīng)系統(tǒng)體征：右側(cè)肢體肌力術(shù)后為3級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力），術(shù)后24小時(shí)復(fù)查為4級(jí)（能對(duì)抗部分阻力），提示神經(jīng)功能逐步恢復(fù)；病理征（巴氏征）陽(yáng)性（+），符合顱內(nèi)高壓表現(xiàn)。輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估術(shù)后6小時(shí)復(fù)查頭顱CT：血腫清除徹底，術(shù)區(qū)少量滲血，中線結(jié)構(gòu)右移0.5cm（較術(shù)前明顯改善）；術(shù)后24小時(shí)CT：術(shù)區(qū)周?chē)X水腫明顯（低密度影范圍擴(kuò)大），需加強(qiáng)脫水治療；術(shù)后72小時(shí)CT：腦水腫高峰逐漸消退，中線結(jié)構(gòu)基本復(fù)位。心理社會(huì)評(píng)估張師傅的妻子是家庭主婦，兒子剛上大學(xué)，面對(duì)突然的“病危通知”，家屬全程攥著病危通知書(shū)發(fā)抖，反復(fù)問(wèn)：“他還能醒嗎？會(huì)不會(huì)癱？”這種“急性應(yīng)激反應(yīng)”在急危重癥患者家屬中非常普遍，需及時(shí)納入護(hù)理評(píng)估，避免因家屬情緒波動(dòng)影響治療配合度。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，我們?yōu)閺垘煾抵贫艘韵?項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01有腦疝的危險(xiǎn)與血腫占位效應(yīng)、腦水腫加重有關(guān)：依據(jù)為術(shù)后14小時(shí)出現(xiàn)左側(cè)瞳孔散大、意識(shí)再次下降。03自理能力缺陷（全部）與意識(shí)障礙、肢體肌力下降有關(guān)：依據(jù)為昏迷期無(wú)法自行進(jìn)食、如廁，右側(cè)肢體活動(dòng)受限。05顱內(nèi)壓增高與硬膜下血腫壓迫、腦水腫有關(guān)：依據(jù)為GCS評(píng)分波動(dòng)、瞳孔變化、血壓升高、頭痛（雖昏迷但有痛苦表情）。02清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、咳嗽反射減弱有關(guān)：依據(jù)為氣管插管未拔、聽(tīng)診雙肺底濕啰音。04焦慮（家屬）與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)：依據(jù)為家屬反復(fù)詢(xún)問(wèn)病情、夜間在病房外哭泣。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理的核心是“解決問(wèn)題、預(yù)防惡化、促進(jìn)康復(fù)”，針對(duì)每個(gè)診斷，我們制定了具體目標(biāo)與“可操作、可評(píng)價(jià)”的措施：（一）目標(biāo)1：72小時(shí)內(nèi)顱內(nèi)壓控制在正常范圍（5-15mmHg）措施：體位管理：抬高床頭15-30（利用重力促進(jìn)靜脈回流），避免頸部扭曲（防止頸靜脈受壓），每日檢查體位3次（晨晚間護(hù)理+中班巡視）。脫水治療護(hù)理：甘露醇按0.5-1g/kg劑量q6h靜滴（張師傅體重70kg，每次125ml），需在15-30分鐘內(nèi)滴完（使用加壓輸液器），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)尿量（正常應(yīng)＞100ml/h），同時(shí)觀察電解質(zhì)（每12小時(shí)查一次血鈉、血鉀，預(yù)防低鈉血癥）。護(hù)理目標(biāo)與措施病情觀察：每小時(shí)記錄GCS評(píng)分（重點(diǎn)關(guān)注語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）、瞳孔（直徑+對(duì)光反射）、生命體征（血壓控制在140/90mmHg以下），發(fā)現(xiàn)“兩慢一高”加劇或瞳孔不等大立即報(bào)告醫(yī)生。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生腦疝（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：識(shí)別前驅(qū)癥狀：重點(diǎn)觀察“三主征”（劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)加深），張師傅術(shù)后14小時(shí)雖昏迷但出現(xiàn)頻繁吞咽動(dòng)作（可能是嘔吐前兆），結(jié)合左側(cè)瞳孔散大，立即通知醫(yī)生復(fù)查CT（提示術(shù)區(qū)滲血增加），緊急予止血、加強(qiáng)脫水后未進(jìn)展為腦疝。保持大便通暢：顱內(nèi)壓增高患者用力排便會(huì)使腹壓↑→顱內(nèi)壓↑，故每日予乳果糖10ml口服（預(yù)防便秘），禁止高壓灌腸（避免刺激）。目標(biāo)3：拔管前雙肺呼吸音清，SPO?≥95%措施：氣道管理：氣管插管期間每2小時(shí)翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)），使用振動(dòng)排痰儀q4h；吸痰遵循“無(wú)菌、輕柔、快速”原則（每次吸痰＜15秒，負(fù)壓0.02-0.04MPa），吸痰前后予純氧2分鐘（預(yù)防低氧）。拔管評(píng)估：待患者意識(shí)清醒（GCS≥13分）、咳嗽反射強(qiáng)（吸痰時(shí)能劇烈咳嗽）、血?dú)夥治稣＃≒aO?≥80mmHg，PaCO?≤45mmHg），予試脫機(jī)2小時(shí)后拔管，拔管后密切觀察有無(wú)喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸困難）。目標(biāo)3：拔管前雙肺呼吸音清，SPO?≥95%（四）目標(biāo)4：術(shù)后2周內(nèi)患者能完成部分自理（如進(jìn)食、床上移動(dòng)）措施：早期康復(fù)介入：術(shù)后48小時(shí)生命體征平穩(wěn)后，開(kāi)始被動(dòng)肢體活動(dòng)（每日3次，每次15分鐘），重點(diǎn)活動(dòng)右側(cè)肢體（肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；術(shù)后72小時(shí)予良肢位擺放（患側(cè)上肢外展、下肢略屈，墊軟枕）。進(jìn)食訓(xùn)練：拔管后先試喂溫水（5ml/次），無(wú)嗆咳后過(guò)渡到糊狀飲食（如米糊、粥），逐步恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，喂食時(shí)抬高床頭30，避免誤吸。目標(biāo)5：3天內(nèi)家屬焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分＜50分）措施：信息透明化：每日晨間護(hù)理后用5分鐘向家屬講解“今日病情重點(diǎn)”（如“張師傅昨天腦水腫高峰已過(guò)，今天意識(shí)更清醒了”），用通俗語(yǔ)言解釋檢查結(jié)果（如“CT上的白影是術(shù)后正常水腫，不是新出血”）。情感支持：發(fā)現(xiàn)張師傅妻子夜間哭泣時(shí)，我陪她在樓梯間坐了20分鐘，聽(tīng)她訴說(shuō)“家里就靠他賺錢(qián)”的壓力，最后握著她的手說(shuō)：“我們和您一樣，都希望他好起來(lái)，現(xiàn)在他每一點(diǎn)進(jìn)步，都是您堅(jiān)持的動(dòng)力?！焙髞?lái)她主動(dòng)要求學(xué)習(xí)翻身拍背，說(shuō)“我多做點(diǎn)，他能舒服些”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理硬膜下血腫患者的并發(fā)癥如同“隱藏的地雷”，稍有疏忽就可能前功盡棄。結(jié)合張師傅的病程，我們重點(diǎn)關(guān)注以下4類(lèi)并發(fā)癥：再出血（最兇險(xiǎn)）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-72小時(shí)是高峰期，表現(xiàn)為意識(shí)再次下降、瞳孔不等大、血壓驟升（＞180/100mmHg）、頭痛加劇（昏迷患者表現(xiàn)為煩躁、肢體掙扎）。張師傅術(shù)后14小時(shí)出現(xiàn)的瞳孔變化，就是再出血的早期信號(hào)。護(hù)理：嚴(yán)格控制血壓（目標(biāo)值＜160/90mmHg），避免用力咳嗽/排便（予鎮(zhèn)咳藥、緩瀉劑），躁動(dòng)患者適當(dāng)約束（用軟布約束帶，每2小時(shí)松解一次），避免自行拔管或抓傷口。肺部感染（最常見(jiàn)）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃、痰液變稠變黃、肺部聽(tīng)診濕啰音、白細(xì)胞＞10×10?/L。張師傅術(shù)后第3天體溫38.2℃，痰液由白色轉(zhuǎn)為淡黃色，立即留取痰培養(yǎng)（提示肺炎克雷伯菌），予頭孢哌酮抗感染。護(hù)理：加強(qiáng)氣道濕化（霧化吸入q6h，生理鹽水20ml+氨溴索15mg），拔管后鼓勵(lì)深呼吸（吹氣球訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘），每2小時(shí)翻身叩背（避開(kāi)術(shù)區(qū)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、Homan征（+）（足背屈時(shí)小腿疼痛）。張師傅右側(cè)肢體活動(dòng)少，是DVT高危人群。護(hù)理：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘），穿醫(yī)用彈力襪（膝下型），避免在患側(cè)下肢輸液（減少血管損傷），監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后第1天0.8μg/ml，第3天1.2μg/ml，予低分子肝素4000IU皮下注射q12h）。癲癇（需警惕）觀察要點(diǎn)：術(shù)后7-10天腦水腫消退期易發(fā)生，表現(xiàn)為肢體抽搐、口吐白沫、意識(shí)喪失。張師傅術(shù)后第5天出現(xiàn)右側(cè)上肢不自主抖動(dòng)（持續(xù)10秒），立即報(bào)告醫(yī)生，予丙戊酸鈉1g靜滴負(fù)荷量，后改口服0.5gtid。護(hù)理：床邊備開(kāi)口器、壓舌板，抽搐時(shí)立即頭偏向一側(cè)（防誤吸），勿強(qiáng)行按壓肢體（防骨折），記錄抽搐部位、持續(xù)時(shí)間、頻率，協(xié)助完善腦電圖（提示局灶性癇樣放電）。07健康教育健康教育當(dāng)張師傅術(shù)后第14天能坐在床邊自己吃飯時(shí)，我們知道“康復(fù)之戰(zhàn)”進(jìn)入了新階段。健康教育不是“填鴨式說(shuō)教”，而是“按需輸出、分階段指導(dǎo)”：急性期（術(shù)后1-7天）重點(diǎn)教家屬“如何配合監(jiān)護(hù)”：觀察“危險(xiǎn)信號(hào)”（如突然嘔吐、一側(cè)肢體不動(dòng)、叫不醒），立即按呼叫鈴；保持病房安靜（減少探視，說(shuō)話輕聲），避免患者情緒激動(dòng)；鼻飼飲食的溫度（38-40℃）、量（每次200ml，間隔2小時(shí)），喂完后保持半臥位30分鐘?；謴?fù)期（術(shù)后8-30天）重點(diǎn)教“功能鍛煉與用藥”：肢體訓(xùn)練：從床上坐起（每日3次，每次5分鐘）→床邊站立（扶床欄，每日2次，每次2分鐘）→室內(nèi)行走（家屬攙扶，防跌倒），循序漸進(jìn)；用藥指導(dǎo)：甘露醇逐漸減量（從q6h到q8h），抗癲癇藥需規(guī)律服用（不可自行停藥，需復(fù)查腦電圖正常后逐步減藥），降壓藥（若血壓持續(xù)＞140/90mmHg需長(zhǎng)期服用）；傷口護(hù)理：去骨瓣處避免碰撞（戴軟質(zhì)護(hù)頭帽），切口拆線后2周可洗頭（溫水，輕柔按摩），如有紅腫滲液及時(shí)就診。出院前（術(shù)后30天）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“隨訪與生活方式”：3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)（如搬運(yùn)、登高），6個(gè)月內(nèi)避免駕駛；每月復(fù)查頭顱CT（觀察腦水腫消退、顱骨缺損情況），3個(gè)月后評(píng)估顱骨修補(bǔ)時(shí)機(jī)；心理調(diào)適：鼓勵(lì)張師傅參與簡(jiǎn)單社交（如小區(qū)散步、和老工友聊天），家屬多給予肯定（“今天走得比昨天穩(wěn)多了！”）。08總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院那天，他握著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己上廁