一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結安寧療護核心技術放松訓練實操課件01前言前言站在安寧療護病房的走廊里，我常常望著窗外的梧桐樹發(fā)呆。風過葉動時，總會想起三年前第一次接觸放松訓練的場景——那時有位肺癌晚期的奶奶攥著我的手說：“閨女，我這心口像壓了塊大石頭，喘口氣都費勁?！彼櫝珊颂业哪樕希箲]比疼痛更顯眼。那一刻我突然明白，安寧療護的“療”，從來不是簡單的癥狀控制，而是要幫患者在生命的最后階段，找到與身體、與內心和解的“松弛感”。放松訓練作為安寧療護核心技術之一，正是這種“松弛感”的載體。它通過生理-心理的雙向調節(jié)，幫助終末期患者緩解疼痛、改善睡眠、降低焦慮，讓“舒適”不再是奢侈的愿望。今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享這套技術的實操經(jīng)驗——因為所有的理論，只有落在具體的人身上，才有溫度。02病例介紹病例介紹讓我們先認識“老周”。68歲的他，是我去年負責的一位胰腺癌晚期患者。確診時腫瘤已侵犯腹腔神經(jīng)叢，入院時疼痛評分7分（NRS量表），主訴“像有人拿火鉗子擰著胃和后背”；夜間每2小時痛醒一次，靠羥考酮緩釋片維持；家屬說他最近總念叨“拖累人”，拒絕和女兒視頻，甚至把床頭的全家福翻扣在桌上。第一次走進他的病房，消毒水味混著止痛藥的苦味，老周縮在被子里，眼睛盯著天花板，手指無意識地摳著被單。我打招呼時，他喉嚨里嗯了一聲，卻始終沒轉頭。后來才知道，他覺得“疼成這樣，沒臉見人”。這樣的狀態(tài)，讓我們的護理團隊意識到：控制疼痛是基礎，但幫他“松”下來，才是改善生活質量的關鍵。03護理評估護理評估針對老周的情況，我們從“生理-心理-社會”三維度展開評估，這也是放松訓練前必須完成的“基礎功課”。生理評估是第一步。老周的疼痛部位集中在中上腹及腰背部，屬于內臟痛合并神經(jīng)病理性疼痛；疼痛發(fā)作頻率為持續(xù)性，夜間加重；伴隨癥狀包括惡心（每日嘔吐1-2次）、乏力（KPS評分40分）、呼吸淺快（24次/分）。特別注意到，他疼痛發(fā)作時會不自覺地屏氣——這種“對抗式”呼吸模式，反而加重了肌肉緊張，形成“疼痛-緊張-更疼痛”的惡性循環(huán)。心理評估需要“察言觀色”。老周的焦慮自評量表（GAD-7）得分12分，屬于中度焦慮；訪談中他反復說“治不好了，別浪費錢”，存在明顯的病恥感；睡眠質量PSQI評分14分（正?！?），主要問題是入睡困難和夜間覺醒后難以復睡。更值得關注的是他的“防御性退縮”——拒絕家屬陪伴、回避目光接觸，這是心理“緊繃”的典型表現(xiàn)。護理評估社會支持評估則要“看見背后的人”。老周的女兒是獨女，在外地工作，每周趕回來2次，但總說“不知道該和爸說什么”；老伴兒有高血壓，照顧時手忙腳亂，常偷偷抹眼淚；經(jīng)濟上，老周的醫(yī)保覆蓋部分藥費，但靶向治療自費部分仍讓家庭有壓力。這些社會因素，都像無形的繩子，勒得老周更“緊”。評估結束時，我在護理記錄里寫：“老周的‘緊張’是立體的——肌肉在疼，呼吸在揪，心在揪，連對世界的感知都在‘縮’。放松訓練的目標，是幫他找到一個‘松口’，讓這些緊繃的環(huán)節(jié)慢慢解開。”04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們參照NANDA-I護理診斷標準，梳理出3個核心問題：慢性疼痛（與腫瘤侵犯神經(jīng)叢有關）：疼痛評分≥5分（靜息時），存在痛覺過敏，伴隨自主神經(jīng)反應（出汗、心率增快）。焦慮（與疾病預后、角色功能喪失有關）：GAD-7評分12分，表現(xiàn)為注意力不集中、回避社交、睡眠障礙。睡眠型態(tài)紊亂（與疼痛、焦慮雙重影響有關）：夜間覺醒≥3次/晚，覺醒后需30分鐘以上復睡，日間嗜睡。這三個診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛引發(fā)焦慮，焦慮加重疼痛，兩者共同破壞睡眠，而睡眠不足又會降低痛閾，形成“負性循環(huán)”。放松訓練的關鍵，就是打斷這個循環(huán)的“第一環(huán)”：通過降低肌肉緊張度和自主神經(jīng)興奮性，讓疼痛和焦慮同時“軟下來”。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槔现苤贫恕岸唐?長期”結合的目標：短期（1周內）目標是疼痛評分降至4分以下（靜息時）、焦慮量表得分≤10分、夜間覺醒次數(shù)≤2次；長期（2周內）目標是建立自主放松能力，能在疼痛發(fā)作時主動運用技巧緩解不適，提升生命質量（PPS評分提升至50分）。環(huán)境與關系準備：先“松”外部放松訓練的第一步，不是教技巧，而是“造境”。我們把老周的病房光線調至暖黃色，撤掉多余的儀器（僅保留監(jiān)護儀），床頭擺上他老伴兒帶來的茉莉花（他說“這味兒像老家院子”）。每次操作前，我會提前10分鐘坐在床邊和他閑聊：“今天閨女視頻說給您帶了醬牛肉，您以前是不是特愛吃？”“您說年輕時在工廠修機器，那手勁兒現(xiàn)在肯定還在？”這些看似無關的對話，是為了打破他的防御——只有當他覺得“安全”，身體才會愿意放松。漸進式肌肉放松（PMR）：從“緊繃”到“釋放”這是最基礎也最有效的技術。我們分3個階段進行：漸進式肌肉放松（PMR）：從“緊繃”到“釋放”階段1：局部肌肉訓練（第1-3天）選擇老周疼痛最不敏感的部位（手部）開始。指導語：“老周，咱們先攥緊右手，用力，再用力，感受手掌和手臂的緊繃感……好，保持5秒……現(xiàn)在慢慢松開，松開，讓手指像泡在溫水里一樣軟下來……”操作時我會用手輕觸他的前臂，幫他感知“緊張-放松”的差異。第一次做時，他攥拳時眉頭緊皺，松開后長舒一口氣：“哎，手倒是輕快了?！彪A段2：全身肌肉掃描（第4-7天）按“手-前臂-上臂-肩-頸-面-胸-腹-腿-腳”的順序，引導他依次緊張-放松。特別注意疼痛區(qū)域（腰背部）的處理：不要求“用力緊張”，而是先做3次深呼吸，再輕輕收縮（避免加重疼痛）。老周反饋：“以前總覺得后背硬得像塊板，現(xiàn)在能感覺那塊兒‘軟和’了點兒?！彪A段3：暗示性放松（第8天起）漸進式肌肉放松（PMR）：從“緊繃”到“釋放”階段1：局部肌肉訓練（第1-3天）當他能熟練完成PMR后，加入語言暗示：“現(xiàn)在你的每一塊肌肉都像曬過太陽的棉被，松松軟軟地貼在床上……呼吸越來越深，越來越慢，就像小時候在田埂上躺著，聽風穿過麥浪的聲音……”這時我觀察到，他的下頜放松了，原本緊繃的肩峰也下沉了2-3厘米。呼吸訓練：讓“氣”順起來老周之前的呼吸淺快（24次/分），我們教他“腹式呼吸+縮唇呼吸”結合法：腹式呼吸：手放腹部，吸氣時鼓肚子（4秒），呼氣時縮肚子（6秒），想象“把氣沉到肚臍底下”。縮唇呼吸：呼氣時嘴唇縮成“吹口哨”狀，延長呼氣時間，避免二氧化碳潴留。開始他總“漏氣”——吸氣時肩膀跟著聳。我就用手壓著他的鎖骨：“您看，氣要往下走，不是往上頂。”一周后，他的呼吸頻率降到18次/分，自述“胸口沒那么悶了”。引導想象：給“心”找個出口老周最愛說“年輕時在黑龍江插隊”，我們就把想象場景設定為“秋天的北大荒”：“現(xiàn)在你躺在田埂上，陽光曬得后背暖暖的，遠處有稻浪在晃，風里飄著新割的稻草香……你聽見麻雀在枝頭叫，還有自己均勻的呼吸聲……”第一次做時，他閉著眼，眼角慢慢濕了：“我有十年沒想起那片稻田了……”這些措施不是孤立的——比如PMR時配合呼吸訓練，想象場景時同步放松肌肉。老周的變化是肉眼可見的：第5天，他主動把全家福翻了過來；第7天，疼痛評分靜息時3分，夜間覺醒1次；第10天，能和女兒視頻笑著說：“你媽熬的粥，我能喝小半碗了?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理放松訓練雖溫和，但終末期患者身體脆弱，操作中必須“眼觀六路”。老周訓練期間，我們遇到過3類問題：頭暈/乏力加重第2天做全身肌肉放松時，老周突然說“頭蒙蒙的”。這是因為過度換氣導致二氧化碳分壓降低。我們立刻調整呼吸訓練：縮短吸氣時間（3秒）、延長呼氣（5秒），并讓他含住半口氣（避免深大呼吸），5分鐘后緩解。疼痛短暫加劇第4天訓練腰背部時，老周皺眉說“更疼了”。分析是肌肉收縮時刺激了受侵神經(jīng)。我們調整方案：跳過“緊張”步驟，直接引導“想象溫熱的毛巾敷在后背，慢慢滲透，把疼一點點軟化”，后續(xù)訓練中再未出現(xiàn)類似情況。情緒波動第6天想象北大荒場景時，老周突然哭出聲：“我再也回不去了……”這是壓抑情緒的釋放，反而是好事。我們沒有打斷，遞上紙巾說：“您愿意說，我們就聽著?！钡人綇秃螅a充：“那些回憶一直在您心里，這就夠了?！边@些“小插曲”提醒我們：放松訓練不是“技術表演”，而是動態(tài)的、人性化的互動。要時刻觀察患者的面色、呼吸、表情，一旦出現(xiàn)不適，立即調整或暫停——“安全”永遠是第一位的。07健康教育健康教育老周的女兒曾問我：“我們在家能幫他做嗎？”這正是健康教育的重點——要把“技術”變成患者和家屬的“工具”。對患者：把“被動放松”變成“主動能力”我們教老周“疼痛預警放松法”：當他感覺“后背開始發(fā)緊”（疼痛先兆），立刻停下手中的事，找個舒服的姿勢，做3輪腹式呼吸，同時輕拍疼痛部位（“像哄小孩一樣拍拍它”）。他后來笑著說：“現(xiàn)在疼起來，我不像以前那樣慌了，知道怎么‘對付’它。”對家屬：做“溫柔的陪伴者”而非“執(zhí)行者”我們教老周老伴兒“輔助放松技巧”：按摩時避開疼痛區(qū)域，改按手臂和小腿；說話時降低語速，多問“您覺得這樣舒服嗎”而非“我這樣按對不對”；老周訓練時，家屬在旁保持安靜，只需輕輕握住他的手——肢體接觸的安全感，有時比語言更有效。日常練習提醒時間：選擇疼痛最輕的時段（老周是上午10點），避免飯后1小時內（易犯困）。時長：從5分鐘開始，逐漸延長至15分鐘，以“不疲勞”為度。工具：用手機錄下引導語（老周用的是女兒的聲音），方便獨立練習。出院前（老周后來選擇居家照護），他女兒發(fā)微信說：“昨晚爸自己躺著做呼吸訓練，我偷偷看，他臉上的褶子都松了。”這句話，比任何評估量表都讓我欣慰。08總結總結寫這篇課件時，我又去看了老周。他坐在院子里的藤椅上，曬著太陽，手里攥著女兒錄的放松訓練音頻。見我來，他招招手：“閨女，你