克羅恩病瘺管造影的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，因“反復(fù)腹痛、腹瀉5年，肛周流膿伴發(fā)熱1周”于2025年3月10日入院。患者既往無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。入院時神志清楚，精神萎靡，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，體重48kg，身高160-，體重x（BMI）18.75kg/m2，低于正常范圍（18.5-23.9kg/m2）。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以右下腹為主，呈陣發(fā)性隱痛，伴腹瀉，每日3-4次，為黃色稀便，無黏液膿血便，無里急后重感。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行腸鏡檢查示“回腸末端及結(jié)腸黏膜充血水腫，多發(fā)淺潰瘍”，病理活檢提示“非干酪性肉芽腫”，診斷為“克羅恩病”。予美沙拉嗪腸溶片（1.0g，tid）口服治療后，癥狀緩解出院。出院后患者規(guī)律服藥3年，自行停藥2年。1周前患者出現(xiàn)肛周持續(xù)性疼痛，伴流膿，量約5-10ml/日，呈淡黃色渾濁液體，伴有發(fā)熱，體溫波動于37.8-38.5℃，腹痛、腹瀉癥狀加重，每日腹瀉5-6次，為稀水樣便，遂來我院就診，門診以“克羅恩病活動期、肛周瘺管形成”收入院。（三）既往史否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史；否認(rèn)外傷、手術(shù)史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍＃ㄋ模┥眢w評估1.全身情況：體溫38.2℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，神志清楚，精神萎靡，面色稍蒼白，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜略蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右下腹及臍周壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約8次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。2.專科情況：肛周皮膚紅腫，距肛門約3-左側(cè)可見一瘺口，直徑約0.5-，有淡黃色渾濁液體溢出，觸痛明顯，指檢肛門括約肌張力可，直腸黏膜光滑，未觸及腫物，退指指套無染血，于齒狀線附近可觸及一硬結(jié)，壓痛陽性。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78.2%（正常參考值50-70%），血紅蛋白105g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)320×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常參考值0-10mg/L）；血沉（ESR）45mm/h（正常參考值0-20mm/h）；血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）；糞便常規(guī)+潛血：白細(xì)胞（+），紅細(xì)胞（±），潛血陽性；肝腎功能、電解質(zhì)、血糖未見明顯異常。2.影像學(xué)檢查：腹部超聲：右下腹腸管增厚，回聲不均勻，腸間隙可見少量積液；盆腔MRI：提示肛周多發(fā)瘺管形成，主瘺管長約2.5-，直徑約0.8-，累及左側(cè)肛提肌，伴周圍軟組織水腫。3.內(nèi)鏡檢查：入院后完善腸鏡檢查示：回腸末端黏膜充血水腫，可見多發(fā)縱行潰瘍，覆黃白苔，腸腔狹窄，內(nèi)鏡通過困難；結(jié)腸各段黏膜散在充血水腫及淺潰瘍，病理活檢提示“黏膜慢性炎癥，可見非干酪性肉芽腫”。（六）診斷與治療原則1.診斷：克羅恩?。ɑ亟Y(jié)腸型，活動期，中度）、肛周瘺管（復(fù)雜性）。2.治療原則：予抗感染、營養(yǎng)支持、調(diào)節(jié)腸道菌群、抑制腸道炎癥反應(yīng)治療，待病情穩(wěn)定后行瘺管造影檢查明確瘺管走行及范圍，為后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與肛周瘺管炎癥刺激、腸道炎癥有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期腹瀉、腸道吸收障礙、炎癥消耗有關(guān)。3.有感染的危險：與瘺管長期流膿、機體抵抗力下降有關(guān)。4.腹瀉：與腸道炎癥、腸道功能紊亂有關(guān)。5.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心檢查治療效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏：缺乏克羅恩病及瘺管造影檢查相關(guān)知識。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛評分降至3分以下（采用NRS疼痛評分法）。2.患者營養(yǎng)狀況改善，血清白蛋白升至35g/L以上，體重每周增加0.5-1kg。3.患者肛周瘺口感染得到控制，流膿減少或停止，體溫恢復(fù)正常。4.患者腹瀉次數(shù)減少至每日2次以下，糞便性狀成形或糊狀。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。6.患者及家屬掌握克羅恩病疾病知識、瘺管造影檢查前后注意事項。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)緩解因素。入院時患者肛周疼痛NRS評分6分，右下腹腹痛NRS評分4分。2.體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取舒適體位，如側(cè)臥位，避免壓迫肛周瘺口部位，減輕疼痛。休息時可適當(dāng)抬高床頭15-30°，緩解腹部不適。3.*局部護(hù)理：每日用0.9%氯化鈉溶液清潔肛周瘺口及周圍皮膚，清潔后用無菌紗布輕輕蘸干，避免摩擦刺激。遵醫(yī)囑予氧化鋅軟膏涂抹肛周皮膚，保護(hù)皮膚黏膜，防止皮膚破損繼發(fā)感染。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，q12h緩解疼痛，用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)?；颊哂盟?天后，肛周疼痛NRS評分降至3分，腹痛NRS評分降至2分。5.非藥物鎮(zhèn)痛：通過與患者聊天、播放輕音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感受。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘。（二）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，患者為中度營養(yǎng)不良。結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，制定個性化營養(yǎng)支持方案。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、易消化、少渣飲食，避免辛辣、刺激性、生冷食物及乳制品、豆制品等易產(chǎn)氣食物。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，每餐量適中。具體飲食舉例：早餐可食用小米粥、蒸蛋羹、軟面條；午餐可食用魚肉泥、雞肉粥、冬瓜湯；晚餐可食用豆腐腦、蔬菜粥、饅頭；加餐可選用酸奶（無乳糖）、香蕉、營養(yǎng)粉等。3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持：因患者血清白蛋白較低，腸道吸收功能稍差，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50g，用溫開水沖調(diào)至200ml，每日2次口服，補充營養(yǎng)。用藥前向患者解釋腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的作用及服用方法，觀察患者服用后有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。患者服用1周后，未出現(xiàn)明顯不適，血清白蛋白升至33g/L。4.靜脈營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，qd；脂肪乳注射液250ml靜脈滴注，qd，補充能量及蛋白質(zhì)。輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，氨基酸注射液滴速為40滴/分，脂肪乳注射液滴速為30滴/分，防止發(fā)生不良反應(yīng)。定期監(jiān)測患者肝腎功能、電解質(zhì)及血糖變化，及時調(diào)整輸液方案。5.營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每周測量患者體重1次，每3天復(fù)查血常規(guī)、血清白蛋白、電解質(zhì)等指標(biāo)，評估營養(yǎng)支持效果?；颊呷朐?周后，體重增至50kg，血清白蛋白升至36g/L，血紅蛋白升至112g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（三）感染預(yù)防與控制護(hù)理1.體溫監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體溫4次，分別于8:00、12:00、16:00、20:00測量，記錄體溫變化情況?；颊呷朐簳r體溫38.2℃，遵醫(yī)囑予物理降溫（溫水擦?。?，并密切觀察體溫變化。2.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉溶液100ml中靜脈滴注，qd；甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注，q12h抗感染治療。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，輸液前認(rèn)真核對藥物名稱、劑量、有效期，確保輸液安全。觀察患者用藥后有無皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者用藥5天后，體溫恢復(fù)正常，波動于36.5-37.2℃。3.瘺口護(hù)理：每日更換肛周瘺口敷料2次，如有滲液增多及時更換。更換敷料時戴無菌手套，用0.9%氯化鈉溶液徹底清潔瘺口，觀察瘺口有無紅腫、滲液顏色及量的變化。遵醫(yī)囑予康復(fù)新液紗布濕敷瘺口，每日2次，促進(jìn)瘺口愈合。4.皮膚護(hù)理：保持肛周皮膚清潔干燥，每次排便后用溫水清洗肛周，避免使用刺激性肥皂。清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹皮膚保護(hù)劑，防止皮膚浸漬、破損。患者住院期間肛周皮膚未發(fā)生破損及感染加重情況。5.環(huán)境護(hù)理：保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。限制探視人員，減少交叉感染機會。（四）腹瀉護(hù)理1.腹瀉評估：記錄患者每日腹瀉次數(shù)、糞便性狀、量及伴隨癥狀，觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)?；颊呷朐簳r每日腹瀉5-6次，為稀水樣便。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予蒙脫石散3g口服，tid；雙歧桿菌四聯(lián)活菌片1.5g口服，tid，調(diào)節(jié)腸道菌群，保護(hù)腸黏膜，減少腹瀉次數(shù)。指導(dǎo)患者蒙脫石散與雙歧桿菌四聯(lián)活菌片間隔2小時服用，以保證藥效?；颊哂盟?天后，腹瀉次數(shù)減少至每日3-4次，糞便性狀轉(zhuǎn)為糊狀；用藥1周后，腹瀉次數(shù)減少至每日2次以下，糞便性狀基本成形。3.液體補充：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，以補充腹瀉丟失的水分。如患者出現(xiàn)口渴、尿少、皮膚彈性差等脫水表現(xiàn)，及時遵醫(yī)囑予口服補液鹽或靜脈補液治療。患者住院期間未發(fā)生脫水及電解質(zhì)紊亂。4.肛周護(hù)理：腹瀉次數(shù)較多時，加強肛周皮膚護(hù)理，每次排便后用溫水清洗，涂抹護(hù)臀膏，防止肛周皮膚糜爛、感染。指導(dǎo)患者排便時避免用力過猛，防止加重肛周瘺管損傷。（五）心理護(hù)理1.心理評估：采用焦慮自評x（SAS）對患者進(jìn)行評估，患者SAS評分65分，存在中度焦慮。與患者溝通交流，了解其焦慮原因主要為擔(dān)心疾病反復(fù)發(fā)作、瘺管造影檢查疼痛及治療效果。2.溝通與支持：主動與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者詳細(xì)講解克羅恩病的疾病知識、治療方案及預(yù)后，告知患者隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，克羅恩病通過規(guī)范治療可以有效控制病情，減輕患者對疾病的恐懼。3.檢查相關(guān)心理疏導(dǎo)：向患者介紹瘺管造影檢查的目的、方法、過程及注意事項，說明檢查過程中可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對措施，讓患者對檢查有充分的了解，減輕其對檢查的焦慮。邀請同病種康復(fù)患者與患者交流，分享治療經(jīng)驗，增強患者治療信心。4.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者緩解焦慮情緒。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，讓患者感受到關(guān)愛。患者住院2周后，SAS評分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療護(hù)理。（六）瘺管造影檢查前后護(hù)理1.檢查前護(hù)理（1）病情評估：檢查前再次評估患者生命體征、肛周瘺口情況及營養(yǎng)狀況，確認(rèn)患者無發(fā)熱、嚴(yán)重腹瀉及肛周感染加重等情況，血清白蛋白升至36g/L，符合造影檢查條件。（2）飲食準(zhǔn)備：檢查前1天給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、菜汁等，避免食用粗纖維食物。檢查前6小時禁食、禁水，防止檢查過程中嘔吐、誤吸。（3）腸道準(zhǔn)備：遵醫(yī)囑予聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g加入溫開水2000ml中，于檢查前1天18:00開始服用，每30分鐘服用500ml，2小時內(nèi)服完。服用后觀察患者排便情況，直至排出無色或淡黃色清水樣便，確保腸道清潔。患者服用后排便8次，最終排出清水樣便，腸道準(zhǔn)備合格。（4）藥物準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好造影劑（泛影葡胺）、生理鹽水、無菌注射器、消毒用品等檢查所需物品。遵醫(yī)囑予地西泮5mg口服，30分鐘后行造影檢查，以減輕患者緊張情緒及檢查過程中的不適。（5）健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解造影檢查的流程、配合要點及注意事項，告知患者檢查過程中需保持體位不動，如有不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。2.檢查中護(hù)理（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，充分暴露肛周部位。檢查過程中根據(jù)醫(yī)生要求調(diào)整患者體位，如俯臥位、截石位等，確保檢查順利進(jìn)行。（2）生命體征監(jiān)測：密切監(jiān)測患者心率、血壓、呼吸等生命體征變化，觀察患者面色、意識狀態(tài)，詢問患者有無頭暈、惡心、腹痛等不適?；颊邫z查過程中生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不適。（3）配合操作：協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行肛周瘺口消毒，用無菌注射器抽取泛影葡胺注射液，緩慢注入瘺口內(nèi)，注入過程中觀察患者反應(yīng)，注入完畢后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行X線攝片。3.檢查后護(hù)理（1）病情觀察：檢查結(jié)束后協(xié)助患者返回病房，臥床休息30分鐘，密切觀察患者生命體征、腹痛、腹脹及肛周瘺口情況，觀察有無造影劑過敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等。患者返回病房后生命體征平穩(wěn)，無明顯不適。（2）飲食護(hù)理：檢查結(jié)束后2小時可給予患者少量溫開水，如無不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，最后恢復(fù)至普通少渣飲食。避免食用辛辣、刺激性食物，防止刺激腸道。（3）排便護(hù)理：鼓勵患者多飲水，促進(jìn)造影劑排出。觀察患者排便情況，記錄排便次數(shù)、糞便性狀及有無排便困難?；颊邫z查后6小時排出含有造影劑的糞便，無排便困難。（4）瘺口護(hù)理：檢查后加強肛周瘺口護(hù)理，用0.9%氯化鈉溶液清潔瘺口，更換敷料，觀察瘺口有無滲血、滲液增多等情況?；颊邫z查后瘺口無明顯異常。（5）檢查結(jié)果告知：造影檢查結(jié)果示“肛周左側(cè)復(fù)雜性瘺管，主瘺管長約3-，直徑約0.9-，分支瘺管2條，分別通向左側(cè)坐骨直腸窩及肛提肌上方”。及時將檢查結(jié)果告知患者及家屬，結(jié)合檢查結(jié)果向患者講解后續(xù)治療方案，如藥物治療或手術(shù)治療，讓患者及家屬有充分的心理準(zhǔn)備。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.個性化疼痛管理：針對患者肛周疼痛及腹痛情況，采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式，通過NRS評分動態(tài)評估疼痛程度，及時調(diào)整護(hù)理措施，有效緩解了患者疼痛癥狀，提高了患者舒適度。2.全面營養(yǎng)支持：根據(jù)患者營養(yǎng)狀況評估結(jié)果，制定了飲食指導(dǎo)、腸內(nèi)營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)相結(jié)合的營養(yǎng)支持方案，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)及體重變化，及時調(diào)整營養(yǎng)支持措施，患者營養(yǎng)狀況得到明顯改善，為后續(xù)檢查治療奠定了良好基礎(chǔ)。3.精細(xì)化瘺口護(hù)理：每日嚴(yán)格執(zhí)行肛周瘺口清潔、消毒、換藥等護(hù)理操作，密切觀察瘺口情況，及時發(fā)現(xiàn)并處理潛在問題，有效控制了瘺口感染，促進(jìn)了瘺口愈合。4.系統(tǒng)心理干預(yù)：通過心理評估、溝通支持、健康宣教、放松訓(xùn)練等多種心理干預(yù)措施，有效緩解了患者焦慮情緒，提高了患者治療依從性。（二）護(hù)理不足1.患者疾病知識掌握程度有待提高：雖然對患者進(jìn)行了健康宣教，但在出院前評估時發(fā)現(xiàn)，患者對克羅恩病的長期管理、飲食禁忌等知識掌握不夠全面，存在部分認(rèn)知誤區(qū)。2.延續(xù)性護(hù)理計劃不夠完善：患者出院后需要長期的家庭護(hù)理和隨訪，但本次護(hù)理中未制定詳細(xì)的延續(xù)性護(hù)理計劃，如出院后的飲食指導(dǎo)、用藥x、瘺口護(hù)理指導(dǎo)及定期隨訪安排等。3.多學(xué)科協(xié)作不夠緊密：克羅恩病合并肛周瘺管的治療護(hù)理需要消化內(nèi)科、肛腸