老年口腔扁平苔蘚的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李桂蘭，女，68歲，退休教師，因“口腔黏膜反復(fù)糜爛、疼痛3個月，加重1周”于2025年3月10日就診于我院口腔科門診?；颊咦允?個月前無明顯誘因出現(xiàn)口腔內(nèi)側(cè)黏膜發(fā)紅、粗糙，伴輕微灼痛感，進食辛辣刺激食物時疼痛明顯加重，曾自行購買“西瓜霜噴劑”*局部噴涂，癥狀時好時壞。1周前上述癥狀加重，左側(cè)頰黏膜出現(xiàn)兩處糜爛面，疼痛劇烈，影響進食及睡眠，遂來我院就診?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓最高達160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認藥物過敏史；否認吸煙、飲酒史；無口腔手術(shù)及外傷史。（二）現(xiàn)病史評估患者本次發(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，因口腔疼痛導(dǎo)致食欲下降，近1周體重減輕約2kg，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時。大便干結(jié)，2-3天排便一次，小便正常。體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg?？谇粌?nèi)左側(cè)頰黏膜可見兩處大小分別為0.8-×1.2-、0.5-×0.7-的糜爛面，表面覆蓋淡黃色假膜，周圍黏膜充血紅腫，觸痛明顯；右側(cè)頰黏膜及舌背黏膜可見灰白色網(wǎng)狀條紋，呈“Wickham紋”表現(xiàn)，黏膜稍粗糙，無明顯糜爛及滲液。（三）輔助檢查評估1.口腔黏膜病理檢查：于左側(cè)頰黏膜糜爛邊緣取組織活檢，病理報告示：黏膜上皮角化不全，基底細胞液化變性，固有層淋巴細胞帶狀浸潤，符合口腔扁平苔蘚（糜爛型）病理表現(xiàn)。2.血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L，各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，排除細菌感染及貧血情況。3.血糖檢查：空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L，血糖水平正常，排除糖尿病相關(guān)口腔病變。4.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝腎功能未見明顯異常，為后續(xù)用藥提供參考依據(jù)。（四）心理社會評估患者為退休教師，文化程度較高，對自身病情較為關(guān)注，因口腔疼痛持續(xù)時間較長且癥狀反復(fù)，擔(dān)心病情惡變，產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒。與家屬溝通得知，患者子女均在外地工作，平時獨自居住，生活自理能力尚可，但生病期間缺乏家人陪伴，心理壓力較大?；颊呱缃换顒訙p少，因疼痛不敢與人正常交流，擔(dān)心影響他人，進一步加重心理負擔(dān)。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.急性疼痛：與口腔黏膜糜爛、炎癥刺激有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與口腔疼痛導(dǎo)致進食減少有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂：與口腔疼痛、焦慮情緒有關(guān)。4.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心惡變及缺乏家人陪伴有關(guān)。5.知識缺乏：與對口腔扁平苔蘚疾病知識、護理方法及預(yù)防復(fù)發(fā)措施不了解有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險：與口腔黏膜糜爛、屏障功能受損有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（1-7天）：患者口腔黏膜疼痛明顯緩解，視覺模擬疼痛評分（VAS）由入院時的7分降至3分以下?；颊吣軌蛘＿M食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，每日進食量達到1500kcal以上，體重?zé)o進一步下降?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時間達到6-7小時。患者焦慮情緒有所緩解，漢密爾頓焦慮x（HAMA）評分由入院時的18分降至10分以下?；颊哒莆湛谇槐馄教μ\的基本疾病知識及正確的口腔護理方法。2.長期目標(biāo)（1-3個月）：患者口腔黏膜糜爛面完全愈合，灰白色網(wǎng)狀條紋明顯減少，口腔黏膜恢復(fù)正常形態(tài)及功能?；颊郀I養(yǎng)狀況良好，體重恢復(fù)至發(fā)病前水平（55kg）。患者睡眠形態(tài)正常，焦慮情緒消失，能夠積極面對疾病。患者能夠熟練掌握疾病預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，出院后3個月內(nèi)病情無復(fù)發(fā)。（三）護理措施制定1.疼痛護理：遵醫(yī)囑給予*局部用藥，如0.1%曲安奈德口腔軟膏涂抹糜爛面，每日3次；疼痛劇烈時，給予2%利多ka因膠漿含漱，每次5ml，含漱3-5分鐘后吐出，每日不超過3次。指導(dǎo)患者采用冷敷的方式緩解疼痛，用冰袋包裹毛巾后敷于疼痛側(cè)面部，每次15-20分鐘，每日2-3次。2.營養(yǎng)護理：根據(jù)患者口腔疼痛情況，制定個性化飲食計劃。疼痛明顯時，給予溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，如牛奶、豆?jié){、藕粉、稀粥、爛面條等，避免過熱、過冷、辛辣刺激及粗糙堅硬的食物。待疼痛緩解后，逐漸過渡到軟食，如軟米飯、饅頭、魚肉泥等，最后恢復(fù)普通飲食。指導(dǎo)患者少食多餐，每日5-6餐，保證營養(yǎng)攝入。同時，遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，如口服復(fù)合維生素B片、維生素C片等。3.睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），濕度適中（50%-60%），減少噪音干擾。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可采用溫水泡腳、聽輕音樂等方式放松身心，促進睡眠。若患者睡眠仍未改善，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如艾司唑侖1mg睡前口服。4.心理護理：加強與患者的溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰，向患者詳細講解口腔扁平苔蘚的疾病知識，說明疾病的良性性質(zhì)及預(yù)后，減輕患者對病情惡變的擔(dān)憂。鼓勵患者表達自己的情緒，及時給予疏導(dǎo)。聯(lián)系患者子女，告知患者目前病情，建議其增加陪伴時間，給予患者家庭支持。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練的方法，如深呼吸訓(xùn)練、漸進式肌肉放松法等，緩解焦慮情緒。5.知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹口腔扁平苔蘚的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、護理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)的要點。指導(dǎo)患者正確進行口腔護理，如飯后用溫鹽水或漱口液漱口，每日早晚用軟毛牙刷刷牙，避免使用刺激性強的牙膏。告知患者遵醫(yī)囑用藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。6.感染預(yù)防：密切觀察患者口腔黏膜情況，注意糜爛面有無滲液增多、紅腫加重等感染跡象。指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后及時漱口，避免口腔內(nèi)細菌滋生。嚴格執(zhí)行無菌操作，在為患者進行口腔護理或*局部用藥時，操作前后要洗手，使用無菌器械。若發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜出現(xiàn)感染跡象，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天護理干預(yù)患者入院后，責(zé)任護士首先熱情接待患者，向其介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護士及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，減輕患者的陌生感。為患者測量生命體征，進行全面的身體評估，重點檢查口腔黏膜情況，記錄糜爛面的大小、位置、形態(tài)及疼痛程度（VAS評分7分）。協(xié)助患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、血糖、肝腎功能及口腔黏膜病理檢查等。針對患者口腔疼痛明顯的問題，遵醫(yī)囑給予0.1%曲安奈德口腔軟膏涂抹左側(cè)頰黏膜糜爛面，指導(dǎo)患者正確涂抹方法：用無菌棉簽蘸取少量藥膏，輕輕涂抹于糜爛面，避免用力摩擦，每日3次。同時，給予2%利多ka因膠漿5ml含漱，含漱3分鐘后吐出，含漱后疼痛有所緩解，VAS評分降至5分。在營養(yǎng)護理方面，與患者溝通后，為其準(zhǔn)備了溫涼的牛奶和藕粉作為午餐，患者進食時仍有輕微疼痛，但能夠順利進食約200ml牛奶和100g藕粉。晚餐給予稀粥和雞蛋羹，患者進食量約150g稀粥和半個雞蛋羹。指導(dǎo)患者少食多餐，下午加餐給予香蕉泥。心理護理方面，與患者進行深入溝通，患者表示擔(dān)心病情會惡變，害怕影響以后的生活。責(zé)任護士向患者詳細講解了口腔扁平苔蘚的病理特點，告知其大多數(shù)為良性病變，只要積極治療和護理，預(yù)后良好，同時展示了一些成功治愈的案例圖片，減輕了患者的擔(dān)憂。患者情緒逐漸穩(wěn)定，HAMA評分降至15分。睡眠護理方面，為患者調(diào)整好病房床位，拉上窗簾，保持病房安靜。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳，給予艾司唑侖1mg口服。患者于22:00入睡，次日6:00醒來，睡眠時間約8小時，睡眠質(zhì)量較好。（二）入院第3天護理干預(yù)患者口腔黏膜糜爛面較入院時有所縮小，左側(cè)頰黏膜較大糜爛面縮小至0.6-×1.0-，較小糜爛面縮小至0.4-×0.6-，表面假膜變薄，周圍黏膜充血紅腫減輕，觸痛緩解，VAS評分降至3分。繼續(xù)遵醫(yī)囑給予0.1%曲安奈德口腔軟膏涂抹，每日3次，未再使用利多ka因膠漿含漱。營養(yǎng)狀況方面，患者食欲有所改善，能夠進食半流質(zhì)食物，如爛面條、蔬菜泥等。午餐進食爛面條200g，搭配少量胡蘿卜泥；晚餐進食蔬菜粥150g，魚肉泥50g。每日進食量達到1600kcal以上，體重較入院時無變化（53kg）。指導(dǎo)患者進食時細嚼慢咽，避免食物刺激口腔黏膜。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒進一步緩解，能夠主動與護士交流病情，HAMA評分降至10分。責(zé)任護士鼓勵患者適當(dāng)進行活動，如在病房內(nèi)散步，轉(zhuǎn)移注意力，緩解心理壓力?；颊咦优ㄟ^視頻通話與患者交流，給予患者關(guān)心和支持，患者心情愉悅。知識宣教方面，向患者發(fā)放口腔扁平苔蘚宣傳手冊，詳細講解疾病的治療過程和護理要點，指導(dǎo)患者正確進行口腔護理：飯后用溫鹽水漱口，每次含漱30秒后吐出，每日3-4次；早晚用軟毛牙刷刷牙，使用溫和無刺激的牙膏?；颊弑硎灸軌蚶斫獠⒄莆铡＃ㄈ┤朐旱?天護理干預(yù)患者口腔黏膜糜爛面基本愈合，左側(cè)頰黏膜僅殘留輕微發(fā)紅，無明顯疼痛，VAS評分降至1分。右側(cè)頰黏膜及舌背黏膜灰白色網(wǎng)狀條紋有所減少，黏膜粗糙感減輕。停止使用*局部藥物，改為每日用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。營養(yǎng)狀況良好，患者能夠正常進食軟食，如軟米飯、饅頭、炒青菜等，每日進食量達到1800kcal以上，體重增加至54kg。指導(dǎo)患者逐漸過渡到普通飲食，但仍需避免辛辣刺激、過燙及粗糙堅硬的食物。睡眠形態(tài)正常，患者每晚能夠自主入睡，睡眠時間達到7-8小時，睡眠質(zhì)量良好，未再使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。心理狀態(tài)方面，患者焦慮情緒完全緩解，HAMA評分降至6分，能夠積極樂觀地面對疾病?；颊弑硎緦χ委熀妥o理效果非常滿意，感謝醫(yī)護人員的關(guān)心和照顧。復(fù)查血常規(guī)、血糖等指標(biāo)，均在正常范圍內(nèi)。責(zé)任護士再次向患者強調(diào)遵醫(yī)囑用藥和定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后1個月、3個月需到醫(yī)院口腔科復(fù)查，如有不適及時就診。（四）出院前護理干預(yù)患者口腔黏膜恢復(fù)正常，無糜爛、疼痛等不適癥狀，各項指標(biāo)均符合出院標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)任護士為患者進行出院指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)：保持飲食清淡、營養(yǎng)均衡，多吃新鮮蔬菜水果，補充維生素；避免食用辛辣刺激、過燙、過冷及粗糙堅硬的食物；戒煙戒酒，減少對口腔黏膜的刺激。口腔護理指導(dǎo)：每日早晚用軟毛牙刷刷牙，使用溫和無刺激的牙膏；飯后及時用溫鹽水或漱口液漱口，保持口腔清潔；避免使用刺激性強的口腔護理用品。用藥指導(dǎo)：出院后無需口服藥物，若口腔黏膜出現(xiàn)輕微不適，可自行涂抹0.1%曲安奈德口腔軟膏，每日2-3次，癥狀緩解后停藥，不可長期使用。生活指導(dǎo)：保持規(guī)律的作息時間，避免熬夜；適當(dāng)進行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強機體免疫力；保持心情舒暢，避免精神緊張和焦慮情緒。復(fù)查指導(dǎo)：出院后1個月、3個月到醫(yī)院口腔科復(fù)查，復(fù)查項目包括口腔黏膜檢查等；如出現(xiàn)口腔黏膜糜爛、疼痛加重或其他不適癥狀，及時就診。為患者留下科室聯(lián)系電化，方便患者出院后咨詢。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，送患者至病房門口，叮囑患者注意安全。（五）出院后隨訪護理1.出院后1個月隨訪：通過電hua隨訪，患者表示口腔黏膜無不適癥狀，能夠正常進食和睡眠，體重恢復(fù)至55kg?；颊咭颜莆照_的口腔護理方法和飲食注意事項，能夠遵醫(yī)囑進行自我護理。指導(dǎo)患者繼續(xù)保持良好的生活習(xí)慣，按時復(fù)查。2.出院后3個月隨訪：患者到醫(yī)院口腔科復(fù)查，口腔黏膜未見糜爛、網(wǎng)狀條紋等異常表現(xiàn)，口腔黏膜形態(tài)及功能正常。患者表示出院后未出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)，對護理效果非常滿意。責(zé)任護士再次強調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性，鼓勵患者堅持健康的生活方式。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的年齡、病情特點、心理狀態(tài)及生活習(xí)慣，制定了個性化的護理方案，如疼痛護理中根據(jù)患者疼痛程度調(diào)整用藥劑量和頻率，營養(yǎng)護理中根據(jù)患者口腔疼痛情況逐步調(diào)整飲食種類和進食量，提高了護理效果。2.多維度心理干預(yù)：不僅通過疾病知識講解減輕患者對病情惡變的擔(dān)憂，還積極聯(lián)系患者子女給予家庭支持，指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練等方法緩解焦慮情緒，多維度的心理干預(yù)有效改善了患者的心理狀態(tài)，促進了疾病的康復(fù)。3.全程化健康宣教：從患者入院到出院及出院后隨訪，始終貫穿健康宣教，采用多種方式向患者及家屬介紹疾病知識、護理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)要點，提高了患者的自我護理能力，降低了病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險。4.密切的病情觀察：在護理過程中，密切觀察患者口腔黏膜的變化、疼痛程度、營養(yǎng)狀況、睡眠質(zhì)量及心理狀態(tài)等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，確保患者病情得到及時有效的控制。（二）護理不足1.口腔護理細節(jié)不夠完善：在患者入院初期，雖然指導(dǎo)患者進行口腔護理，但對口腔護理的細節(jié)關(guān)注不夠，如未及時根據(jù)患者口腔黏膜情況調(diào)整漱口液的種類和濃度，在患者口腔黏膜糜爛面較嚴重時，使用溫鹽水漱口可能對黏膜產(chǎn)生一定的刺激。2.營養(yǎng)評估不夠全面：在營養(yǎng)護理過程中，主要通過患者的進食量和體重變化來評估營養(yǎng)狀況，缺乏對患者血清白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測，不能更準(zhǔn)確地了解患者的營養(yǎng)狀況。3.出院后隨訪方式單一：出院后主要采用電hua隨訪和門診復(fù)查的方式，對于獨自居住、不善于使用電hua溝通的老年患者來說，隨訪的及時性和有效性可能受到一定影響。4.對患者基礎(chǔ)疾病的關(guān)注不夠：患者有高血壓病史，在護理過程中雖然監(jiān)測了血壓，但未將高血壓與口腔扁平苔蘚的護理有機結(jié)合起來，如未