硫化氫中毒腦水腫的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，45歲，化工企業(yè)操作工，于2025年8月15日10:00在工作中因反應(yīng)釜泄漏接觸硫化氫氣體后出現(xiàn)意識(shí)障礙，被同事緊急送至我院急診科就診?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無藥物過敏史，吸煙史20年，每日約10支，少量飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者同事代訴，患者在進(jìn)入反應(yīng)釜檢修區(qū)域時(shí)，未按規(guī)定佩戴防毒面具，約5分鐘后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，隨即倒地，呼之不應(yīng)?，F(xiàn)場同事立即將其轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，并撥打120急救電hua。急救途中給予吸氧、建立靜脈通路等處理，入院時(shí)患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，呼吸急促，口唇發(fā)紺，四肢肌張力增高，偶有抽搐。（三）體格檢查入院時(shí)體格檢查：T38.5℃，P112次/分，R28次/分，BP150/95mmHg，SpO?88%（吸氧狀態(tài)下）。意識(shí)狀態(tài)：淺昏迷，GCS評(píng)分7分（睜眼2分，語言1分，運(yùn)動(dòng)4分）。皮膚黏膜：口唇發(fā)紺，全身皮膚無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頭頸部：頭顱無畸形，頸抵抗可疑陽性。胸部：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；四肢肌張力增高，肌力檢查不合作；腹壁反射、提睪反射未引出；膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)；雙側(cè)巴賓斯基征陽性。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：WBC12.5×10?/L，N85%，L12%，Hb145g/L，PLT230×10?/L。2.血生化：GLU8.9mmol/L，K?3.4mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，BUN6.5mmol/L，Cr85μmol/L，AST68U/L，ALT55U/L，CK1200U/L，CK-MB35U/L。3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.28，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。4.頭顱CT：雙側(cè)大腦半球腦實(shí)質(zhì)密度減低，腦溝、腦回變淺，腦室系統(tǒng)未見明顯擴(kuò)張，中線結(jié)構(gòu)居中。提示輕度腦水腫改變。5.腦電圖：彌漫性慢波增多，以θ波為主，提示腦功能受損。6.心電圖：竇性心動(dòng)過速，ST-T段未見明顯異常。（五）病情評(píng)估患者為急性硫化氫中毒，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查，目前已出現(xiàn)腦水腫，存在意識(shí)障礙、呼吸功能不全、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）、心肌酶升高（提示可能存在心肌損傷）等問題。病情較為危重，隨時(shí)可能出現(xiàn)顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高導(dǎo)致腦疝、呼吸衰竭、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和積極治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙：與硫化氫中毒導(dǎo)致腦組織缺氧、腦水腫有關(guān)。2.氣體交換受損：與呼吸中樞抑制、肺水腫有關(guān)。3.有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與腦水腫加重有關(guān)。4.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、抽搐有關(guān)。5.電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥，與嘔吐、攝入不足有關(guān)。6.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與臥床、留置導(dǎo)尿管、氣管插管有關(guān)。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與意識(shí)障礙不能進(jìn)食有關(guān)。8.焦慮（家屬）：與患者病情危重、預(yù)后不明有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，GCS評(píng)分每日提高1-2分，一周內(nèi)意識(shí)轉(zhuǎn)清。2.呼吸功能改善，PaO?維持在80mmHg以上，PaCO?維持在35-45mmHg，SpO?≥95%，雙肺濕啰音減少或消失。3.顱內(nèi)壓控制在正常范圍（成人70-200mmH?O），無顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（如頭痛、嘔吐、瞳孔改變等）。4.患者無意外受傷發(fā)生，如墜床、舌咬傷等。5.電解質(zhì)紊亂得到糾正，血鉀水平維持在3.5-5.5mmol/L。6.無感染發(fā)生，體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常，尿液清澈，無尿路感染征象，呼吸道分泌物培養(yǎng)陰性。7.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持穩(wěn)定，血清白蛋白水平正常。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.病情觀察：密切監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、顱內(nèi)壓、動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、心肌酶、肝腎功能等指標(biāo)，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.體位護(hù)理：給予床頭抬高30°，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，減輕顱內(nèi)壓。3.呼吸道管理：保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)輔助通氣。4.顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制：遵醫(yī)囑使用甘露醇、呋塞米等脫水劑，嚴(yán)格控制輸液速度和輸液量，避免顱內(nèi)壓驟升驟降。5.安全護(hù)理：加床檔，必要時(shí)使用約束帶，防止患者墜床或自傷；抽搐發(fā)作時(shí)，用壓舌板墊于上下磨牙之間，防止舌咬傷。6.電解質(zhì)糾正：遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀，監(jiān)測血鉀變化，根據(jù)血鉀水平調(diào)整補(bǔ)鉀速度和劑量。7.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理、皮膚護(hù)理，定期翻身拍背，預(yù)防肺部感染、尿路感染和壓瘡。8.營養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，無法經(jīng)口進(jìn)食者留置胃管，給予鼻飼營養(yǎng)液，保證每日熱量和蛋白質(zhì)的攝入。9.心理護(hù)理：與家屬保持密切溝通，及時(shí)告知患者病情變化和治療x，給予心理支持，緩解家屬焦慮情緒。10.康復(fù)護(hù)理：患者意識(shí)恢復(fù)后，盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院緊急救護(hù)與初期護(hù)理（入院后0-24小時(shí)）患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，給予心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測。迅速建立兩條靜脈通路，一條用于輸注脫水劑，另一條用于補(bǔ)液、補(bǔ)鉀和用藥。遵醫(yī)囑立即給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），呋塞米20mg靜脈推注，以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。給予高濃度吸氧（8L/min），SpO?逐漸升至92%。由于患者意識(shí)障礙，嘔吐反射減弱，為防止誤吸，立即給予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數(shù)設(shè)置：潮氣量500ml，呼吸頻率16次/分，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?60%。插管后妥善固定導(dǎo)管，測量氣管插管深度并記錄，聽診雙肺呼吸音，確認(rèn)導(dǎo)管位置正確。密切觀察意識(shí)狀態(tài)，每30分鐘評(píng)估GCS評(píng)分一次，入院時(shí)GCS評(píng)分為7分，入院后2小時(shí)升至8分（睜眼2分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分），4小時(shí)升至9分（睜眼3分，語言2分，運(yùn)動(dòng)4分）。監(jiān)測瞳孔變化，每小時(shí)觀察一次，雙側(cè)瞳孔始終等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射逐漸由遲鈍轉(zhuǎn)為靈敏。生命體征監(jiān)測：T38.5℃，給予物理降溫（冰袋置于額頭、頸部、腋窩、腹gu溝處），2小時(shí)后體溫降至37.8℃；P112次/分逐漸降至98次/分；R28次/分降至20次/分（呼吸機(jī)輔助下）；BP150/95mmHg降至135/85mmHg；SpO?維持在95%以上。動(dòng)脈血?dú)夥治鰪?fù)查（入院后2小時(shí)）：pH7.35，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg，BE-2mmol/L，HCO??24mmol/L，提示呼吸功能較前改善。電解質(zhì)復(fù)查（入院后4小時(shí)）：K?3.6mmol/L，Na?136mmol/L，Cl?100mmol/L，低鉀血癥得到糾正，遵醫(yī)囑停止靜脈補(bǔ)鉀，改為口服補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1g，每日3次）。安全護(hù)理方面，加床檔，使用約束帶適當(dāng)約束患者四肢（松緊以能伸入一指為宜），防止患者躁動(dòng)時(shí)拔除氣管插管和各種引流管?？谇蛔o(hù)理每2小時(shí)一次，使用口腔護(hù)理液擦拭口腔黏膜，保持口腔清潔濕潤。尿道口護(hù)理每日2次，使用碘伏消毒尿道口及會(huì)陰部，更換尿袋，保持尿管通暢，觀察尿液顏色、性狀和量，尿液呈淡黃色，清亮，每小時(shí)尿量約30-40ml。（二）病情穩(wěn)定期護(hù)理（入院后2-7天）入院后第2天，患者意識(shí)狀態(tài)進(jìn)一步改善，GCS評(píng)分升至11分（睜眼3分，語言3分，運(yùn)動(dòng)5分），能簡單應(yīng)答，但言語欠清晰。遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，F(xiàn)iO?降至40%，PEEP降至3-H?O，患者自主呼吸逐漸增強(qiáng)。復(fù)查頭顱CT：腦水腫較前減輕，腦溝、腦回較前清晰。遵醫(yī)囑減少甘露醇用量，改為20%甘露醇125ml，每8小時(shí)一次靜脈滴注。生命體征趨于穩(wěn)定，T37.2℃，P88次/分，R18次/分（呼吸機(jī)輔助下），BP130/80mmHg，SpO?98%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?90mmHg，PaCO?40mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。電解質(zhì)復(fù)查：K?4.0mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，電解質(zhì)平衡。呼吸道管理方面，每2小時(shí)翻身拍背一次，促進(jìn)痰液排出，使用振動(dòng)排痰儀輔助排痰，每日2次，每次15分鐘。痰液呈白色黏痰，量中等，行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性。氣管插管護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日更換呼吸機(jī)管路和濕化器，濕化器內(nèi)加入無菌蒸餾水，保持呼吸道濕潤。營養(yǎng)支持方面，入院后第2天給予留置胃管，經(jīng)胃管注入溫開水50ml，每2小時(shí)一次，觀察患者有無腹脹、嘔吐等不適，無異常后，第3天開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，初始劑量為500ml/d，分4次給予，逐漸增加至1500ml/d，保證每日熱量約1800kcal。鼻飼前回抽胃液，觀察胃液顏色和性狀，無異常方可鼻飼，鼻飼后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。皮膚護(hù)理方面，每2小時(shí)翻身一次，按摩骨隆突處，使用防壓瘡氣墊床，保持皮膚清潔干燥，患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生?？祻?fù)護(hù)理開始進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，每日2次，每次30分鐘，活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。家屬心理護(hù)理方面，每日定時(shí)向家屬告知患者病情變化，展示患者意識(shí)恢復(fù)的進(jìn)步，如能簡單應(yīng)答、肢體有自主活動(dòng)等，家屬焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理。（三）恢復(fù)期護(hù)理（入院后8-14天）入院后第8天，患者意識(shí)完全清醒，GCS評(píng)分15分，言語清晰，能準(zhǔn)確回答問題。自主呼吸功能良好，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），SpO?維持在97%以上。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.40，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，呼吸功能恢復(fù)正常。頭顱CT復(fù)查：腦水腫基本消退，腦實(shí)質(zhì)密度恢復(fù)正常。遵醫(yī)囑停用甘露醇，改為口服呋塞米片20mg，每日2次，逐漸減量至停用。生命體征穩(wěn)定，T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP125/75mmHg。電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶等指標(biāo)均恢復(fù)正常。飲食方面，拔除胃管后，患者開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食和普通飲食，食欲良好，每日進(jìn)食量正常，營養(yǎng)狀況得到改善，血清白蛋白水平升至38g/L?？祻?fù)護(hù)理加強(qiáng)肢體主動(dòng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行翻身、坐起、站立、行走等訓(xùn)練，每日3次，每次45分鐘?；颊咧w活動(dòng)逐漸靈活，能獨(dú)立行走，無肢體功能障礙。同時(shí)進(jìn)行語言訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者多說話，提高語言表達(dá)能力。感染預(yù)防方面，患者體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)正常，無肺部感染、尿路感染等并發(fā)癥發(fā)生?？谇蛔o(hù)理、皮膚護(hù)理等持續(xù)進(jìn)行，保持良好的衛(wèi)生狀況。（四）出院前護(hù)理（入院后15-16天）入院后第15天，患者病情穩(wěn)定，各項(xiàng)檢查指標(biāo)正常，肢體功能恢復(fù)良好，能正常生活和活動(dòng)。護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)，包括：①注意休息，避免勞累，保證充足睡眠；②合理飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，戒煙戒酒；③適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)；④定期復(fù)查，如有頭暈、頭痛、意識(shí)障礙等不適，及時(shí)就診；⑤工作中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，佩戴好防護(hù)用品，避免再次接觸有毒氣體。入院后第16天，患者辦理出院手續(xù)，家屬對(duì)護(hù)理工作表示滿意。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.入院緊急救護(hù)及時(shí)到位：患者入院后，立即轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，迅速建立靜脈通路，給予脫水劑降低顱內(nèi)壓，及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，有效改善了患者的呼吸功能和腦缺氧狀態(tài)，為后續(xù)治療贏得了時(shí)間。2.病情觀察細(xì)致全面：護(hù)理過程中，密切監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔變化、顱內(nèi)壓、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并報(bào)告醫(yī)生，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了可靠依據(jù)。例如，入院后及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者低鉀血癥，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀治療，防止了心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生。3.呼吸道管理有效：嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管護(hù)理操作規(guī)程，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)翻身拍背和振動(dòng)排痰，保持呼吸道通暢，患者未發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，呼吸功能恢復(fù)良好。4.營養(yǎng)支持及時(shí)合理：盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者病情逐漸增加營養(yǎng)劑量，保證了患者每日的熱量和蛋白質(zhì)攝入，促進(jìn)了患者的康復(fù)。5.心理護(hù)理到位：與家屬保持密切溝通，及時(shí)告知患者病情變化，給予心理支持，緩解了家屬的焦慮情緒，取得了家屬的積極配合。（二）護(hù)理不足1.患者躁動(dòng)管理有待加強(qiáng)：入院初期患者出現(xiàn)躁動(dòng)，雖使用了約束帶，但約束帶的松緊度調(diào)節(jié)不夠及時(shí)，導(dǎo)致患者*局部皮膚出現(xiàn)輕微發(fā)紅，經(jīng)及時(shí)調(diào)整約束帶松緊度和加強(qiáng)皮膚護(hù)理后，皮膚發(fā)紅消退。2.康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間稍晚：患者意識(shí)恢復(fù)后，康復(fù)護(hù)理介入時(shí)間相對(duì)較晚，在入院后第5天才開始進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，未能在患者病情穩(wěn)定后立即開展康復(fù)訓(xùn)練，可能在一定程度上影響了肢體功能恢復(fù)的速度。3.對(duì)患者及家屬的健康宣教不夠系統(tǒng)：出院指導(dǎo)時(shí)，雖然涵蓋了休息、飲食、鍛煉、復(fù)查等方面，但內(nèi)