單擊此處添加文檔標題單擊此處添加副標題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS單擊此處

添加章節(jié)標題章節(jié)副標題01前言章節(jié)副標題02前言燒傷是日常生活中常見的意外傷害，據(jù)統(tǒng)計，全球每年因燒傷就醫(yī)的患者不計其數(shù)，其中淺表燒傷（I度、淺II度）占比超過60%。這類燒傷雖未傷及深層組織，但創(chuàng)面修復過程中仍面臨感染、色素沉著、疼痛管理等挑戰(zhàn)，若護理不當，可能延長愈合時間甚至遺留瘢痕，影響患者生活質(zhì)量。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，通過多學科團隊對病例的系統(tǒng)分析、護理問題的動態(tài)評估及措施優(yōu)化，能有效提升護理質(zhì)量，促進患者康復。今天，我們以一例典型的上肢淺表燒傷患者為切入點，展開本次護理查房，旨在梳理淺表燒傷的護理要點，強化臨床實踐中的細節(jié)把控。病例介紹章節(jié)副標題03本次查房的患者為28歲女性張某，因“右側(cè)上肢被80℃熱水燙傷3小時”入院。患者自述在家中倒熱水時不慎打翻水杯，右前臂及手背直接接觸熱水，當即感劇烈灼痛，自行用冷水沖洗約10分鐘后疼痛稍緩解，但創(chuàng)面逐漸出現(xiàn)水皰，遂急診入院。既往體健，無藥物過敏史，無慢性疾病史，否認吸煙飲酒史。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/75mmHg。意識清楚，痛苦面容，右前臂（前側(cè)）及手背可見散在分布的大小不等水皰，最大水皰直徑約3cm，最小如黃豆大小，部分水皰已破裂，基底呈潮紅色，觸痛明顯，無蒼白或焦痂。燒傷面積評估：右前臂前側(cè)約占體表面積2%（九分法中雙前臂各占3%，前側(cè)約1.5%），手背約占1%（雙手各占5%，單手背約2.5%），總面積約3%，屬淺II度燒傷（水皰形成、基底紅潤、痛覺敏感）。病例介紹實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞計數(shù)7.2×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細胞百分比65%（正常50-70%）；C反應蛋白5mg/L（正常＜10mg/L），暫未提示感染。目前治療：創(chuàng)面予0.9%氯化鈉溶液沖洗，小水皰保留，大水皰低位剪破引流，凡士林紗布覆蓋后外層無菌紗布包扎；靜脈予維生素C、葡萄糖酸鈣補液支持；口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）鎮(zhèn)痛。病例介紹護理評估章節(jié)副標題04健康史評估通過與患者及家屬溝通，了解致傷原因為生活燙傷，無火焰、化學物質(zhì)等其他致傷因素，傷后及時冷療（冷水沖洗10分鐘），符合淺表燒傷的處理原則?；颊邿o糖尿病、免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病，無長期使用激素史，全身狀況良好，為創(chuàng)面愈合提供了有利條件。1.燒傷深度與面積：根據(jù)創(chuàng)面表現(xiàn)（水皰形成、基底紅潤、痛覺敏感），結(jié)合臨床經(jīng)驗判斷為淺II度燒傷，未累及真皮網(wǎng)狀層，愈合后一般無瘢痕，但可能有暫時性色素沉著。面積約3%，屬小面積燒傷，全身影響較小，但需關(guān)注局部創(chuàng)面變化。2.創(chuàng)面局部表現(xiàn)：右前臂及手背水皰部分破裂，滲液較多（外層紗布可見淡黃色滲液滲透），未觀察到膿性分泌物或異味；創(chuàng)面周圍皮膚輕度紅腫，無明顯皮溫升高（手背皮溫略高于對側(cè)，但無灼熱感）。3.疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者靜息時疼痛評分為5分（0-10分），活動時（如抬手）疼痛加劇至7分，主要因水皰張力及神經(jīng)末梢暴露刺激引起。4.生命體征：入院后生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、心率增快等全身炎癥反應表現(xiàn)。身體狀況評估心理社會評估患者為年輕女性，從事辦公室工作，對創(chuàng)面外觀變化較為擔憂，反復詢問“會不會留疤？”“多久能恢復正常？”，表現(xiàn)出明顯焦慮情緒（語速加快、頻繁查看創(chuàng)面）。家屬（丈夫）陪同入院，支持系統(tǒng)良好，但對燒傷護理知識了解有限，需加強宣教。護理診斷章節(jié)副標題05基于護理評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，梳理出以下主要護理問題：1.急性疼痛：與熱力損傷導致皮膚神經(jīng)末梢暴露、水皰張力增高有關(guān)。依據(jù)：患者主訴疼痛（NRS評分5-7分），痛苦面容，活動受限。2.皮膚完整性受損：與熱力損傷導致表皮及部分真皮層破壞有關(guān)。依據(jù)：右前臂及手背可見水皰、滲液，部分表皮剝脫。3.有感染的危險：與創(chuàng)面暴露、皮膚屏障功能喪失有關(guān)。依據(jù)：創(chuàng)面滲液多，存在細菌定植風險；患者缺乏正確的創(chuàng)面護理知識。4.焦慮：與擔心創(chuàng)面愈合效果、影響外觀及工作有關(guān)。依據(jù)：患者反復詢問預后，情緒緊張，睡眠質(zhì)量下降（自述“昨晚疼得沒睡好”）。5.知識缺乏（特定的）：缺乏燒傷創(chuàng)面護理、疼痛管理及康復期注意事項的相關(guān)知識。依據(jù)：患者及家屬對“是否需要每天換藥”“能不能碰水”等問題存在疑問。護理診斷護理目標與措施章節(jié)副標題06急性疼痛目標：入院48小時內(nèi)疼痛NRS評分降至3分以下，患者能安靜休息，活動時疼痛可耐受。措施：1.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑按時給予布洛芬緩釋膠囊，觀察用藥后30分鐘-1小時疼痛緩解情況（如評分是否下降2分以上）；若效果不佳，可聯(lián)合使用對乙酰氨基酚（注意用藥間隔及總量，避免肝損傷）。2.非藥物干預：-冷療：傷后72小時內(nèi)，可予無菌紗布包裹冰袋（避免直接接觸創(chuàng)面）間斷冷敷（每次10-15分鐘，間隔30分鐘），降低局部神經(jīng)末梢敏感性。-體位干預：指導患者抬高右上肢（高于心臟水平），減少靜脈回流，降低水皰張力，緩解疼痛；避免患側(cè)受壓（如睡覺時用軟枕墊高）。-分散注意力：播放患者喜歡的音樂，引導其進行深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，重復10次），或通過聊天、看視頻轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。皮膚完整性受損目標：創(chuàng)面在2周內(nèi)愈合，無新的表皮剝脫或創(chuàng)面擴大。措施：1.創(chuàng)面清潔：換藥時嚴格無菌操作，先用0.9%氯化鈉溶液沖洗創(chuàng)面（溫度37℃左右，避免過冷刺激），輕輕拭去滲液及脫落的表皮，勿用力摩擦（防止損傷健康組織）。2.水皰處理：小水皰（直徑＜1cm）無需特殊處理，保留皰皮（可保護創(chuàng)面、減少疼痛）；大水皰（直徑≥1cm）用無菌注射器低位抽吸液體（避免剪除皰皮），若皰皮已破裂且污染，用無菌剪刀修剪壞死組織，保留未污染的皰皮貼附創(chuàng)面。3.敷料選擇：根據(jù)創(chuàng)面滲液情況調(diào)整敷料：滲液較多時（外層紗布24小時內(nèi)滲透），使用藻酸鹽敷料（吸收滲液、保持濕潤環(huán)境）；滲液減少后改用水膠體敷料（促進表皮再生、減少瘢痕）。外層覆蓋無菌紗布，松緊適宜（以能插入1指為準），避免過緊影響血液循環(huán)。4.環(huán)境管理：保持病房溫度26-28℃、濕度50-60%，減少創(chuàng)面水分蒸發(fā)；每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），降低環(huán)境微生物密度。有感染的危險目標：住院期間創(chuàng)面無感染跡象（無膿性分泌物、異味、紅腫加重），血常規(guī)及C反應蛋白保持正常。措施：1.觀察感染征象：每日評估創(chuàng)面顏色（紅潤→暗紅提示可能感染）、滲液性質(zhì)（清亮→渾濁或膿性）、局部皮溫（是否持續(xù)升高）及患者體溫（≥38.5℃需警惕）；若發(fā)現(xiàn)異常，及時留取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏。2.預防性護理：-接觸創(chuàng)面前后嚴格手衛(wèi)生（用速干手消毒劑揉搓20秒），避免交叉感染。-指導患者及家屬勿自行揭開敷料或觸摸創(chuàng)面（“咱們的手平時有很多細菌，摸了創(chuàng)面容易發(fā)炎”）。-加強營養(yǎng)支持：鼓勵多攝入高蛋白食物（如雞蛋、牛奶、魚肉）及富含維生素C的水果（如橙子、獼猴桃），促進創(chuàng)面修復（“營養(yǎng)好了，傷口長得快，也不容易感染”）。目標：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能正確表達對預后的認知，睡眠質(zhì)量改善。措施：1.心理疏導：主動傾聽患者主訴（“我知道您現(xiàn)在特別擔心留疤，這種心情特別能理解”），用通俗語言解釋淺II度燒傷的愈合過程（“您的創(chuàng)面只傷到了皮膚淺層，就像擦破點皮，只要好好護理，2周左右就能結(jié)痂，慢慢恢復成正常皮膚顏色”），結(jié)合成功案例圖片（經(jīng)患者同意后展示）增強信心。2.家屬支持：與患者丈夫溝通，指導其多陪伴、鼓勵患者（“您多和她聊聊開心的事，幫她轉(zhuǎn)移注意力，她心情好了，恢復也快”），共同參與護理（如協(xié)助抬高患肢），增強患者安全感。3.睡眠干預：指導睡前溫水泡腳（避開創(chuàng)面）、聽輕音樂，必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如地西泮2.5mg），改善睡眠質(zhì)量（“睡好了，身體的修復能力才強”）。焦慮知識缺乏目標：出院前患者及家屬能復述創(chuàng)面護理要點、疼痛管理方法及康復期注意事項。措施：1.一對一宣教：用圖文手冊結(jié)合示范操作，講解換藥步驟（“先洗手，然后輕輕揭開外層紗布，用生理鹽水棉簽從創(chuàng)面中心向外擦拭”）、敷料觀察（“如果紗布滲液變多、變黃，或者有臭味，要及時來醫(yī)院”）。2.重點問題解答：針對患者疑問逐一回應：-“能不能碰水？”：未愈合前避免創(chuàng)面直接接觸自來水（可戴防水手套洗手），愈合后（結(jié)痂脫落）1周內(nèi)仍需保持清潔，用溫水輕洗。-“會不會留疤？”：淺II度燒傷一般不留瘢痕，但可能有3-6個月的色素沉著（“就像皮膚被曬黑了，慢慢會褪掉，平時注意防曬就行”）。-“飲食要注意什么？”：忌辛辣刺激（如辣椒、火鍋）、忌飲酒，多吃瘦肉、雞蛋、蔬菜，促進愈合。并發(fā)癥的觀察及護理章節(jié)副標題07淺表燒傷雖程度較輕，但護理不當仍可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥，需重點關(guān)注：并發(fā)癥的觀察及護理觀察要點：創(chuàng)面紅腫范圍擴大（超過創(chuàng)周2cm）、滲液增多且呈膿性（黃色或綠色）、有異味（腐臭味）；患者體溫持續(xù)＞38.5℃，血常規(guī)白細胞＞10×10?/L或中性粒細胞＞70%。護理措施：立即報告醫(yī)生，加強創(chuàng)面清創(chuàng)（必要時用含銀離子敷料抑制細菌生長），根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素（如口服頭孢呋辛酯0.25gbid）；增加換藥頻次（由每日1次改為每日2次），保持創(chuàng)面清潔。創(chuàng)面感染色素沉著觀察要點：創(chuàng)面愈合后（約2周）局部皮膚顏色加深（呈褐色或深褐色），邊界與原創(chuàng)面一致，無隆起或脫屑。護理措施：指導嚴格防曬（外出戴遮陽帽、穿長袖衣物，創(chuàng)面涂抹SPF30以上防曬霜）；避免摩擦或搔抓（“越抓顏色越深”）；可外用維生素E乳膏（每日2次）或氫醌霜（需醫(yī)生指導）促進色素代謝，一般3-6個月可自行消退。瘢痕增生（罕見但需警惕）觀察要點：多見于深I(lǐng)I度燒傷，但部分淺II度燒傷（如合并感染、反復摩擦）可能出現(xiàn)。表現(xiàn)為創(chuàng)面愈合后局部皮膚增厚、隆起，表面發(fā)紅，伴瘙癢或疼痛。護理措施：早期（愈合后1個月內(nèi)）使用硅膠貼（每日貼12小時以上）壓迫抑制瘢痕增生；瘙癢時冷敷緩解，避免抓撓；若增生明顯，可聯(lián)合激光治療（需轉(zhuǎn)診至整形科）。健康教育章節(jié)副標題08健康教育出院前需對患者及家屬進行系統(tǒng)宣教，確保康復期護理質(zhì)量：1.保持敷料清潔干燥，若滲液滲透或污染，及時到社區(qū)醫(yī)院換藥（避免自行處理）。2.創(chuàng)面結(jié)痂后讓其自行脫落（“不要用手摳，摳了容易留印子”），脫痂后1個月內(nèi)避免劇烈摩擦（如穿粗糙衣物）。創(chuàng)面護理若仍有輕微疼痛（NRS≤3分），可繼續(xù)口服對乙酰氨基酚（每次0.5g，每日不超過4次），避免長期使用布洛芬（可能傷胃）；疼痛加重時及時復診。疼痛管理多吃富含膠原蛋白的食物（如豬蹄、雞爪）、維生素A（如胡蘿卜、菠菜）和鋅（如牡蠣、堅果）的食物，促進皮膚修復；忌煙酒及辛辣食物（“這些會讓血管擴張，可能加重色素沉著”）。飲食指導患肢避免劇烈活動（如提重物、長時間下垂），可做握拳、伸展手指等輕度運動（促進血液循環(huán)）；保證每日7-8小時睡眠，避免熬夜（“身體在睡覺的時候修復能力最強”）?；顒优c休息復診計劃出院后1周、2周門診復查，觀察創(chuàng)面愈合及色素沉著情況；若出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛加重，立即就診?？偨Y(jié)章節(jié)副標題09本次護理查房圍繞淺表燒傷患者的評估、診斷及干預展開，我們深刻認識到：淺表燒傷雖看似“輕微”，但疼痛管理、創(chuàng)面護理、感染預防及心理支持缺一不可。通過系統(tǒng)的護理評估，我們精準識別了患者的核心