醫(yī)院簽分期協(xié)議書甲方（醫(yī)院）：名稱：[醫(yī)院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫(yī)院地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]乙方（患者或家屬）：姓名：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號]地址：[常住地址]聯(lián)系方式：[聯(lián)系電話]鑒于乙方因自身疾病或健康問題需要在甲方醫(yī)院接受治療，為了緩解乙方的經(jīng)濟(jì)壓力，方便乙方支付醫(yī)療費用，經(jīng)雙方友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》相關(guān)規(guī)定，達(dá)成如下分期協(xié)議書：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將在甲方醫(yī)院接受[具體疾病名稱]的治療，包括但不限于診斷、檢查、治療、手術(shù)、護(hù)理、藥品供應(yīng)等一系列醫(yī)療服務(wù)。甲方應(yīng)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。2.費用明細(xì)本次治療預(yù)計總費用為人民幣[X]元，具體費用明細(xì)如下：檢查費用：包含各項常規(guī)檢查、特殊檢查等，共計人民幣[X]元。治療費用：根據(jù)治療方案和使用的醫(yī)療技術(shù)、材料等，費用為人民幣[X]元。藥品費用：治療過程中所需的各類藥品費用，總計人民幣[X]元。手術(shù)費用：如涉及手術(shù)，手術(shù)費為人民幣[X]元。護(hù)理費用：住院期間的護(hù)理服務(wù)費用，共計人民幣[X]元。其他費用：如床位費、診療費等雜項費用，合計人民幣[X]元。上述費用為預(yù)估金額，實際費用以治療過程中產(chǎn)生的費用清單為準(zhǔn)。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定按時支付分期款項。根據(jù)實際治療情況，對治療方案進(jìn)行合理調(diào)整，但應(yīng)提前告知乙方。在乙方未按照協(xié)議約定履行義務(wù)時，有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，但應(yīng)保障乙方的基本醫(yī)療需求，并采取合理措施避免乙方病情惡化。2.義務(wù)按照國家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供必要、合理的醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。及時向乙方提供治療過程中的費用清單及相關(guān)醫(yī)療資料。對乙方的個人信息和醫(yī)療信息嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定的分期方式支付醫(yī)療費用。有權(quán)了解自身的病情、治療方案及費用明細(xì)。對甲方提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有異議時，有權(quán)提出意見和建議，并要求甲方給予合理答復(fù)和處理。2.義務(wù)如實向甲方告知自身病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，配合甲方進(jìn)行診斷和治療。按照本協(xié)議約定的時間和金額支付分期款項。在治療期間遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。三、分期支付條款1.分期期數(shù)及金額乙方同意將本次醫(yī)療費用分[X]期支付，具體每期支付金額及支付時間如下：第一期：在本協(xié)議簽訂之日起[X]個工作日內(nèi)，支付人民幣[X]元。第二期：在治療開始后第[X]個工作日，支付人民幣[X]元。第三期：在治療進(jìn)行至[具體階段]后第[X]個工作日，支付人民幣[X]元?！赬期：在治療結(jié)束后第[X]個工作日，支付剩余款項人民幣[X]元。2.支付方式乙方應(yīng)通過以下方式向甲方支付分期款項：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：[銀行名稱]銀行賬號：[賬號]戶名：[賬戶名稱]其他方式（如有）：[詳細(xì)說明其他支付方式及要求]每次轉(zhuǎn)賬后，乙方應(yīng)及時將轉(zhuǎn)賬憑證復(fù)印件提交給甲方，并告知甲方轉(zhuǎn)賬金額和日期。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照國家醫(yī)療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療費用損失、誤工費、護(hù)理費、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等直接和間接損失。2.如甲方未及時向乙方提供費用清單或相關(guān)醫(yī)療資料，影響乙方了解治療情況和支付費用的，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并在接到乙方通知后[X]個工作日內(nèi)提供完整準(zhǔn)確的資料。3.若甲方泄露乙方的個人信息或醫(yī)療信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)消除影響、賠償損失等責(zé)任，賠償金額根據(jù)乙方的實際損失確定，但最低不低于人民幣[X]元。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定的時間和金額支付分期款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方一次性支付剩余全部醫(yī)療費用及違約金。2.如乙方提供虛假病情信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷或治療方案，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部醫(yī)療費用及給甲方造成的其他損失，并按照實際損失金額的[X%]向甲方支付賠償金。3.若乙方違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響治療秩序或給其他患者造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方及其他受損方的損失。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效