房顫治療指南2025指南房顫治療概述心房顫動（房顫）是最常見的持續(xù)性心律失常，隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病率呈上升趨勢。房顫不僅會導(dǎo)致心悸、胸悶、乏力等不適癥狀，還會顯著增加血栓栓塞、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后?！斗款澲委熤改?025》旨在為臨床醫(yī)生提供全面、科學(xué)、實用的房顫治療指導(dǎo)，以規(guī)范房顫的診斷和治療流程，提高治療效果，改善患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。診斷1.癥狀評估：詳細(xì)詢問患者的癥狀，包括心悸、胸悶、頭暈、乏力、黑矇、暈厥等，了解癥狀的發(fā)作頻率、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式等。同時，詢問患者是否存在基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、心力衰竭、瓣膜性心臟病等。2.體格檢查：全面的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)房顫的相關(guān)體征，如心律絕對不齊、第一心音強弱不等、脈搏短絀等。同時，檢查患者的血壓、心率、心臟大小、心音、雜音等，評估有無心力衰竭、瓣膜性心臟病等并發(fā)癥。3.心電圖檢查：心電圖是診斷房顫的主要方法，典型的房顫心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率為350-600次/分，心室率絕對不規(guī)則。對于發(fā)作不頻繁的房顫患者，可采用動態(tài)心電圖監(jiān)測（Holter）或事件記錄儀等方法，以提高房顫的檢出率。4.心臟超聲檢查：心臟超聲檢查是評估房顫患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段，可明確有無心臟擴大、心肌肥厚、瓣膜病變、心房血栓等。經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）對于檢測左心房血栓具有較高的敏感性和特異性，對于擬行復(fù)律治療的患者，建議常規(guī)進行TEE檢查。5.其他檢查：根據(jù)患者的具體情況，可選擇進行甲狀腺功能檢查、血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能檢查等，以排除其他可能導(dǎo)致房顫的病因。治療目標(biāo)1.控制心室率：對于大多數(shù)房顫患者，控制心室率是治療的重要目標(biāo)之一。合適的心室率控制可以緩解患者的癥狀，改善心功能，提高生活質(zhì)量。一般來說，靜息時心室率應(yīng)控制在60-80次/分，活動時心室率應(yīng)控制在90-115次/分。2.恢復(fù)并維持竇性心律：恢復(fù)并維持竇性心律可以改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，減少血栓栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。對于陣發(fā)性房顫、首次發(fā)作的房顫或房顫持續(xù)時間較短的患者，應(yīng)積極嘗試恢復(fù)竇性心律。3.預(yù)防血栓栓塞：房顫患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險較高，尤其是腦栓塞，可導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾甚至死亡。因此，預(yù)防血栓栓塞是房顫治療的重要環(huán)節(jié)。對于具有血栓栓塞高危因素的房顫患者，應(yīng)長期進行抗凝治療。治療方法藥物治療1.控制心室率藥物-β受體阻滯劑：如美托洛爾、比索洛爾等，是控制房顫心室率的一線藥物。β受體阻滯劑通過抑制交感神經(jīng)活性，減慢房室傳導(dǎo)，從而降低心室率。適用于大多數(shù)房顫患者，尤其是合并冠心病、心力衰竭等疾病的患者。-鈣通道阻滯劑：如維拉帕米、地爾硫?等，可通過抑制鈣離子內(nèi)流，減慢房室傳導(dǎo)，降低心室率。適用于無心力衰竭的房顫患者，尤其是合并高血壓的患者。-洋地黃類藥物：如地高辛等，可通過增強心肌收縮力，減慢房室傳導(dǎo)，降低心室率。適用于合并心力衰竭的房顫患者，但對于急性心肌梗死、預(yù)激綜合征合并房顫等患者禁用。2.轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律藥物-Ⅰ類抗心律失常藥物：如奎尼丁、普魯卡因胺等，可通過抑制鈉通道，延長心肌細(xì)胞的動作電位時程，從而轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律。但此類藥物不良反應(yīng)較多，目前已較少應(yīng)用。-Ⅲ類抗心律失常藥物：如胺碘酮、索他洛爾等，可通過抑制鉀通道，延長心肌細(xì)胞的動作電位時程和有效不應(yīng)期，從而轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律。胺碘酮是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律的藥物，適用于各種類型的房顫患者，但長期應(yīng)用可能會導(dǎo)致甲狀腺功能異常、肺纖維化等不良反應(yīng)。-Ⅳ類抗心律失常藥物：如普羅帕酮等，可通過抑制鈉通道，減慢心肌細(xì)胞的傳導(dǎo)速度，從而轉(zhuǎn)復(fù)房顫并維持竇性心律。適用于無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫患者。3.抗凝藥物-華法林：是傳統(tǒng)的口服抗凝藥物，通過抑制維生素K依賴的凝血因子的合成，發(fā)揮抗凝作用。華法林的抗凝效果個體差異較大，需要定期監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），并根據(jù)INR調(diào)整藥物劑量，將INR控制在2.0-3.0之間。-新型口服抗凝藥物（NOACs）：如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等，具有起效快、抗凝效果穩(wěn)定、無需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)等優(yōu)點。NOACs可作為華法林的替代藥物，用于預(yù)防房顫患者的血栓栓塞事件。非藥物治療1.電復(fù)律：電復(fù)律是通過電擊心臟，使房顫瞬間終止，恢復(fù)竇性心律的一種治療方法。適用于藥物治療無效、伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的房顫患者。電復(fù)律前應(yīng)進行充分的評估，排除左心房血栓等禁忌證，并給予適當(dāng)?shù)目鼓委煛?.導(dǎo)管消融：導(dǎo)管消融是通過導(dǎo)管將射頻電流或冷凍能量傳遞到心臟組織，破壞異常的電活動病灶，從而達到治療房顫的目的。導(dǎo)管消融適用于癥狀明顯、藥物治療無效的陣發(fā)性房顫患者，以及部分持續(xù)性房顫患者。導(dǎo)管消融的成功率與患者的房顫類型、病程、心臟結(jié)構(gòu)等因素有關(guān)。3.外科手術(shù)：對于合并心臟瓣膜病等需要進行心臟手術(shù)的房顫患者，可在手術(shù)的同時進行房顫的外科治療，如迷宮手術(shù)等。外科手術(shù)治療房顫的效果較好，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險較高。4.左心耳封堵術(shù)：左心耳是房顫患者血栓形成的主要部位，左心耳封堵術(shù)是通過介入的方法將封堵器植入左心耳，封堵左心耳開口，從而預(yù)防血栓栓塞事件的發(fā)生。左心耳封堵術(shù)適用于不能耐受長期抗凝治療的房顫患者。治療策略選擇1.陣發(fā)性房顫：對于陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)首先嘗試恢復(fù)竇性心律?？筛鶕?jù)患者的具體情況選擇藥物復(fù)律或電復(fù)律。復(fù)律后，可給予抗心律失常藥物維持竇性心律。對于藥物治療無效或復(fù)發(fā)頻繁的患者，可考慮導(dǎo)管消融治療。2.持續(xù)性房顫：對于持續(xù)性房顫患者，可根據(jù)患者的癥狀、心臟功能、血栓栓塞風(fēng)險等因素，選擇控制心室率或恢復(fù)并維持竇性心律。對于癥狀明顯、心臟功能較好、血栓栓塞風(fēng)險較低的患者，可嘗試恢復(fù)并維持竇性心律；對于癥狀較輕、心臟功能較差、血栓栓塞風(fēng)險較高的患者，可選擇控制心室率。3.長期持續(xù)性房顫：對于長期持續(xù)性房顫患者，控制心室率和預(yù)防血栓栓塞是主要的治療目標(biāo)。一般不建議嘗試恢復(fù)竇性心律，可給予藥物控制心室率，并長期進行抗凝治療。4.永久性房顫：永久性房顫患者的治療主要是控制心室率和預(yù)防血栓栓塞。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的控制心室率藥物和抗凝藥物。特殊人群的治療1.老年房顫患者：老年房顫患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病，身體機能較差，治療時應(yīng)充分考慮患者的耐受性和安全性。在控制心室率方面，應(yīng)避免使用可能導(dǎo)致低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)的藥物。在抗凝治療方面，應(yīng)根據(jù)患者的CHA?DS?-VASc評分和HAS-BLED評分，權(quán)衡血栓栓塞和出血的風(fēng)險，選擇合適的抗凝藥物。2.合并心力衰竭的房顫患者：合并心力衰竭的房顫患者預(yù)后較差，治療時應(yīng)兼顧控制心室率、改善心功能和預(yù)防血栓栓塞。β受體阻滯劑、洋地黃類藥物等可用于控制心室率，同時應(yīng)積極治療心力衰竭?？鼓委煂τ诤喜⑿牧λソ叩姆款澔颊哂葹橹匾?，可選擇華法林或NOACs。3.合并冠心病的房顫患者：合并冠心病的房顫患者發(fā)生血栓栓塞和心肌梗死的風(fēng)險較高，治療時應(yīng)在控制心室率、恢復(fù)并維持竇性心律的同時，積極治療冠心病。對于需要進行冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，調(diào)整抗凝和抗血小板治療方案。4.妊娠合并房顫患者：妊娠合并房顫患者的治療需要綜合考慮孕婦和胎兒的安全。在控制心室率方面，可選擇β受體阻滯劑、地高辛等藥物。在抗凝治療方面，妊娠早期可選擇低分子肝素，妊娠中晚期可選擇華法林，但在分娩前應(yīng)停用華法林，改用低分子肝素。隨訪與管理1.定期隨訪：房顫患者應(yīng)定期進行隨訪，一般每3-6個月隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括癥狀評估、體格檢查、心電圖檢查、心臟超聲檢查等，以評估治療效果，調(diào)整治療方案。2.健康教育：向患者及家屬普及房顫的相關(guān)知識，包括病因、癥狀、治療方法、注意事項等，提高患者的自我管理能力。指導(dǎo)患者正確服藥，定期監(jiān)測血壓、心率等指標(biāo)，避免誘因，如過度勞累、情緒激動、飲酒等。3.生活方式干預(yù)：建議患者保持健康的生活方式，如合理飲食、適量運動、戒煙限酒、控制體重等。飲食應(yīng)清淡，減少鈉鹽和脂肪的攝入，增加蔬菜水果的攝入。適量運動可選擇散步、慢跑