2025銀屑病基層診療指南銀屑病是一種由遺傳與環(huán)境共同作用誘發(fā)、免疫介導(dǎo)的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，以皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖和真皮炎癥浸潤(rùn)為主要病理特征。我國(guó)銀屑病患病率約為0.47%，患者總數(shù)超700萬(wàn)，其中80%以上為尋常型銀屑病?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)作為銀屑病防治的前沿陣地，規(guī)范診療流程、提升管理水平對(duì)改善患者預(yù)后、降低疾病負(fù)擔(dān)具有重要意義。以下從臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療策略及長(zhǎng)期管理等方面系統(tǒng)闡述基層銀屑病診療要點(diǎn)。一、臨床特征與分型銀屑病臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)皮損形態(tài)、累及范圍及伴隨癥狀，主要分為尋常型、膿皰型、紅皮病型和關(guān)節(jié)病型四型，其中尋常型占比90%以上。（一）尋常型銀屑病典型皮損為境界清楚的紅色斑塊，表面覆厚層銀白色鱗屑，刮除鱗屑可見(jiàn)淡紅色發(fā)亮的半透明薄膜（薄膜現(xiàn)象），繼續(xù)刮擦薄膜可見(jiàn)點(diǎn)狀出血（Auspitz征），三者為診斷的重要依據(jù)。好發(fā)于頭皮、四肢伸側(cè)（尤其是肘膝伸面）、腰骶部及背部，常對(duì)稱分布。頭皮受累時(shí)可見(jiàn)束狀發(fā)（毛發(fā)呈束狀但不脫落），甲受累表現(xiàn)為頂針樣凹陷、甲分離或甲下角化過(guò)度。病程可分為進(jìn)行期（新疹不斷出現(xiàn)，原有皮損擴(kuò)大，同形反應(yīng)陽(yáng)性，即正常皮膚受外傷后出現(xiàn)銀屑病皮損）、靜止期（皮損穩(wěn)定無(wú)擴(kuò)大，無(wú)新疹）和退行期（皮損縮小變平，遺留色素減退或色素沉著斑）。（二）膿皰型銀屑病分為泛發(fā)性和局限性兩型。泛發(fā)性膿皰型銀屑?。℅PP）起病急驟，表現(xiàn)為原銀屑病皮損或正常皮膚上突然出現(xiàn)密集針尖至粟粒大小的無(wú)菌性膿皰，可融合成“膿湖”，伴高熱（39-40℃）、關(guān)節(jié)腫痛、全身不適等全身癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高、低蛋白血癥。局限性膿皰型銀屑病以掌跖膿皰病最常見(jiàn)，表現(xiàn)為掌跖部對(duì)稱性紅斑基礎(chǔ)上的無(wú)菌性膿皰，1-2周后膿皰干涸、脫屑，反復(fù)發(fā)作。（三）紅皮病型銀屑病多因?qū)こＰ豌y屑病治療不當(dāng)（如突然停用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素或系統(tǒng)使用免疫抑制劑）或膿皰型銀屑病轉(zhuǎn)化而來(lái)，表現(xiàn)為全身皮膚彌漫性潮紅、浸潤(rùn)腫脹，伴大量糠狀脫屑，原銀屑病特征（如薄膜現(xiàn)象）消失。患者常伴發(fā)熱、畏寒、淋巴結(jié)腫大、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，可繼發(fā)感染、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥。（四）關(guān)節(jié)病型銀屑?。≒sA）約30%銀屑病患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)受累，表現(xiàn)為非對(duì)稱性外周關(guān)節(jié)炎（以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)最常見(jiàn)），或?qū)ΨQ性多關(guān)節(jié)炎（類似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎），可伴關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及功能障礙。部分患者以關(guān)節(jié)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，易被誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或骨關(guān)節(jié)炎。典型影像學(xué)改變?yōu)椤肮P帽征”（遠(yuǎn)端指骨吸收變細(xì)，近端指骨膨大），實(shí)驗(yàn)室檢查類風(fēng)濕因子（RF）多為陰性。二、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)基層診斷主要依賴臨床表現(xiàn)。典型尋常型銀屑病根據(jù)“紅斑+鱗屑+薄膜現(xiàn)象+Auspitz征”即可確診；膿皰型需觀察到無(wú)菌性膿皰，結(jié)合全身癥狀；紅皮病型需符合全身皮膚彌漫性潮紅、脫屑，且有銀屑病病史或治療誘因；關(guān)節(jié)病型需同時(shí)存在銀屑病皮損和關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，RF陰性支持診斷。對(duì)于不典型病例（如僅有頭皮或指甲受累），可結(jié)合皮膚鏡檢查（可見(jiàn)規(guī)則分布的點(diǎn)狀或球狀血管）或皮膚活檢（表皮角化不全、顆粒層減少、棘層增厚、真皮乳頭血管擴(kuò)張迂曲）協(xié)助診斷。（二）鑒別診斷1.脂溢性皮炎：好發(fā)于頭面、胸背等皮脂溢出區(qū)，皮損為淡紅色斑片，鱗屑細(xì)薄油膩，無(wú)束狀發(fā)及Auspitz征，邊界不清。2.玫瑰糠疹：皮疹為橢圓形淡紅斑，長(zhǎng)軸與皮紋一致，先出現(xiàn)母斑，后泛發(fā)，鱗屑細(xì)小，好發(fā)于軀干及四肢近端，病程自限（6-8周）。3.二期梅毒疹：皮損為銅紅色斑丘疹，無(wú)鱗屑或鱗屑菲薄，常伴掌跖受累（領(lǐng)圈樣脫屑），有不潔性接觸史，血清梅毒螺旋體抗體陽(yáng)性。4.慢性濕疹：皮損多形性，有滲出傾向，瘙癢劇烈，邊界不清，苔蘚樣變明顯，無(wú)薄膜現(xiàn)象及Auspitz征。三、病情嚴(yán)重程度評(píng)估基層需采用簡(jiǎn)便工具評(píng)估病情，指導(dǎo)治療決策。常用指標(biāo)包括：-銀屑病面積與嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）：評(píng)估皮損面積（頭、軀干、上肢、下肢各占10%、30%、20%、40%）和嚴(yán)重程度（紅斑、鱗屑、浸潤(rùn)各0-4分），總分0-72分。-體表面積（BSA）：以“手掌法”估算（1個(gè)手掌面積≈1%BSA），輕度（BSA＜3%）、中度（3%-10%）、重度（＞10%）。-皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）：通過(guò)10個(gè)問(wèn)題評(píng)估疾病對(duì)生活的影響，評(píng)分0-30分（0-1分：無(wú)影響；2-5分：輕度；6-10分：中度；11-20分：重度；21-30分：極重度）。四、治療原則與具體方案銀屑病治療需遵循“個(gè)體化、階梯式、安全優(yōu)先”原則，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、患者需求及基層醫(yī)療條件選擇方案，目標(biāo)是控制癥狀、提高生活質(zhì)量、減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）輕度銀屑病（BSA＜3%或PASI≤10分）以局部治療為主，優(yōu)先選擇外用藥物，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥和皮膚護(hù)理。1.外用糖皮質(zhì)激素（TCS）：為一線藥物，需根據(jù)部位選擇強(qiáng)度（面部、皺褶部位用弱效/中效，如氫化可的松、地奈德；軀干四肢用中效/強(qiáng)效，如糠酸莫米松、鹵米松）。療程不超過(guò)2周（強(qiáng)效激素）或4周（中弱效），避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等副作用?？刹捎谩爸苣┋煼ā保恐苓B續(xù)2天外用強(qiáng)效激素）維持療效。2.維生素D3衍生物：如卡泊三醇、他卡西醇，通過(guò)抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)分化發(fā)揮作用，適用于軀干、四肢，可與TCS聯(lián)合（如早TCS、晚維生素D3衍生物）增強(qiáng)療效并減少激素用量。注意少數(shù)患者用藥初期可能出現(xiàn)局部刺激（紅斑、瘙癢），可暫?；驕p少用量，適應(yīng)后恢復(fù)。3.維A酸類：他扎羅汀為外用維A酸受體選擇性激動(dòng)劑，適用于斑塊型銀屑病，需晚間使用（避光），從小劑量開(kāi)始（如1周2次），逐漸增加至每日1次，避免與TCS混合使用（可能降低療效），孕婦禁用。4.鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：他克莫司（0.1%）、吡美莫司（1%），適用于面部、外陰等薄嫩部位，無(wú)激素副作用，但起效較慢（2-4周），可用于維持治療。5.角質(zhì)促成劑：煤焦油（2%-10%）、蒽林（0.1%-1%），通過(guò)抑制DNA合成和角質(zhì)形成細(xì)胞增殖發(fā)揮作用，適用于慢性肥厚性斑塊。煤焦油可聯(lián)合UVB光療增強(qiáng)療效，但氣味較大；蒽林需從低濃度開(kāi)始，避免刺激正常皮膚（可采用“短接觸療法”：涂藥后30分鐘洗去）。（二）中度銀屑病（3%≤BSA≤10%或10＜PASI≤20分）可采用“局部治療+物理治療”或“局部治療+系統(tǒng)治療（小劑量）”方案。1.物理治療：窄譜中波紫外線（NB-UVB，波長(zhǎng)311-313nm）為基層首選光療，初始劑量0.3-0.5J/cm2，每周3次，根據(jù)皮膚反應(yīng)（紅斑程度）遞增（每次增加10%-20%），直至皮損消退（通常需20-30次）。注意事項(xiàng)：治療前清潔皮膚，遮擋眼、會(huì)陰；妊娠期、光敏感者禁用；長(zhǎng)期治療（＞200次）需警惕皮膚老化及癌變風(fēng)險(xiǎn)（概率較低）。2.系統(tǒng)治療（傳統(tǒng)藥物）：-甲氨蝶呤（MTX）：適用于中重度或關(guān)節(jié)病型銀屑病，起始劑量7.5-10mg/周（口服或肌注），根據(jù)療效和耐受性每2-4周增加2.5mg（最大劑量20mg/周）。需監(jiān)測(cè)血常規(guī)（每2周1次）、肝腎功能（每4周1次），長(zhǎng)期使用（＞6個(gè)月）需行肝臟超聲或肝活檢（累計(jì)劑量＞1.5g時(shí)）。禁忌證：肝功能異常、妊娠、酗酒、嚴(yán)重感染。-阿維A：適用于膿皰型、紅皮病型及嚴(yán)重斑塊型銀屑病，起始劑量25-30mg/日，1-2周后根據(jù)療效調(diào)整（最大50mg/日）。需監(jiān)測(cè)血脂（每4周1次）、肝功能（每4周1次），停藥后2年內(nèi)嚴(yán)格避孕（藥物可蓄積于脂肪組織）。-環(huán)孢素：起效快（2-4周），適用于急性泛發(fā)性銀屑病或需快速控制病情者，劑量3-5mg/(kg·日)，分2次口服。需監(jiān)測(cè)血壓（每周1次）、血肌酐（每2周1次，血肌酐升高＞30%需減量或停藥），長(zhǎng)期使用（＞3個(gè)月）易導(dǎo)致腎毒性，不推薦作為維持治療。（三）重度銀屑?。˙SA＞10%或PASI＞20分，或DLQI＞10分）基層需評(píng)估治療條件，若無(wú)系統(tǒng)治療經(jīng)驗(yàn)或監(jiān)測(cè)能力，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。符合條件的基層機(jī)構(gòu)可在密切監(jiān)測(cè)下使用傳統(tǒng)系統(tǒng)藥物，或聯(lián)合生物制劑（需排除結(jié)核、肝炎、腫瘤等禁忌證）。1.生物制劑：-TNF-α抑制劑（如阿達(dá)木單抗、英夫利昔單抗）：適用于中重度銀屑病及PsA，起效快（2周顯效），推薦劑量阿達(dá)木單抗40mg每2周1次皮下注射。需篩查結(jié)核（PPD試驗(yàn)、T-SPOT.TB）、乙肝（HBsAg、HBV-DNA），治療期間每3-6個(gè)月復(fù)查。-IL-17抑制劑（如司庫(kù)奇尤單抗、依奇珠單抗）：對(duì)斑塊型銀屑病療效顯著，司庫(kù)奇尤單抗推薦劑量300mg（第0、1、2、3、4周皮下注射，之后每4周1次），需注意增加感染風(fēng)險(xiǎn)（尤其是念珠菌感染）。-IL-23抑制劑（如古塞奇尤單抗、替瑞奇尤單抗）：靶向IL-23p19亞單位，維持療效持久，古塞奇尤單抗推薦劑量100mg（第0、4周皮下注射，之后每8周1次）。2.聯(lián)合治療：如NB-UVB聯(lián)合阿維A（可減少光療劑量，提高療效），或生物制劑聯(lián)合局部治療（加速皮損清除）。（四）特殊類型銀屑病治療1.膿皰型銀屑?。悍喊l(fā)性GPP需住院治療，首選阿維A（30-50mg/日）或環(huán)孢素（3-5mg/(kg·日)），聯(lián)合支持治療（補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、預(yù)防感染）；局限性掌跖膿皰病可外用強(qiáng)效激素封包，或局部注射得寶松（1ml+2%利多卡因1ml，每4周1次）。2.紅皮病型銀屑病：首先停用可疑誘發(fā)藥物（如激素），予保濕劑（凡士林、尿素霜）保護(hù)皮膚，系統(tǒng)使用阿維A（25-30mg/日）或小劑量MTX（7.5mg/周），合并感染時(shí)加用抗生素（需避免使用β-內(nèi)酰胺類，可能誘發(fā)銀屑病）。3.關(guān)節(jié)病型銀屑?。狠p度關(guān)節(jié)受累可外用非甾體抗炎藥（如雙氯芬酸凝膠），中重度需系統(tǒng)治療（MTX為首選，劑量10-15mg/周；或生物制劑如阿達(dá)木單抗），同時(shí)聯(lián)合康復(fù)治療（關(guān)節(jié)功能鍛煉、物理治療）。五、患者教育與長(zhǎng)期管理基層醫(yī)生需承擔(dān)“治療+管理”雙重角色，通過(guò)健康教育提高患者依從性，減少?gòu)?fù)發(fā)。（一）皮膚護(hù)理指導(dǎo)患者每日使用保濕潤(rùn)膚劑（如甘油、神經(jīng)酰胺類），避免熱水燙洗（水溫＜38℃）、過(guò)度搓擦；貼身衣物選擇純棉材質(zhì)，減少摩擦；頭皮受累者使用無(wú)刺激性洗發(fā)水（如二硫化硒洗劑），避免染發(fā)、燙發(fā)。（二）生活方式干預(yù)戒煙（吸煙可誘發(fā)或加重銀屑?。?、限酒（酒精與疾病活動(dòng)相關(guān)）；均衡飲食（增加維生素D、ω-3脂肪酸攝入，減少紅肉、高糖飲食）；規(guī)律作息（保證7-8小時(shí)睡眠），避免精神緊張（可通過(guò)冥想、瑜伽緩解壓力）；預(yù)防感染（尤其是鏈球菌性咽炎，可誘發(fā)點(diǎn)滴狀銀屑?。?。（三）隨訪與監(jiān)測(cè)輕度患者每1-2個(gè)月隨訪1次，觀察皮損變化及藥物副作用；使用系統(tǒng)藥物者（如MTX、阿維A）需每月監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，每3個(gè)月評(píng)估療效（PASI評(píng)分）；生物制劑治療患者每3-6個(gè)月篩查感染指標(biāo)（結(jié)核、乙肝）。（四）心理支持銀屑病常伴焦慮、抑郁（約30%患者存在心理問(wèn)題），基層醫(yī)生需主動(dòng)詢問(wèn)患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)加入患者社群（如銀屑病關(guān)愛(ài)協(xié)會(huì)），必要時(shí)轉(zhuǎn)診至心理科。六、轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生在以下情況需及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院：1.診斷不明確（如皮損不典型，與其他皮膚病難以鑒別）；2.中重度銀屑?。˙SA＞10%或PASI＞20分），基層無(wú)系統(tǒng)治療或生物制劑使用經(jīng)驗(yàn)；3.出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、全身脫屑等（提示關(guān)節(jié)病型、膿皰型或紅皮病型）；4